SALIK HZMETLER MYO ANESTEZ Program 218 1 KLNK

SAĞLIK HİZMETLERİ MYO ANESTEZİ Programı 218. 1 -KLİNİK ANESTEZİ II Dr. Sezgin Bilgin

SEDASYON ve ADA 218. 1 -Klinik Anestezi II 3. Hafta

SEDOANALJEZİ Dr. Öğr. G. Sezgin BİLGİN

• Girişimsel işlemlerin artmasıyla birlikte sedasyon ve analjeziye de ihtiyaç artmıştır • Prosedürel sedasyon – analjezi ü Hasta/hekim konforu artar ü Anksiyete ve ağrı azalır ü Amnezi sağlanır

Prosedürel sedasyon • Monitorize hasta • Kısa etkili analjezik ve sedatif ilaçlar • Konforlu - başarılı işlem

Prosedürel sedasyon • • • Girişimsel radyolog Pediatrist Gastroenterolog Kardiyolog Diş hekimi Jinekolog ……

Hedef – – – – – İşlem konforunu artırmak Ağrı ve anksiyeteyi gidermek Amnezi sağlamak İşleme bağlı hemodinamik değişiklikleri minimale indirmek Sempatik sinir sisteminin baskılanması (taşikardi ve hipertansiyonun önlenmesi) İşlemlerin başarısını artırmak Hastayla kooperasyonu artırmak Hastaya ait istemsiz hareketleri kontrol etmek İşlem sonrası başlangıç bilinç düzeyine güvenli dönülmesini sağlamak

Sedasyon 1. Hafif sedasyon (Anksiyolizis) 2. Orta derecede sedasyon/analjezi (Bilinçli sedasyon) 3. Derin sedasyon 4. Genel anestezi

Minimal sedasyon (anksiyoliz) Orta sedasyon (bilinçli sedasyon) Derin sedasyon Genel anestezi Yanıt verme Sözlü uyaranlara normal yanıt Sözlü-taktil uyaranlara istemli yanıt Tekrarlayanağrılı uyaranlara istemli yanıt Ağrılı uyaranlara yanıt yok Havayolu Etkilenmemiş Müdahale gerektirmez Müdahale gerekebilir Sıklıkla müdahale gerekir Spontan solunum Etkilenmemiş Yeterli Yetersiz olabilir Sıklıkla yetersiz Kardiyovasküler fonksiyonlar Etkilenmemiş Genellikle korunur Bozulmuş olabilir

• Sedasyonun 3 aşaması vardır: 1. İşlem öncesi hastanın değerlendirilmesi 2. İşlem sırasında hastanın monitörizasyonu 3. İşlem sonrası hastanın monitorizasyonu

• Sedasyona öncesi mutlaka ü Hastanın özgeçmiş ve fizik muayenesi (işlemden 1 ay ve 24 saat öncesi) ü Hastanın işlem ile ilgili bilgilendirilmesi (fayda ve olası riskler), hastanın onamı ü Sedasyon planı (sedasyon, analjezi, sedoanaljezi) ü Gerekli alet ve teçhizatın tamamlanması • Komplikasyonlar işlem öncesi değerlendirme ile önlenebilir

Hastanın değerlendirilmesi • Ko-morbidite (KOAH, HT, Kalp yetmezliği, Aritmi, DM, Guatr, Nöromuskuler hastalık) • Anestezi geçmişi • Horlama, uyku apnesi, stridor • İleri düzey romatoit artrit • Kromozomal anomali • Allerji öyküsü • Kullanılan ilaçlar

ASA fizik durum sınıflaması (ASA: American Society of Anesthesiology) I: Normal sağlıklı hasta II: Hafif sistemik hastalığı olan III: Hayatı sınırlamayan orta veya ciddi sistemik hastalık IV: Günlük hayatı sınırlayan, sürekli tedavi gerektiren ciddi sistemik hastalık V: Yaşam beklentisi olmayan ölümcül hasta VI: Beyin ölümlü hasta

Hastanın değerlendirmesi • Yaş (Metabolizma, eliminasyon değişmiştir. Yaşlılarda ihtiyaç duyulan doz %30 -50 azalmıştır) • KC ve böbrek fonksiyonları bozuk ise doz azaltmak gerekir. • Madde bağımlılarda doz artırmak gerekebilir. • Sigara, solunumsal komplikasyonların en sık nedenidir.

Komorbiditesi olan hastada • DAHA DÜŞÜK dozla başlamak • DAHA YAVAŞ uygulamak • DAHA AZ SIKLIKTA uygulamak

Fizik Muayene • Mallampati sınıflandırması

Fizik Muayene – Obezite (özellikle yüz boyun bölgesi) – Kısa boyun, sınırlı boyun ekstansiyonu – Tiromental mesafe (< 3 parmak) – Boyunda kitle – Servikal bölge travması – Dismorfik yüz – Küçük ağız açıklığı – Yüksek damak – Büyük dil – Mikrognati, retrognati, trismus, maloklüzyon

Hasta seçimi • Türk Anestezi ve Reanimasyon Derneği, 2015, “Ameliyathane-dışı anestezi uygulamaları” kılavuzunda anesteziyolog-dışı hekimlerin aktiviteleri – ASA Class I hastalarda, minimal ve orta derecede sedasyon – Temel yaşam desteği ve erken defibrilasyon eğitimi almış olmaları gerekli

• • • Yaşlı, ko-morbiditesi var Belirgin kardiyak, renal, KC problemleri mevcut Morbid obez Belirgin uyku apnesi var Bilinen zor entübasyon öyküsü Aspirasyon riski mevcut Daha önceki sedasyon öyküsünde yan etki hikayesi var İnvaziv, ağrılı, bir işlem gerekiyor Madde bağımlısı ise MUTLAKA ANESTEZİST TARAFINDAN SEDASYON UYGULANMALI

Altyapı hazırlığı • Oksijen kaynağı • Havayolu gereçleri – Airway, laringoskop takımı, ambu, laringeal maske, endotrakeal tüpler • Monitörler – Steteskop, EKG, tansiyon cihazı, nabız (puls) oksimetre, kapnografi (ETCO 2) • Aspiratör ve uygun boyutta sondalar • İlaçlar: – Yaşam desteği için gerekli ilaçlar: adrenalin, atropin, bronkodilatörler – Antidotlar: flumenazil (anexate), nalokson • Defibrilatör

• Yeterli alan (resüsitasyon gerekirse) • Yeterli aydınlatma ve yeterli priz • Acil şartlarda ulaşılacak kişi/kişilerin önceden belirlenmesi

Sedoanaljezi öncesi değerlendirme “Açlık süresi” 2 -4 -6 kuralı Gıda tipi Minimum süre (saat) Berrak sıvılar (su, çay, posasız m. suyu) 2 Anne sütü 4 Mama / Süt 6 Hafif yemek 6 Yağlı yemek 8

Tok hasta • İşlem için beklenebilir veya ertelenebilir • Düşük sedasyon seviyesi • Havayolunu korumak amaçlı entübasyon

• Gastroözefageal reflü (bağırsak obstrüksiyonu, hiatal herni) • İleri yaş ( < 6 ay ya da > 70 y) • Ciddi sistemik hastalık (ASA III ve üzeri) • Mental retarde hasta ASPİRASYON RİSKİ YÜKSEKTİR

Komplikasyonlar • Solunum depresyonu (hipoksi/hiperkarbi) • Kardiyovasküler instabilite (bradikardi, hipotansiyon) • Bulantı, kusma, aspirasyon (antiemetik) Hipoventilasyon ve apne genelde kısa sürelidir. Hasta stimulasyonu, ek oksijen, havayolu manevraları, maske ventilasyona genelde yanıt verir.

Sedasyon ve analjezi ilaçları • Sedasyon – Benzodiazepinler – Propofol • Analjezi – Opioidler – NSAİİ – Lokal anestezikler • Sedasyon + analjezi • Ketamin • Sedatif + opioid • Antidotlar: – Flumenazil • Benzodiazepinler için – Nalokson • Opioidler için • Not: Sedatif ilaçların analjezik etkisi yoktur, ancak analjeziklerin (özellikle opioidlerin) hafif sedatif etkileri vardır.

İdeal ajan • • Hızlı etki başlangıcı Kısa etki süresi Hemodinamik stabilite Major yan etkiye neden olmayan

• Sedasyon --- Analjezi --- Lokal anestezi (Tek ya da kombine olabilir) • Opioidler anksiyeteyi ortadan kaldırmaz • Anksiyeteli hastada ağrıyı dindirmek zordur • Sedatif ve opioidler birlikte kullanıldığında sinerjistik etki gösterirler

Benzodiazepinler • En sık kullanılanlar – Kısa etkili • Midazolam – Orta etkili • Diazepam – Uzun etkili • Lorazepam • Antidot --- Flumenazil

Benzodiazepinler

Benzodiazepinler • Duyarlılık hastaya göre değişir – Etki hızı, süresi, dozu değişken • Yaşlılarda rezidüel etki olasılığı (+) → Solunum depresyonu riski ↑ • Dopaminerjik yolla etkileşir: Parkinsonizmde kullanırken dikkat • Simetidin (ancak ranitidin değil) midazolamın klerensini azaltır

Benzodiazepinler • İstenmeyen etkiler doza bağlı – SOLUNUM DEPRESYONU • Bolus dozlar riski artırır • Önlem: – Monitorize et – Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap – İlacı dilüe et, yavaş ver – Genel olarak güvenli ilaçlar – Lorazepam ve diazepam --- damar yolu iritasyonu

Midazolam • • • Prosedüral sedasyonda en sık kullanılan ajan Oral, intranazal, IM, IV Etki başlangıcı: 2 -5 dk Etki süresi: 30 -60 dk Anksiyoliz ve amnezi sağlar, analjezik etkisi yoktur • Lipofilik, kan beyin bariyerini kolayca geçer • Tek başına ya da kısa etkili opioidlerle birlikte kullanılır

Midazolam Ambalaj 1 ampul • 5 mg/5 m. L, (IV/IM/rektal) • 15 mg/3 m. L, (IV/IM)

Midazolam • • • IV ----- 0. 02 – 0. 03 mg/kg ( 1 -2 dk’da) Genellikle erişkin için 0. 5 -1 mg Tek seferde 2. 5 mg geçmemeli İhtiyaç halinde 2 -5 dk’da tekrarlanır Tekrar dozla yağ dokusunda biriktiği unutulmamalı • Özellikle yaşlı, kilolu, böbrek ve KC yetm. (düşük doz, uzun intervaller, düşük total doz)

Flumenazil • Anexate (Roche) – Ambalaj: • 1 ampul=0, 5 mg/5 m. L, (İV) • 1 ampul=1 mg/10 m. L (1 cc=0, 1 mg), (İV) • Benzodiazepinlerin antidotu – Öz. solunum depresyonu geliştiğinde • Doz: – 0, 1 -0, 2 mg (0. 01 mg/kg), IV başlangıç dozu • Aynı doz cevaba göre 1 -2 dk’da bir tekrarlanabilir. 3 mg’ a kadar – Maksimum doz: 0. 05 mg/kg – Pratikte: • Her 1 mg midazolam için 0, 1 mg flumenazil – 0, 5 mg/5 m. L’lik ampulden 1 cc • Etki süresi: 20 -30 dk – Antagonize ettiği benzodiazepinden daha kısa olabilir • Hasta 2 -4 saat takip edilmeli

Propofol

Propofol • Lipofilitesi yüksek, kan beyin bariyerine geçiş hızlı • Etki başlangıcı : 40 sn • Etki süresi: 6 dk • Sedatif, amnestik, ancak analjezik etkisi yok • Derin sedasyona geçiş hızlı • Enjeksiyonu ağrılı

Ketamin

Ketamin • • IV – IM kullanılabilir Etki süresi : 10 – 20 dk 1 – 2 mg/kg IV (1 -2 dk’da) Her 5 – 10 dk’da 0. 25 – 0. 5 mg/kg

Ketamin • • Taşikardi Hipertansiyon Hipersalivasyon Laringospazm Halüsinasyon, dezoryantasyon Bulantı, kusma İntrakraniyal ve intraoküler basınç artışı

Opioid

Opioid • En sık kullanılanlar – Kısa etkililer • Fentanil • Alfentanil – Uzun etkililer • Morfin • Meperidin / petidin (dolantin) • Antidot: Nalokson

Opioid • SOLUNUM DEPRESYONU: – Benzodiazepinlerle sinerjistik etki riski artırır • Önlem: – Monitorize et – Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap – İlacı dilüe et, yavaş ver

Nalokson • Doz: 0, 1 -0, 3 mg, IV başlangıç dozu • Aynı doz cevaba göre 1 -2 dk’da bir tekrarlanabilir. • Etki süresi: 20 -30 dk – Antagonize ettiği opioidden daha kısa olabilir • Hasta 2 -4 saat takip edilmeli • Yüksek dozlarda kan basıncını ve kalp hızını artırabilir, pulmoner ödem yapabilir. • Opioidi antagonize ettiğinden ciddi ağrı oluşabilir.

Solunum depresyonu • Havayolu manevraları Airway – Destek O 2 • Ambu maske ventilasyonu • İlacı antagonize et • Laringeal Mask Airway • Entübasyon

Postop takip • • Vital bulgu takibi Oksijen desteği Hidrasyon Yarı oturur pozisyon (Solunum depresyonu olasılığını azaltır) • Başlangıç bilinç düzeyine dönene kadar takip