UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO ANZOTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÚCLEO ANZOÁTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA I PATOLOGIA INGUINO-ESCROTAL Dr. Anibal Saud. Br. Br. Barcelona, febrero de 2011 Ruzosky Yepez. Pamela Villarroel. Hilda Villarroel. Marilyn Torcat. Diarami Visaez. Ezequiel Navarrete. Fadi Wahab.

Embriología

Los testículos se desarrollan a partir del 10 mo Segmento Dorsal. Los Pliegues Genitales se fusionan para formar el Escroto. Evaginación: por donde pasa el Testículo arrastrando todos los componentes de la Pared Abdominal Anterior: Peritoneo, Fascia, Subserosa, Aponeurosis del Musculo Transverso, Aponeurosis del Musculo Oblicuo Menor y Mayor.

Descenso de los testiculos. El aumento del tamaño y atrofia de los mesonefros posibilita el movimiento caudal de los testículos a lo largo del canal inguinal. El crecimiento del proceso vaginal orienta el paso de los testículos del conducto inguinal a los escrotos.

Anatomía

Escroto. Es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y estructuras asociadas. Se localiza posterioinferior al pene e inferior a la sínfisis del pubis.

Testiculos. Son dos gónadas que se encuentran en la región perineal tras la base del pene, en el interior de la bolsa escrotal.

Generalidades. üPiel. üDartos. üFascia Espermática Externa. üMusculo üFascia interna üTúnica Cremaster Espermática Vaginal

Irrigacion. üEscroto Anterior. üEscroto Posterior. üArterias Cremastericas.

Inervacion. üPared Anterior. o. N. Ilioinguinal y Genito crural. üPared Posterior. o. Rama del nervio Escrotal Posterior de la division perianal del Nervio Pudendo. üPiel. o. Nervio Femorocutaneo Posterior.

ü Tamaño: o o En los niños es de 2 a 4 cm de longitud. En la Pubertad son de 4 a 8 cm de longitud y entre 2 a 4 cm de ancho. ü Color: Blanco Azulado ü Forma Ovoide

Conducto Inguinal. Pared Anterior üEl sector externo está formada por los tres músculos anchos: oblicuo mayor, menor y transverso. üEl sector interno esta formado solamente por la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor.

Pared Posterior : ü Pilar posterior del oblicuo mayor contralateral o ligamento de Colles. ü Tendón conjunto formado por las fibras más inferiores del oblicuo menor y transverso. ü Ligamento de Henle. ü Fascia transversalis.

Pared Inferior Formada por la arcada crural. Pared Superior Fibras del oblicuo menor y transverso que van a formar el tendón conjunto

Orificio Superficial (o cutáneo) Formado por los pilares interno y externo del oblicuo mayor. Orificio Profundo (o peritoneal) Es una hendidura de fascia transversalis por fuera de los vasos epigástricos.

Sindrome de volumen.

Hernia.

Hernia. Una hernia es la salida o "protrusión" de una víscera abdominal a través de una debilidad en la pared del abdomen.

Hernia Inguinal La hernia se puede definir como la falla primaria de la pared abdominal que permite la protrusión o pasaje del contenido abdominal a la superficie a través de la misma. La mayoría son indirectas.

Etiologia. üAlteración en el proceso embriológico. üPersistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre o conducto de Nuck en la mujer. üLas congénitas, por debilidad de Ms. Abdominales. üLas hernias son por aumento de la presión intraabdominal. üTos persistente o crónica. üLa posición erecta. üConstipación.

Clasificacion. ü Hernia indirecta pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores). ü Hernia directa aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores) 0. 5 -1 %. ü Hernia encarcelada el contenido de la hernia se atrapa dentro de la pared de la hernia. ü Hernia estrangulada pierde su irrigación sanguínea.

Clasificacion de Nuhus. 1991. Se distinguen 4 tipos de hernia inguinal, atendiendo al criterio anatomo-funcional Tipo I: Hernia inguinal (Indirecta) Surge por persistencia del conducto peritoneo vaginal, y tanto el anillo abdominal interno (en su tamaño, configuración y estructuras) como el triángulo de Hesselbach son normales. Por lo general, se presenta en lactantes, niños y/o adultos jóvenes. Tipo II: Hernia inguinal indirecta En ella, el anillo abdominal interno está aumentado y deformado pero el triángulo de Hesselbach se encuentra normal; el saco herniario puede ocupar todo el conducto inguinal sin llegar a ser escrotal.

Clasificacion de Nuhus. 1991. Tipo III: Hernia por defectos de la pared posterior Pueden clasificarse a su vez en directas (IIIA), indirectas (IIIB) y femorales (IIIC). La directa o tipo III A refiere a defecto del triángulo de Hesselbach y puede, según su tamaño, ser grande o pequeña. La indirecta o tipo III B se presenta por dilatación del anillo abdominal interno y su extensión hacia la pared posterior (piso) en mayor o menor grado. Son inguino- escrotales y pueden contener el ciego o el sigmoide según sea el lado comprometido; pueden surgir, además, por combinación de una hernia directa con una indirecta (hernia "en pantalón"). La hernia femoral o tipo IIIC, también conocida como crural, constituye una forma especializada de defecto de la pared posterior o anillo crural. Tipo IV: Hernia recurrente o recidivante.

Incidencia Hernias inguinales indirecta congénita: 3. 5 -5%, con mayor frecuencia en prematuros (9 -11 %). ü 50 % antes del 1 er año. ü Antecedentes familiares de hernias inguinal. ü Más a menudo en infantes y niños con otras anomalías urogenital. ü 60% del lado derecho. ü Frecuente en lactantes con neumopatias cronicas, ascitis, sindrome de Ehlers-Danlos y en sindromes malformativos. ü

Incidencia. Hernia inguinal directa: ü Poco frecuente en la infancia. ü Debilitación de la pared abdominal a nivel de la fascia transversalis con protrusión del peritoneo parietal y grasacperitoneal. ü Es independiente del cordón espermático. ü Es inusual su estrangulación. Hernia femoral: ü Raras en la infancia. ü Mas frecuente en niñas 2: 1. ü Implica cierre del defecto del canal femoral.

Dignostico. üHistoria Clínica. üAbultamiento o crecimiento anormal en el área inguinal o en el escroto. üLlora o se pone irritable si esta pujando. üSigno de la seda: se palpa el contenido herniario o sólo se palpa el saco. üReducción: Maniobra de Taxis: Se puede realizar cuando el paciente no tiene signos de compromiso sistémico, como fiebre o leucocitosis, solo en las primeras horas de atascada y si no se realizaron maniobras previas.

Dignostico -Maniobra de Valsalva Es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas.

Maniobra de Landivar se realiza con dos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el índice de la otra, introducido a través del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia. El cordón espermático, o el ligamento redondo en la mujer, están más engrosados que el contralateral Hernia Estrangulada: dolor, eritema, edema y coloración violácea de la piel

Características Generales üAumento del volumen inguinal que puede extenderse hasta la región escrotal. ü Reductible. ü Consistencia blanda. ü Varia con los cambios de presión intrabdominal, como llanto, pujo, reposo. ü Más frecuente del lado derecho aproximadamente 2: 1 respecto al lado izquierdo.

Características Generales ü A la exploración puede corroborarse o no el aumento de volumen. ü En px que pueden estar de pie. ü La presentación se puede hacer con el encarcelamiento de la hernia, dolor, eritema, edema y coloración violácea de la piel.

Diagnostico Diferencial üAdenopatías. üHidrocele. üVaricocele. üCriptorquidia. üQuistes Espermáticos. üTestículos Ectópicos.

Tratamiento. El único tratamiento definitivo es CIRUGIA: la técnica preperitoneal, la técnica laparoscópica Estas técnicas se pueden realizar con anestesia general, regional, raquídea, o con anestesia local. ü HERNIOPLASTIA INGUINAL ligadura del saco herniario al nivel del conducto inguinal profundo con dos puntos de material absorbible.

Tratamiento. üLactantes Incisión inguinal sin abrir la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (técnica de Mitchell-Banks) (por superposición del anillo inguinal superficial con el profundo. üA partir del año es necesario abrir dicha aponeurosis.

Hernioplastia Inguinal

Complicaciones. üInfección. 1 %. üRecidivas 1 %. PM (2%) HI 3 -6%. üEstrangulación del intestino. üCriptorquidia iatrogénica. üLesión del conducto deferente.

Tumores Testiculares.

Tumores testiculares

Clasificacion de Dixon y Moore ü Germinales. • • Teratomas. Teratocarcinoma. Carcinoma embrionario. Seminoma. ü NO germinales funcionales. ü NO germinales de sostén. • Sertolinoma (tendencia feminizante). • Intersticioma (tendencia masculinizante). • Ginandroblastoma. • fibromas, lipomas, hemangiomas. • Rabdomiosarcomas.

Estadio Clinico ESTADIO A Tumor circunscrito a testículo. ESTADIO B Tumor con metástasis a ganglios retroperitoneale. ESTADIO C Tumor generalizado.

Clinica ü Manifestaciones generales : sensación de malestar, anorexia y la perdida de peso. ü Examen físico: tumoración de tamaño variable, dura , lisa, indolora, no reductible, no adherida al escroto ni transiluminable.

Diagnostico ü Clínica. ü Examen ü Otros físico. procedimientos como son : rayos x de torax, urografía de eliminación, venocavografia , linfografia , tomografía axial ecosonografia.

Tratamiento. ü Orquidectomia ü Radioterapia ü Vaciamiento con ligadura alta del pedículo. en los seminomas. retroperitoneal y la quimioterapia cuando se trate de tumores no seminomatosos.

Varicocele

Varicocele Son dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático.

Clínica. ü Dolor. ü Sensación de pesadez en el testículo. ü Sensación de cosquilleo y puntadas en el testículo.

Clinica Examen físico. Inspección ü Cambio en la arquitectura del testículo. ü Presencia de venas dilatadas Palpación ü tumoración alargada, irregular, blanda, comprimible y da la sensación de “bolsa llena de gusanos”

Diagnostico. Principalmente a traves de clinica y examen fisico. Tratamiento. Quirurgico.

Hidrocele

Hidrocele. Salida del líquido peritoneal debido a una falla del cierre del conducto peritoneo-vaginal hacia el escroto.

Etiologia Congénitas üFalta de cierre o cierre proximal del Conducto Peritoneo Vaginal. Adquiridas üInflamación o Trauma del Testículo y Epidídimo. üObstrucción con líquido o sangre dentro del Cordón Espermático.

Incidencia. üEs más común en neonatos prematuros y en niños con aumento de líquido peritoneal. üOcasionalmente, un hidrocele puede estar asociado con una hernia inguinal.

Clasificacion. Hidrocele no comunicante. Cuando se oblitera el conducto peritoneovaginal a nivel de su unión con el peritoneo y queda permeable alrededor del testículo acumulándose liquido. Hidrocele comunicante. Cuando persiste comunicación entre el proceso peritoneo-vaginal y la cavidad peritoneal. Es característico debido a que el líquido fluctúa día y noche, alterando el tamaño del bulto.

A. Hidrocele testicular no comunicante B. Hidrocele testicular comunicante

Clinica Hidrocele no comunicante: üAumento de volumen escrotal. üConsistencia blanda, que no se reduce a la palpación manual. üTrasluminación positiva por cúmulo del liquido alrededor del testículo. üTestículo a tensión, edema de la piel escrotal, dolor.

Clinica Hidrocele comunicante: üSe reduce a la palpación, por el paso de liquido a la cavidad peritoneal. üNo doloroso.

Diagnostico. üHistoria Clínica. üTransiluminación. üUltrasonido/Ecografía. Diagnostico Diferencial. üHernia Inguinal. üTumor de Testículo. Complicaciones. üDificultad en la circulación del Testículo Atrofia y Hemorragia dentro del Saco. üEstéticas.

Tratamiento. Comunicante üSe trata como una hernia inguinal. No comunicante üTratamiento Conservador: el liquido se reabsorbe espontáneamente en el primer año.

Tratamiento. No comunicante Tratamiento Quirúrgico : üCuando se presenta a tensión debido a que el liquido peritoneal puede ocasionar alteraciones del flujo sanguíneo testicular. üCuando el hidrocele persiste después del primer año de vida ya que en ese caso se considera que no sea factible la reabsorción del liquido.

Síndrome de escroto vacio.

Síndrome Escrotal Vacío Ectopia testicular Agenesia Testiculares Criptorquidia Testículo Retráctil

Ectopia Testicular

Ectopia Testicular. Malformación en la que el testículo, durante su proceso de descenso hacia el escroto, atraviesa el canal inguinal hasta el anillo inguinal externo, desviándose y alojándose, fuera del escroto.

Clasificacion. Ectopia intersticial: Superolateral üVariedad más frecuente. üTeste se localiza: Delante de la aponeurosis del oblicuo mayor, arriba y por fuera del orificio inguinal superficial. Ectopia perineal: üTestículo subcutáneamente, frente al ano a un lado de la línea media.

Ectopia transversa o cruzada: üAmbos testículos se alojan en la misma bolsa quedando, una de ellas, vacía. Ectopia prepubiana o peneana: üTestículo se localiza en el tejido celular subcutáneo en la raíz del pene.

Ectopia femoral: üEl testículo se encuentra en el triángulo de Scarpa. Ectopia pelviana: üTestículo se halla en el interior de la pelvis. Ectopia retroumbilical: üTestículo se localiza preperitonealmente.

Tratamiento. ü Quirúrgico • Simple: 85% de los casos. • Imposible: 3 a 5% de los casos.

Agenesia Testicular. Es la ausencia unilateral o bilateral del testículo: monorquia y anorquia. Etiologia. üAusencia embrionaria de esbozo testicular. üDestrucción por torsión testicular intrauterina.

Manifestaciones Clinicas. üAusencia de uno o ambos testículos. üPene normal. üBolsas escrotales hipotroficas. Tratamiento. üQuirúrgico.

Criptorquidia

Criptorquidia ü Definición. ü Incidencia. 98% Criptorquidea Unilateral 30% Bebes Prematuros 20% Antecedentes Familiar 10%Malformaciones Asociadas 3 -5% Recién Nacidos a Término 1 -2% Año de Vida 0. 66% Mayor de 1 año

Etiopatogenia. Ausencia de los receptores androgénico. ü Alteración del eje Hipotálamo-Pituitariatesticular. ü Longitud del cordón espermático. ü Anomalía del epidídimo. ü Alteración del nervio genito-femoral. ü Aspecto genético. ü

Manifestacion Clinica. üAusencia de testículo en bolsa escrotal. üBolsa escrotal poco desarrollada.

Diagnostico. ü Anamnesis. ü Exploración ü Pruebas : Examen físico. complementarias.

Diagnostico Diferencial. üTestículo Retráctil. üEctopia Testicular.

Tratamiento ü Orquidopexia. ü Orquidectomia. ü Hormonal. ü Quirúrgico.

Complicaciones Traumatismo debido a la ubicación superficial. ü Torsión. ü Hernias. ü Infertilidad. ü Psicológicas. ü

Testículo Retráctil

Testículo Retráctil También llamado testículos “en elevador”, se caracteriza porque migran libremente entre el conducto inguinal y la bolsa escrotal. Etiologia Contracción Refleja Dolor, Frío Común entre 5 y 7 años

Manifestaciones Clinicas. ü Movimiento de los testículos ü Bolsas escrotales se encuentran bien desarrolladas ü Con Buen numero de pliegues en su superficie.

Diagnostico. üHistoria clínica. üEstimulación Gonadal con hormonas. Tratamiento. üMejora espontáneamente.

Orquiepididimitis

Etiologia. üNo Infecciosas. o. Consecuencia de un traumatismo. o. Idiopática. o. Malformaciones congénitas. üInfecciosas. o Enterobacterias (E. coli, Proteus, Klebsiella) o Virus (parotiditis, coxsackie B, varicela).

Manifestaciones Clinicas. üDolor Escrotal intenso. üAfectación de estado con general. üFiebre. üVómitos

Diagnostico. üAnamnesis. üExamen físico. o. Edema del escroto y áreas vecinas. o. Escroto eritematoso. o. Escroto doloroso a la palpación. üExamen del sediento urinario y urocultivo. üEcografía testicular.

Tratamiento. Medidas Generales. üReposo. üSostén escrotal. üHidratación – Analgésicos - Antiinflamatorio. Medidas especificas: basados en el examen microscópico y en la tinción gram antibioticoterapia. o Si sospecha de ETS: Ceftriaxona 250 mg im. en monodosis, continuando con Doxiclina 100 mg/12 h. vo. durante 10 días. o Si infección bacteriana no específica: ceftriaxona 1 gr iv/24 hrs o cefotaxima 1 gr iv. /8 hrs. o Si sospecha infección enterococo (sondaje o tratamiento antimicrobiano previo) añadir Ampicilina 1 gr iv. /4 hrs.

Diagnostico Diferencial. üTorsión testicular. Complicaciones. üPuede ser bilateral. üAtrofia testicular. üEsterilidad consecutiva.

Torsión testicular.

Fisiopatologia. Testículo. Se tuercen mas los elementos del cordón. Prolapso arterial. Giro de elementos del cordón. Edema. Isquemia. Compresión vascular venosa. Éxtasis sanguíneo. NECROSIS

Clasificación. üIntravaginal por malformación anatómica de la fijación testicular 94%. ü Extravaginal ocurre en neonatos y ocasionalmente intraútero, por la fijación incompleta del gubernáculum y las túnicas testiculares a la pared escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre sí mismo 6%.

Manifestaciones Clinicas. üDolor intenso. üNauseas. üVómitos. üElevación de un testículo. üEscroto eritematoso.

Diagnostico. üAnamnesis. üExamen físico. o. Escroto retraído. o. Escroto eritematoso. o. Escroto doloroso a la palpación. o. Ausencia del reflejo cremasterico. üEcografía doppler. üGammagrafía de flujo testicular. üHemograma.

Tratamiento. Es una urgencia quirúrgica. üSi la duración del cuadro es menor de 4 -6 horas se intenta destorción manual bajo anestesia. üDespués de las 6 horas hay deterioro del flujo y es una urgencia quirúrgica. üDespués de 48 horas de torsión se realiza orquiectomia.

Diagnostico Diferencial. üTrauma testicular. üOrquiepididimitis. Torsión testicular. • Niños mayores de 12 anos. • Dolor intenso tumefacción escrotal. • Enrojecimiento. • NO hay fiebre. • No hay síntomas miccional. • Signos de Prenh: aumenta del dolor. Orquiepididimitis. • Adolescentes. • Fiebre. • Dolor intenso. • Enrojecimiento cutáneo. • Síntoma miccional. • Dolor en la cola del epidídimo. • Signos de Prenh: disminuye el dolor.

Torsión del Apéndice Testicular

Generalidades. üPequeña estructura en forma de tallo. üVestigio embrionario del sistema dúctil Mülleriano. üUbicado en el polo superior del testículo.

Generalidades. üPrincipal causa de dolor testicular entre las edades de 2 a 11 años. üRara en adolecentes.

Clinica. Tumefacción e inflamación progresiva Dolor súbito y eritema escrotal Masa palpable y dolorosa en polo superior Masa azul indurada 35 mm Edema

Diagnostico Diferencial. TORSIÓN CORDÓN ESPERMÁTICO TORSIÓN APÉNDICE TESTICULAR vs. 1. Bolsa escrotal roja. 1. Tumoración en el polo superior del testículo. 2. Colocación del epidídimo en la cara anterior. 2. Colocación del epidídimo en la cara posterior. 3. Ascenso testicular. 3. Sin ascenso testicular. 4. Signo de Phren negativo 4. Signo de Phren positivo

Conducta. 1. Conservador Medios Físicos Antiinflamatorios Reposo. 2. Exéresis quirúrgica de hidátide. 3. Evolución Desinflamación: 3 – 10 días.

Traumatismo Testicular

Clasificacion. üAbiertos Poco Frecuentes. üCerrado 1%. Contusión: No hay alteración del testículo clínica ni ecográfica, se trata con frío local, suspensión y analgésicos. Laceración: La rotura del testículo requiere reparación quirúrgica precoz. Avulsión: El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida.

Clasificacion. Traumatismos por triciclos. Edema de escroto a testículos. ESCOLARES: Picaduras de insectos. Edema, enrojecimiento, dolor. PRE-ESCOLAR: LACTANTES: üGolpe Directo. üAplastamiento. üCaídas. Durante las prácticas deportivas.

Clinica. Dolor de intensidad variable. Aumento del tamaño del escroto. Laceración de la piel. Hematoma intratesticular.

Diagnostico. Historia Clínica: üAnamnesis Antecedente de traumatismo en región urogenital. üExamen Físico Inspección, palpación. Pruebas y Paraclínica: üTransiluminación –> Negativa. üImagenología Ecografía. • Hematoma Escrotal: sangre en el interior de la piel. • Hematocele: colección hemática en escroto con testículo intacto. • Disrupción por rotura testicular. • Extravasación de orina en escroto por rotura uretral.

Tratamiento. En función del grado de lesión: ü Antialérgicos. ü Antiinflamatorios y Analgésicos. ü Quirúrgicos.

GRACIAS