SALIK HZMETLER MYO ANESTEZ Program 218 1 KLNK

SAĞLIK HİZMETLERİ MYO ANESTEZİ Programı 218. 1 -KLİNİK ANESTEZİ II Dr. ERSİN KÖKSAL

AKCİĞER HAST. VE ANESTEZİ 218. 1 -Klinik Anestezi II 8. Hafta

KOAH • Zararlı gaz ve partiküllere karşı havayolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili ve genellikle ilerleyici özellikteki kalıcı hava akımı kısıtlanması ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. • Hastalık alevlenmelerle seyreder. Alevlenmeler hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur. Mortalitenin en önemli nedenidir.

KOAH; Amfizem, kronik bronşit ve astmatik bronşiti içine alan hastalıklar spektrumudur.

Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının duvar hasarı ile anormal ve kalıcı genişlemesidir.

Epidemiyoloji • Prevalans: Dünyanın farklı bölgelerinde değişmekle beraber KOAH %5 ile %20 sıklığında görülmektedir. • Türkiye’de prevalansı %19. 2’dir. • Mortalite: KOAH Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada en sık öldüren 4. hastalıktır ve 2020’de 3. hastalık olması beklenmektedir. • Türkiyede 4. en sık öldüren hastalıktır.

PATOGENEZ • İnhalasyon yoluyla alınan zararlı gaz ve partiküller akciğerde artmış bir inflamatuar yanıta neden olur. • Oluşan kronik inflamatuar yanıt, parankimal doku harabiyetine ve normal doku tamir ve savunma mekanizmalarında bozulmaya yol açar. • Bu patalojik değişiklikler hava hapsine ve ilerleyici hava akım kısıtlanmasına neden olur.

Fizyopatoloji • • • Aşırı mukus sekresyonu Hava akımı kısıtlanması ve hava hapsi Gaz değişimi anormallikleri Pulmoner hipertansiyon Alevlenmeler

Semptomlar • Kronik öksürük • Balgam çıkarma • Nefes darlığı * Tanı mutlaka spirometrik inceleme ile doğrulanmalıdır.

NEFES DARLIĞI • Orta şiddetten itibaren KOAH’ta, hava akımı kısıtlılığı belirginleştiği için hastalar sıklıkla günlük aktivitelerini etkileyen nefes darlığından yakınır. • Olgular, genellikle bu evrede semptomlarının belirginleşmesi nedeniyle doktora başvurur ve KOAH tanısı alır.

Tanı Ve Değerlendirme • KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri gereklidir ve doğru şekilde yapılması son derece önemlidir.

KOAH' ta İlaç Tedavisi A. KOAH TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 1) BRONKODİLATÖRLER a) Antikolinerjikler b) Beta 2 agonistler c) Metilksantinler 2) KORTİKOSTEROİDLER a) Sistemik kortikosteroidler b) İnhaler kortikosteroidler 3) FOSFODİESTERAZ-4 İNHİBİTÖRLERİ 4) DİĞER İLAÇLAR

KOAH’ta İlaç Dışı Tedaviler • • - Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Pulmoner Rehabilitasyon (PR) Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) Amfizemin Cerrahi ve Bronkoskopik Tedavileri Akciğer Volüm Azaltıcı Cerrahi (AVAC) Büllektomi Akciğer Nakli Bronkoskopik Volüm Azaltıcı Cerrahi Yaklaşımları

KOAH’lı HASTADA ANESTEZİ Preoperatif süreç Preoperatif vizitte sorulacaklar: Sigara içimi (Günde kaç paket, içim süresi) Dispne varlığı (Egzersiz toleransı) Balgamlı öksürük, öksürebilme gücü Wheezing öyküsü Kullandığı ilaçlar (Bronkodilatatör, steroid, evde oksijen kullanımı) Allerji öyküsü Enfeksiyon varlığı, KOAH alevlenmesi, balgam karakterinde değiş. Sağ kalb yetersizliği bulguları (Periferik ödem, karaciğer büyümesine bağlı sağ üst kadran ağrısı, sarılık, iştahsızlık) Daha önceki cerrahi ve anesteziye bağlı problemler (Postoperatif entübasyon, mekanik ventilasyon gibi)

Preop. AC fonksiyonları %50’den fazla azalmış olanlarda postop. komplikasyonlar daha sık izlenir ve yapay solunum desteği gerekebilir. Bu hastalarda preoperatif hazırlıkta solunum fonksiyonlarında fazla bir düzelme yapılamasa dahi; Hipokseminin düzeltilmesi Bronkokonstrüks. ’un giderilmesi Sekresyonların azaltılması Varsa enfeksiyonların tedavisi için önlem alınmalıdır

Alınacak önlemler Op. ’dan 6 -8 hafta öncesinden sigara içimi bıraktırılmalıdır (Sigaranın operasyondan 24 saat önce bırakılması bile kanın O 2 taşıma kapasitesini arttırır !!) Preoperatif göğüs perküsyonu, postüral drenajı ve antibiy. tedavisi ile sekresyonların azalmasına yardımcı olunmalıdır Bronkokonstrüksiyon bronkodilatatörlerle tedavi

• Sigara içen kişilerde; silier aktivite azalır, küçük havayollarında daralma olur, müküs sekresyonu artar ve surfaktan fonksiyonu azalır • operasyondan 8 -10 hafta önce kesilmesi post-op morbiditeyi önemli derecede azaltır. • 6 haftada : post-op komplikasyonları azaltır • 2 haftada: balgam miktarı % 50 azalır • 1 haftada: hava yolu reaktivitesi azalır Anesthesia for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease – 24 Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23: 18

• pre-op incelenen kan gazı tetkiklerinde p. CO 2′in 45 mm. Hg üzerinde olması post-op komplikasyon riskinin çok yüksek oyduğunu • p. CO 2 nin 50 nin üstünde olması ise post-op mekanik ventilasyon gerekebilecegini gösterebilir • KOAH’lı kişilerde post-op pulmoner komplikasyonların görülmesi özellikle ÜST abdominal bölge ve torasik bölge cerrahi girişimlerinde yüksektir • bu kişiler ancak optimal medikal şartlarda ise söz konusudur. Aksi takdirde operasyon

Premedikasyon Varsa almakta olduğu tedaviye devam edilir antihipertansif, minik, v. b. ) ( Bronkodilatatör, steroid, dijital, antihista Sedasyon için; ■ Opiyoidlerden kaçınılır (solunum depres. yapabilmeleri nedeniyle) ■ Benzodiazepinler tercih edilir (Midazolam: 0, 07 mg/kg IM) ■ Antihistaminik verilebilir (Hidroksizin: 50 -100 mg oral)

Uygun anestezi yöntemi I) Rejiyonal bloklar Spinal Epidural Periferik sinir blokları Pelvis ve alt karın bölg. op. Alçak spinal veya epidural anestezi T 10 derm. cer. anestezi Abd. kas fonks. bozul. Effektif öksürük Sekresy. birikir, atelektazi gelişir

II) Genel anestezi Monitorizasyon EKG monitorizasyonu Kan basıncı Puls oksimetri (Sp. O 2) Kapnograf (ET-CO 2) Kan gazı analizi (Pa. O 2 , Pa. CO 2 , BE, p. H) CVP izlemi (İntravask. volüm, Pulm. hipert. sağ ventrik. fonks. , )

II) Genel anestezi • KOAH hastalarında anestezi indüksiyonu, artmış intrinsik positive end-expiratory pressure (PEEP) nedeniyle komplikedir. • Anestezik yaklaşım hastanın kliniğine ve yapılacak cerrahi işleme göre karar verilir

İndüksiyon Propofol, Etomidat, Ketamin (Bronkodilatasyon yapar. Kardiyak sorun ve pulmoner hipertansiyon yoksa tercih edilir. ) Vekuronyum, Rokuronyum (Atrakuryum, mivakuryum, histamin deşarjına ve bronkokonstr. ’a neden olabildikleri için önerilmezler. ) Lokal anestezik (1 -2 mg/kg lidokain) Bronkodilatatör inh. (5 -10 puff salbut. , format. ) Kortikosteroid hidrokortizon) (1, 5 -2 mg/kg İnd. ’dan önce, bronko spazmı önlemek için

Anestezi süreci Halotan Sempatomimetik varlığında aritmojeniktir. Enfluran Hepsi bronş dilatasyonu yaparlar. İzofluran Isıtılmalı ve nemlendirilmelidirler. Sevofuloran Kısa etkili, postop. sol. dep. Desfluran (!) Nitrik Oksit (NO 2) yapmaz. Hava keselerinin veya büllerin hacmını ve pnömotor. riskini. Pulm. art. basıncını, barotravma, Pulm. vask. rez. ve Bu nedenlerle; Büyük bülleri, Pulm. hip. , Kor pulm. ’si olanlarda NO 2

Anestezi süreci (2) Morfin, havayolu reflekslerini baskılar, anesteziyi derinleştirir, ancak histamin salınımına ve bronkokonstrüksiyona neden olur! Fentanil, sufentanil, alfentanil ise histamin

Anestezi süreci (3) Mekanik ventilasyon uygulaması; Solunum frekansı 6 -10 / dk Hiperkarbiyi önlemek, hava tuzak. ve V/Q sağlamak için dengesini Tidal volüm 10 ml / kg olacak şekilde

Anestezi süreci (4) Antikolinesterazlar (neostigmin, edrofonyum); Postganglionik kolinerjik ve muskarinik reseptörleri Bronkospazma ve sekresyon stümüle ederek artışı Bunu önlemek için; Birlikte uygulanacak antikolinerjik (atropin, glikopirolat) dozunu 2/4 yerine 3/4 yapmak ya da sugammadeks kullanılabilir.

süreci (5) Anestezi Ekstübasyon süreci: Uyanık ekstübasyon; Postop. AC fonks. daha iyi, fakat bronş spazmı riski fazla. Derin anestezi etkisinde iken ekstübasyon; Bronş spazmı riski az, fakat solunum depresyonu riski fazla. Üst karın ve toraks operasmekanik solunum yonlarından sonra Postoperatif desteği gerekir!

KOAH’dan Postop. pulmoner komplikasyonlar : 1 - Atelektazi 2 - Pnömoni

Postoperatif Süreç (!) Postop. bakımda amaç, pulmoner komplikasyonları minimale indirmektir. Bu amaçla; Solunum desteği İyi bir analjezi [Parasetamol (perfalgan) + düşük doz fentanil infüz. ] Mümkünse yarı oturur pozisyon Abdominal distansiyonun önlenmesi Solunum fizyoterapisi Sekresyonların çıkartılması

Postoperatif dönemde; Öksürük; Postoperatif Ağrı Kanama Enfeksiyon Yara açılması İyileşmede gecikme Nedeni olabilir Apne; Hipoksi O

Yeterli ekspiryum Ağrısız öksürük Solunumu deprese etmeden Yeterli analjezi sağlamak gerekir (!) İçin

tesekkürler