Universidad de Oriente Ncleo Anzotegui Escuela de Ciencias

Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui Escuela de Ciencias de la Salud Departamento de Pediatría Paludismo y Kala-azar Profesor: Presentado por: Dr. Ysmael Viñoles Minguet R. , Maried Rodríguez L. , Javier Rodríguez M. , José Carlos Rojas, Victor Rojas, María Gabriela Barcelona, febrero de 2011

María Gabriela Rojas

Paludismo Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en español se le llama también Paludismo, del latín palus, «pantano» .

Plasmodium Falciparum. Plasmodium Ovale Plasmodium Malariae Plasmodium Vivax

Vectores

Epidemiología • La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de nuevos casos clínicos y hasta 2, 7 millones de muertes. • Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que ocupan 23 % del territorio nacional: Monagas El foco oriental Sucre Anzoátegui La parte occidental de Delta Amacuro.

Epidemiología Barinas. Mérida. Portuguesa. El foco occidental La parte occidental de Apure. Yaracuy. Zulia. Trujillo. Táchira. Bolívar. El foco meridional Amazonas. Parte oriental de Apure. Delta Amacuro.

Epidemiología • En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos de esta enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas. • En el año 2008 se presentaron 32. 037 casos, con una tasa de 180 por 100. 000 habitantes. • En el año 2009, en el país se reportaron 35. 725 casos de malaria de los cuales el 99, 38% (35. 505 casos) fueron diagnosticados en los estados Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Sucre y Anzoátegui • La Fórmula parasitaria para este año fue de 75, 4% a P. vivax, 21, 6% a P. falciparum y 2, 9% de infecciones asociadas de esas dos especies.

Epidemiología • Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el estado Bolívar aumentaron un 138%, en comparación con el mismo período del año anterior. • El 3 de abril de 2010 se registraron en el país 12. 717 casos de malaria, muy por encima de los 4. 917 del primer trimestre de 2009, según se desprende del boletín epidemiológico semanal. • En la semana Nº 14 de 2010 se diagnosticaron 1. 380 casos de Malaria en el país, 1. 358 autóctonos, 22 casos importados del exterior (Guyana η= 10, Colombia η=8 y Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira, Amazonas, Bolívar, Carabobo y Dto. . Capital.

Inmunología Hemoglobina S Hemoglobina F Genes Deficiencia de la Glucosa 6 -fosfato deshidrogenasa Talasemia Negatividad al Grupo sanguíneo Duffy

INMUNIDAD ADQUIRIDA. Sucesivas infecciones Diferentes cepas de Plasmodium Confieren una inmunidad parcial Inmunidad humoral y celular Disminución del número y gravedad de las crisis palúdicas.

INMUNIDAD PASIVA. Transferencia placentaria Inmunoglobulina G Predominante en la sangre Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes extraños Única inmunoglobulina que atraviesa la placenta Confiere protección al lactante A los 3 meses de nacido comienza a decaer esta inmunidad

Victor Rojas

Ciclo de Vida Ciclo Esporogonico Sexual Ciclo Esquizogonico Asexual Fase Eritocítica Fase Exoeritrocítica

Ciclo de Vida Afinidad por los eritrocitos P. falciparum ataca a todos los eritrocitos de todas las edades P. vivax ataca principalmente a reticulos y eritrocitos jovenes P. malariae ataca eritrocitos maduros P. ovale ataca eritrocitos maduros

Ciclo de Vida ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS P. vivax eritrocitos hipertroficos e hipocromicos P. falciparum eritrocitos normales P. malariae eritrocitos hiportroficos e hipecromicos • Perdida de elasticidad • Citoadherencia • Aumento de fragilidad • Trasporte de O 2 disminuido • Liberación de toxinas y antígenos

Clínica • Plamodium vivax 12 – 17 días • Plamodium falciparum 9 – 14 días Asintomáticos • Plamodium ovale 16 – 18 días • Plamodium malariae 18 – 40 días §Escalofríos Acceso Palúdico §Fiebre Alta §Diaforesis

Clínica q. Escalofríos 15 min - 1 h q. Fiebre Alta Acompañado o precedido de malestar general, nauseas, vómitos, astenia y sensación de frio intensa con Castañeteo de los dientes. Coincide con la ruptura de los esquizontes. • Plamodium vivax TERCIANA BENIGNA 48 Horas • Plamodium falciparum TERCIANA MALIGNA 72 Horas • Plamodium malariae CUARTANA

Clínica q. Diaforesis Sudoración intensa que empapa las sabanas. Caída de la temperatura en crisis. Sensación de mejoría. v. Periodos de Apirexia 24 Horas en la Fiebre Terciana 48 Horas en la Fiebre Cuartana

Clínica ØNiños mayores de 2 meses • Febrícula • Cefalea • Fiebre mayor a 40º • Cefalea • Somnolencia • Nauseas • Vómitos • Diarrea • Palidez • Cianosis • Esplenomegalia • Hepatomegalia • Ictérica • Anemia • Trombocitopenia

Clínica COMPLICACIONES Producidas por P. falciparum. Pulmonares Renales Coagulacion Intravascular diseminada Malaria cerebral Mortalidad de 20 a 40%. Rara vez deja secuelas Parasitemia mayor a 5% Ceguera cortical Retardo mental Síndrome convulsivo severo Ataxia

Malaria Cerebral PATOGENI A Hipótesis mecánica Hipótesis humoral Interacción especifica entre proteína de membrana eritrocitica de P. falciparum (Pf. EMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o Eselectina. Disminución del flujo sanguíneo microvascular Hipoxia Parasito Toxina malarica Macrofagos Liberacion IL 1 y FNT – α Sobreexpresion de ICAM 1 y produccion incontrolada de NO Adhesion endotelial Hipoxia isquemia Tisular

Malaria Cerebral CLÍNICA • Descenso del nivel de conciencia • Somnolencia con intensa cefalea • Confusión • Delirium • Alucinaciones • Coma Profundo • Fiebre de 41 a 42 ºC • Convulsiones • Miosis o Asimetría pupilar • Hemorragias retinianas • Reflejos osteotendinosos abolidos • Signo de Babinski • Aumento de la presión del LCR

Diagnóstico Diferencial • Fiebre Tifoidea • Sepsis • Meningitis • Hepatitis • Pielonefritis • Absceso hepático amebiano • TBC • Fiebre Amarilla • Gripe • Fiebre recurrente

Javier Rodríguez

Diagnóstico FROTIS GRUESOS Y DELGADOS DE SANGRE

Diagnóstico • Inmunofluorescencia indirecta • Hemaglutinacion pasiva • Analisis inmunoabsorbente de fijacion de proteinas

Diagnóstico • Otros datos de laboratorio – – – Eritrocitos Leucocitos Bilirrubina no conjugada Gammaglobulinas Sifilis +

Diagnóstico Diferencial • Tuberculosis • Enfermedades febriles

Complicaciones y secuelas • Paludismo cronico – – – Anemia y debilidad Rotura de bazo Enteritis Neumonia Encefalitis • Hemolisis intravascuar • Sindrome nefrotico • Paludismo en embarazadas

Prevención • Profilaxia generalizada para zonas endémicas • Viajes a zonas endémicas • Administrar fármacos que supriman la esquizogonia y los síntomas. – Cloroquina Dosis en porciones de una tableta de 250 mg – Proguanil 2 a 3 mg/kg/dia Edad (años) dosis <1 ¼ 1 a 3 ½ 4 a 8 ¾ 9 a 14 1 15> 2

Prevención – Amodiaquina 7, 5 mg/kg/semana – Pirimetamina o, 5 mg/kg/semana – Pirimetamina + sulfadoxima Expresada como porciones de una tableta de 25/500 mg Edad (años) dosis <1 1/8 1 a 3 ¼ 4 a 8 ½ 9 a 14 ¾ 15> 1 – Profilaxia para vectores

Tratamiento • Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de viajes a zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de drogas debe considerarse palúdico Medidas especificas: cloroquina o quinina cloroquina + primaquina 1) Fosfato de cloroquina 10 mg/kg y 5 mg/kg - 6, 18 y 24 h 2) Quinina, pirimetamina y sulfadiacina a)sulfato de quinina 25 mg/kg/dia entre 3 x 3 +pirimetamina <10 kg – 6, 25 mg/dia 10 a 20 kg – 12, 5 mg/dia 21 a 40 kg – 25 mg/diax >41 kg – 25 mg 2 en 24 h x 3 +sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/dia 4 x 5

Tratamiento b)diclorhidrato de quinina: 8 mg/kg diluidos en 100 ml - 2 a 4 h repetir 8 h y no exceder 25 mg/kr/dia 3) Fosfato de primaquina: 1 x 14 d / <10 kg – 2 mg 10 a 20 kg – 4 mg 21 a 40 kg – 6 mg 41 a 55 kg – 10 mg >55 kg – 20 mg 4) Mefloquina : 2 mg/kg Medidas generales: Líquido Control de la fiebre Sulfato ferroso

José Carlos Rodríguez

Kala-azar DEFINICIÓN Grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania. Antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados. Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue inicialmente conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar (enfermedad negra). TAXONOMÍA Phylum Subphylum Clase Orden Familia Género Especies: Protozoo Sarcomastigosphora Flagelados Protomonadina Trypanosomatidae Leishmania donovani, infantum, chagasi, tropica, mexicana y brazilensis

Agentes Etiológicos Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la familia Trypasonomatidae y género Leishmania. La Leishmania trópica Leishmaniosis cutánea La Leishmania braziliensis Leishmaniosis cutáneo-mucosa Leishmania donovani Leishmaniosis visceral En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo

Epidemiología Es endémica en 88 países y la población de riesgo es de 350 millones de personas La leishmaniasis visceral presenta su mayor prevalencia a nivel mundial en América del Sur, en el Sur de Europa, África central y Asia La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y la incidencia es de 1. 5 – 2 millones de casos nuevos por año El 90% de los casos de leishmania visceral se presentan en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán.

Epidemiología De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en Albania y hasta un 80% en Venezuela.

Epidemiología • Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos países no es una enfermedad de notificación obligatoria o a menudo no se diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicación. • En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces superior a la de los hombres.

Epidemiología El número de casos va en aumento, sobre todo por: • El incremento gradual de la transmisión en las ciudades. • El desplazamiento de las poblaciones. • La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad. • El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas urbanas periféricas. • La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario). • La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han comunicado casos de coinfección.

Epidemiología Foco Central Foco Occidental Foco Oriental

Epidemiología • En Venezuela, desde el año 1. 995 hasta el 2. 000 se registraron 242 casos en 12 entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre y Trujillo. • La tasa de incidencia registrada para Venezuela fue de 0. 2 casos por 100. 000 habitantes • Los estados con mayor tasa de incidencia fueron Nueva Esparta, Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables entre 3. 0 y 0. 4 por 100. 000 habitantes por año.

Epidemiología • La letalidad para ese período en el país fue de 7. 85%, con extremos de 17. 6% en 1. 998 y 4. 4% en 1. 996 • Los menores de 15 años representan el 80. 6% de casos y el 67. 7% están por debajo de los 4 años, lo que significa que el mayor número de pacientes con leishmaniasis visceral son niños.

Epidemiología • Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas realizadas a 3. 025 perros delos estados Guárico, Nueva Esparta, Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua, Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara, Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13. 2% de positividad con el antígeno r. K 39. • Nueva Esparta: 28. 5%. Lara con 6. 8%. • Se observó ausencia de perros positivos en Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar.

Epidemiología • Hasta la fecha de 1. 996 se han registrado aproximadamente 500 casos de Leishmaniasis visceral en Venezuela, la mayoría en niños menores de 10 años. • Se sospecha que el vector es L. longipalpis, ya que algunos ejemplares se infectaron después de alimentarse sobre un perro naturalmente infectado. • Se considera que el perro es el reservorio doméstico principal. De 2. 276 perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenían Leishmania. • Se piensa que la Leihmania visceral se presenta esporádicamente, con muy baja endemicidad, en casi todos los estados de Venezuela.

Epidemiología En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos para acceder al tratamiento: • La gran distancia que los separa de los centros de tratamiento • La falta de medios de transporte • La inasequibilidad del tratamiento • La grave carga financiera que supone su costo

Ciclo de Vida

Vectores La transmisión del parásito desde el animal hacia el hombre se hace por la picadura de la hembra del género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato picador. Se conocen también con el nombre de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae.

Reservorios El reservorio principal son los perros, especialmente los vagabundos que presentan síntomas parecidos a los del niño enfermo. Otros reservorios: Didelphis marzupialis (rabipelado), primates.

Inmunología • Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero. • La activación de la cascada del complemeto, con deposición de sus componentes en la superficie del parásito, facilita la fagocitosis mediante receptores en la membrana de los macrófagos. • Una vez fagocitado por macrófagos, los parásitos se convierten rápidamenrte en las formas aflageladas o amastigotas, muy resistentes a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la replicación intracelular. • Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa.

Inmunología • Las células dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en la presentación de antígenos de Leishmania y el inicio de una respuesta inmunológica específica que determinará las consecuencias de la infección cutánea inicial: Tipo Th 1 Tipo Th 2 Linfocitos CD 4+ Síntesis de Anticuerpos Producción de Interferón Gamma Activación de Macrófagos Producción de Interleuquina 10 Inhibición del desarrollo de una respuesta eficaz de activacón macrofágica

Inmunología • Si no hay respuesta inmunológica Th 1 vigorosa, los macrófagos infectados son diseminados por todo el cuerpo. • La infección se establece en el sistema retículo-endotelial, sobre todo en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios linfáticos. • División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y esplenomegalia) • Secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a la pancitopenia característica de la enfermedad.

Inmunología • La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce a la formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis. • La patología sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes no diagnosticados y tratados oportunamente. • La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración de células plasmáticas en las vísceras. • Se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la relación albúmina-globulina.

Inmunología • En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruída por el calor, no es dializable y probablemente es una euglobulina. • En infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia por presentar inmunidad celular bastante deprimida. • En el SIDA, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión en zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de exacerbar la enfermedad.

Maried Minguet

Clínica

Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos en África y Asia (L. donovani).

Clínica Tras la inoculación del parásito por la mosca de la arena El niño puede presentar una infección Enfermedad Oligosintomática Completamente Asintomática Son transitoriamente sepositivos, pero no muestran evidencia clínica de la enfermedad. Espontánea Evolucionar hacia un Kalar-azar

Enfermedad Oligosintomática Tienen leves síntomas constituciones: • Malestar • Diarrea intermitente • Poca tolerancia al esfuerzo • Fiebre intermitente • La mayoría presenta una ligera hepatomegalia. La mayoría de estos niños se cura sin tratamiento, pero aproximadamente ¼ de ellos evoluciona a kala-azar activo a los 2 -8 meses. En escasas ocasiones se han descrito períodos de incubación extremadamente largos, de años.

Evolución Clínica Durante las Primeras Semanas a Meses de la Enfermedad • La fiebre es intermitente • Presentan debilidad y falta de energía • El bazo comienza a crecer. A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad • • Fiebre elevada, Hepatoesplenomegalia marcada Caquexia grave. Aunque en algunas series, un 20% de los pacientes presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.

Evolución Clínica En la Fase Terminal del Kalar-azar • • • La hepatoesplenomegalia es masiva Hay una pérdida de peso, La pancitopenia es pronunciada y Aparece ictericia, Edema y ascitis.

Clínica Anemia Suficientemente grave Precipitar una Insuficiencia Cardiaca Episodios de Sangrado Frecuentes Epistaxis Edades Jóvenes Factores de Desarrollo Infecciones Malnutrición Forma Rápida de Evolución de LV activa

Clínica Las fases finales se suelen complicar con infecciones bacterianas secundarias, causa frecuentemente la muerte. Sin tratamiento específico, > 90% de los pacientes muere.

Leishmaniasis Visceral y VIH La mayoría de los casos se ha dado en el sur de Europa y en Brasil, a menudo como consecuencia del uso de agujas compartidas ente usuarios con drogas ilícitas por vía parenteral, pero potencialmente podrían darse más casos a medida que las regiones endémicas de LV y VIH convergen. La leishmanisis también puede ser el resultado de la reactivación de una infección subclínica crónica.

Leishmaniasis Visceral y VIH La LV se observa cada vez más como infección oportunista asociada con la infección por VIH. Con frecuencia se produce una presentación clínica atípica de LV en los pacientes infectados por el VIH, con una afectación predominante del tubo digestivo y ausencia de la típica hepatoesplenomegalia.

Leishmaniasis Dérmica Post Kala-azar Se presentan como lesiones cutáneas difusas, en un pequeño porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV. Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India). Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o nodulares y suelen afectar cara y al torso. Pueden persistir desde algunos meses a muchos años.

Pruebas de Laboratorio Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son: Anemia (hemoglonina 5 -8 mg/dl), Trombocitopenia, Leucopenia (2000 -3000 células/µl), Elevación de transaminasas hepáticas e hiperglobunemia (>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a inmunoglobulina G.

Diagnósticos Diferenciales Se debe sospechar con fuerza la posibilidad de LV en pacientes con: Fiebre prolongada Abatimiento Caquexia Marcada esplenomegalia Hepatomegalia Pancitopenia Hiperganmaglobulinemia Cuando hayan tenido a la posibilidad de exposición en un área endémica.

Diagnósticos Diferenciales Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con: Paludismo Fiebre tifoidea Tuberculosis miliar Esquistosomiasis Brucelosis Absceso amebiano hepático Mononucleosis infecciosa Linfoma Leucemias.

Diagnósticos Diferenciales Examen Directo En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener una buena muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los amastigotes intracelulares o extracelulares. El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena coloración y la experiencia que tena el observador En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del método es cercana al 90%. En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el hallazgo del parasito

Diagnósticos Diferenciales Examen Directo El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera, en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener histiocitos o macrófagos parasitados. La abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara el diagnóstico. También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer una buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar un desbridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se puede llegar a la base del reborde y tomar las células de la parte profunda de la lesión. Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco eficiente para hacer un buen diagnóstico.

Diagnósticos Diferenciales Examen Directo Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja delgada. En este método se inyecta 0. 1 ó 0. 2 ml de solución salina amortiguada entrando por el borde y rotando el agua varias veces para macerar el tejido internamente y desprender las células que luego se aspiran.

Diagnósticos Diferenciales Examen Directo Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas. Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones de corta evolución, no contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran fácilmente los parásitos. En las úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente contaminadas, es más difícil su hallazgo.

Diagnóstico El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se establece demostrando la presencia de amastigotes en las muestras tisulares o aislando el parásito en cultivo. Las amastigotes pueden identificarse en cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos con Giemsa de material esplénico, ganglionar o de médula ósea suelen ser diagnósticos.

Diagnósticos Diferenciales Biopsia El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer el diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes intracelulares. En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad. En las mucosas es más difícil observa los amastigotes. Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células gigantes de Langhans.

Diagnósticos Diferenciales Biopsia También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o macerar para cultivos o inoculaciones a animales. El estudio histopatológico nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar amastigotes al examen directo. Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no corresponde a una lesihmaniasis.

Diagnósticos Diferenciales Cultivo Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los procedimientos incados anteriormente, se hacen siembras en medio de cultivo. El medio más empleado es Novy-Mac. Neal-Nicolle, conocido cumúnmente como medio NNN. También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el medio de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento masivo, para hacer las clasificaciones isoenzimáticas o para estudios moleculares. La incubación se hace a temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC.

Diagnósticos Diferenciales Cultivo Después de 8 días se revisan los cultivos para buscar los promastigotes en la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y entrelazados por los flagelos, formando algunas rosetas que son características. Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de la muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos. Un cultivo positivo permite determinar la especie del parásito (en general con isoenzimoanálisis en un laboratorio de referencia), lo que puede tener significado pronóstico y terapéutico.

Diagnósticos Diferenciales Reacción en Cadena de la Polimerasa Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia en una muestra. Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.

Diagnósticos Diferenciales Intradermorreacción de Montenegro Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y corresponde a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el nombre de prueba de Montenegro o leishmanina. Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de promastigotes procedentes de cultivos. Estoso parasios fenolizados se aplican intradermicamente al paciente y entre 48 y 72 horas se hace la lectura. Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5 mm o más, semejantes al observado con la tuberculina.

Diagnósticos Diferenciales Intradermorreacción de Montenegro La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado las lesiones. En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo de la curación completa. La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones crónicas o evaluciones epidemiológicas.

Diagnósticos Diferenciales Intradermorreacción de Montenegro En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es positiva, pero algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba. En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el estado anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasisi visceral avanzada, por el deterioro de la inmunidad celular.

Diagnósticos Diferenciales Métodos Serológicos Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia indirecta o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la gran cantidad de anticuerpos antileishmania. Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno recombinante (K 39) tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas cutáneas de leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis mucocutánea.

Diagnósticos Diferenciales Métodos Serológicos Un resultado serológico negativo en un individuo inmunocompetente constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV. Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los pacientes con VIH. También se emplean otras como la prueba de ELISA, la hemaglutinación indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la electroforesis, radioinmunoensayo, etc.

Diagnósticos Diferenciales Métodos Serológicos Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En algunas infecciones activas no se logra detectar anticuerpos. La utilidad de las pruebas serológicas es complementar el diagnóstico, especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.

Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico [Pentostam, Glaxo. Smithline, Uxbridge, U. K] y antimonato de meglumina [Glucantime, Aventis, Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen eficacia, toxicidad y pautas similares. Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible en EEUU por medio de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia) es de 28 días para LV. Los pacientes con LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento. La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la curación clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización de las citopenias) no suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o meses después de finalizado el tratamiento.

Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta del 80 -100%, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en pacientes en regiones en las que la resistencia a los antimoniales es frecuente, como India, este de África y algunas regiones de Latinoamérica. Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia mostró una tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.

Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH. Estos pacientes requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o una pauta crónica supresora. Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro de los 2 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de dosis y duración, y en general incluyen: Fatiga, artralgias y mialgias (50%), Molestias abdominales (30%), Elevación de las transaminasas (30 -80%), Elevación de amilasa y lipasa (casi el 100%), Cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis, hemoglobina y plaquetas) (10 -30%) Cambios inespecíficos de la onda T (30%). La muerte súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se asocia con dosis elevadas de antimoniales pentavalentes.

Tratamiento Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B son muy útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han reemplazado a los antimoniales como tratamiento de primera elección. La anfotericina B desoxicolato a dosis de 0. 5 -1. 0 mg/kg cada día o en días alternos durante 14 -20 dosis logró una tasa de curación de LV cercana al 100%, pero a menudo se observo toxicidad renal. La anfotericina liposomal (3 mg/kg los días 1 -5 y posteriormente el día 10) ha demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del 90 -100% de la LV en niños inmunocompetentes, alfunos de los cuales eran refractarios al tratamiento antimonial.

Tratamiento Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City, California) ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de EEUU (FDA) para el tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de elección en EEUU. El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina (aminosidina) tiene una eficacia similar (∼ 95%) a la de anfotericina B en la India.

Tratamiento Interferón-γ recombinate humano Se ha empleado con éxito el interferón-γ recombinate humano como coadyudante al tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV. Por si solo no es eficaz y presenta como efectos secundarios fiebre y síndrome gripal.

Tratamiento Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido desarrollado recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con una tasa de curación de 95% en pacientes con esta enfermedad en India, cuando se administro por vía oral en dosis de 50 -100 mg/día durante 28 días. Los efectos adversos gastrointestinales fueron frecuentes pero no requirieron la interrupción del tratamiento.

Prevención Las medidas de protección personales deben incluir evitar la exposición a las moscas de la arena nocturna y, si fuese necesario, emplear repelentes de insectos y mosquiteras impregnadas de permetrina. Allí donde se produzca transmisión peridomiciliaria, la pulverización comunal residual con insecticida ha tenido cierto éxito en reducir la prevalencia de leishmanisis, pero los efectos a largo plazo son difíciles de mantener.

Prevención El control o la eliminación de los huéspedes reservorio infectados (p. ej. , perros domésticos seropositivos) han tenido un efecto positivo limitado. Allí donde se sospeche de transmisión antroponótica, el diagnóstico y tratamiento precoz de los casos es esencial Algunas vacunas han demostrado eficacia en modelos experimentales; la vacunación de humanos y perros domésticos podría desempeñar un papel importante en el control de la leishmania en el futuro.