PGS TS NGUYN TH V N HNG HNG

PGS. TS NGUYỄN THỊ V N HỒNG HƯỚNG DẪN PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP

CA L M SÀNG 1 �Bệnh nhân nam 55 tuổi, làm kinh doanh, thường xuyên uống bia rượu và thuốc lá � 3 tháng gần đây, thường xuyên có cảm giác no hơi đầy bụng ngay sau ăn, thính thoảng đau xót thượng vị và tiêu chảy �tự mua vài viên antacid nhai sau ăn có giảm triệu chứng nhưng cứ bị tái phát thường xuyên, gây cản trở sinh hoạt

CA L M SÀNG 1 �Quý vị nghĩ đến chẩn đoán nào nhiều nhất? 1. Viêm loét dạ dày 2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 3. Khó tiêu chức năng 4. Ung thư dạ dày

CA L M SÀNG 1 �Nội soi tiêu hóa trên: Thực quản và dạ dày bình thường CLO test âm tính Chẩn đoán: Khó tiêu Được điều trị: �Gastropulgite 1 gói x 3 uống sau ăn 1 giờ �Motilium M 10 mg 1 viên x 3 uống trước ăn �Enterogermina 1 ống x 2 uống

KHO TIÊU Chứng khó tiêu rất phổ biến. Tần suất ở Việt Nam khoảng 25%. Tổn thương thực thể chiếm 40%, thường do loét dạ dày tá tràng, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và ung thư dạ dày. 60% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân (gọi là khó tiêu chức năng, hoặc khó tiêu không do loét), bệnh hay tái phát

Söï truøng laép giöõa caùc trieäu chöùng Roái loaïn Tieâu hoùa § 29% BN bò GERD coù taùo boùn maïn tính* §Chaån ñoaùn coù theå thay ñoåi töø moät roái loaïn naøy sang moät roái loaïn khaùc theo thôøi gian† §Coù theå coù chung veà cô Taùo boùn maïn tính Khoù tieâu cheá sinh lyù beänh†‡ IBS GERD *Locke GR et al. Neurogastroenterol Motil. 2004; 16: 1 -6. †Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 613 -631. ‡Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2454 -2459.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Rome III � Khó tiêu chức năng bao gồm: 1. Một hoặc nhiều triệu chứng sau đây: � Đầy bụng sau ăn Hội chứng khó � Ăn mau no chịu sau ăn � Đau thượng vị Hội chứng đau � Nóng rát thượng vị VÀ 2. Không có bằng chứng bệnh thực thể có thể giải thích các triệu chứng (bao gồm nội soi tiêu hóa trên). Có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán ở trên xảy ra trong vòng 3 tháng gần đây với triệu chứng khởi đầu ít nhất 6 tháng trước đó.

Nguyên nhân gây Khó tiêu ? ? ?

Khó tiêu chức năng: Bệnh lý vận động Giảm trương lực cơ thắt thực quản dướ Giảm vận động hang vị Bất điều phối vận động hang vị- tá tràng CHẬM RỖNG DẠ DÀY

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG DẠ DÀY CHẬM RỖNG DẠ DÀY Ứ ĐỌNG THỨC ĂN VÀ ACID ĐAU THƯỢNG VỊ TRIỆU CHỨNG KHÓ TIÊU

Các thuốc trong điều trị Khó tiêu chức năng Chứng Khó tiêu chức năng (tìm và diệt Hp nếu có) Hội chứng khó chịu sau ăn Liên quan bữa ăn Prokinetic 70% Nội soi dạ dày Khó tiêu thực thể Hội chứng Đau thượng vị Không liên quan bữa ăn Ức chế tiết acid Thêm hoặc chuyển sang thuốc ức chế tiết acid Thêm hoặc chuyển sang prokinetic Thuốc chống trầm cảm (nếu không đáp ứng) Tack J. J Gastroenterol 2006

Điều trị khó tiêu: Thay đổi lối sống ü ü ü Ăn nhiều bữa nhỏ Bỏ/ giảm thuốc lá Không/ giảm uống rượu Giảm cà phê Tránh thức ăn gây kích thích Hạn chế các thực phẩm dễ lên men (oligosaccharides, lactose, fructose)…để giảm triệu chứng đầy hơi ü Duy trì cân nặng lý tưởng ü Xem lại việc dùng thuốc Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004.

CA L M SÀNG 2 �Bệnh nhân nam 34 tuổi, hút thuốc lá 15 bao / năm �ho khan thi thoảng # 2 tháng, thường xuất hiện về đêm tự mua thuốc ho và viên ngậm ở nhà thuốc nhưng không giảm � 1 tháng nay thường xuyên có cảm giác vướng nghẹn ở cổ đi khám Phòng khám TMH

CA L M SÀNG 2 �Quý vị nghĩ đến chẩn đoán nào nhiều nhất? 1. Viêm amiđan tái phát 2. Viêm thanh quản do trào ngược 3. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 4. Ung thư thực quản

CA L M SÀNG 2 �Nội soi TMH: viêm sung huyết thanh quản nghĩ đến tổn thương họng do trào ngược Được điều trị: �Clarithromycin 500 mg 1 v x 2 (uống) �Omeprazole 20 mg 1 v (uống) �Alphachymotripsine: 2 v x 3 ngậm

ĐỊNH NGHĨA GERD THEO MONTREAL “GERD là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược dịch vị lên thực quản gây ra các triệu chứng khó chịu và/hoặc các biến chứng trên bệnh nhân Hội chứng tại thực quản Hội chứng triệu chứng • • Hội chứng trào ngược điển hình Đau ngực do trào ngược Hội chứng ngoài thực quản Hội chứng tổn thương thực quản *VTQ do trào ngược *Hẹp TQ trào ngược *TQ Barrett *Adenocarcinoma Các liên quan đã xác lập *Ho do trào ngược *Viêm thanh quản *Hen do trào ngược *Viêm loét răng miệng do trào ngược Các liên quan còn nghi ngờ nghi ngôø *Viêm hầu họng *Viêm xoang *Xơ phổi vô căn *Viêm tai giữa tái phát Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900 -1920

Sinh lý bệnh của GERD Bất thường ở thực quản 1 Áp lực cơ thắt TQ dưới 1 • CTTQD thư dãn # 10 -35 giây 2 • Cơ chế trào ngược tiên phát • Khởi phát do căng dạ dày 2, 3 và các yếu tố khác như: 4 • Mỡ • Thức ăn • Thuốc • Hormone • Nicotine • Thiếu nước bọt để trung hòa • Giảm nhu động/ thải trừ ở thực quản Dạ dày 1 • Tăng áp lực ổ bụng • Dạ dày quá đầy • Chậm rỗng dạ dày • Giảm chức năng cơ môn vị 1. Basu KK. Prescriber 2012; 23(15 -16): 19 -28. 2. Kahrilas PJ. Cleve Clin J Med. 2003 ; 70: S 4 -19. 3. Boeckxstaens GE. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24(6): 821 -829. 4. Nwokediuko, SC. ISRN Gastroenterol. 2012; 2012: 3916314

Biểu hiện ngoài thực quản của bệnh trào ngược: acid trào ngược kích thích phản xạ dây TK X Hít acid vào đường hô hấp dưới gây viêm và co thắt phế quản Dẫn truyền phế quản-thực quản qua trung tâm ho Kích thích TK Phế vị Trào ngược dịch vị Trực tiếp: do hít dịch vị trào ngược lên vùng hầu-thanh quản gây viêm và co thắt phế quản Phản xạ ho Trào ngược dịch vị Gián tiếp: qua trung gian phản xạ phế vị-phế vị gây co thắt phế quản Irwin et al 1993; Irwin et al 2000

Điều trị GERD Thay đổi lối sống Weight Giảm cân reduction Nâng cao Elevating đầu giường bedhead Tránh: Avoiding - - Thức ăn kích thích precipitating - foods Rượu - alcohol - Cà phê - - caffeine Nicotine - - nicotine Ăn trễ - eating late Ức chế acid Nâng đỡ CTTQD PPI ức chế tiết acid Prokinetics Prokinetic tăng trương LOS lực Increase tone CTTQD Ức chế H 2 ức chế 1 phần tiết acid Surgical Can thiệp intervention phẫu thuật Antacid trung hòa acid DD Tác động túi acid Alginate: - Nổi lên trên và làm dịch chuyển túi acid - Tạo lớp màng bảo vệ chống trào ngược Tăng acid KHÔNG là yếu tố bệnh sinh chính trong GERDbut nhưng Acid tiết hypersecretion is NOT a pathophysiological factor in GERD the Tăng tiết acid KHÔNG CHỈ là yếu tố bệnh sinh chính trong GERD PPItreatment vẫn là điều trị đầu tiên of đểacid ức secretion chế tiết acid first-line is suppression with PPIs nhưng PPI lại là điều trị đầu tiên để ức chế tiết acid 1. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 2008; 135: 1383– 1391.

cas lâm sàng 3 �BN nam 60 tuổi thường xuyên đau bụng, táo bón, �dùng nhiều thuốc không đỡ �xuất hiện đau vùng hậu môn, thấy có khối sa ra ngoài, sốt, mệt, sút cân, có máu đỏ không có phân Giả thiết chẩn đoán bệnh 1 Ung thư trực tràng 2 Trĩ 3 Viêm loét đại trực tràng chảy máu

Chỉ định nội soi đại tràng �Phân có máu, nhày �Khuôn phân nhỏ, dẹt �Gầy sút cân không rõ nguyên nhân �Thiếu máu �TS có polyp đại trực tràng �TS gia đình có người bị ung thư đại trực tràng �XN sàng lọc ung thư có các chỉ số nghi ngờ �Có các triệu chứng mới xuất hiện: thay đổi hình thái phân, đau bụng, chướng bụng. . . �BN > 50 tuổi

Cas LS 3 �BN được chỉ định nội soi đại tràng : �Kết quả: hình ảnh nội soi đại tràng bình thường nhưng đọng rất nhiều phân, niêm mạc đại tràng có màu ngà xám �có búi trĩ lớn sa ra ngoài tím sẫm có huyết khối trĩ �Kết luận trĩ nội độ III

BỆNH TRĨ � 1 ĐẠI CƯƠNG: là bệnh thường gặp. � 2 L M SÀNG: � Triệu chứng: � Đi ngoài ra máu đỏ tươi: � Sau khi đi cầu � thành giọt hay thành tia hay khi chùi � Máu bám ngoài phân không lẫn với phân � Số lượng và số lần thay đổi � Cảm giác khó chịu ở hậu môn: đau, rát căng tức khó chịu � Thăm khám hậu môn trực tràng: � Nhìn ngoài: có thể thấy búi trĩ to sa ra ngoài ống hậu môn hoặc bảo bệnh nhân rặn thấy búi trĩ to lòi ra ngoài

L M SÀNG �Chẩn đoán xác định: �Nội soi hậu môn trực tràng: xác định số lượng, độ các búi trĩ �Phân độ trĩ: �Trĩ nội độ I: các tĩnh mạch giãn cương tụ, đội niêm mạc phồng lên lồi vào trong lòng trực tràng không bị sa ra ngoài khi rặn �Trĩ nội độ II: các tĩnh mạch trĩ giãn nhiều hơn và tạo thành các búi rõ rệt. Khi rặn các búi trĩ sa ra ở hậu môn �Trĩ nội độ III: khi rặn nhẹ là sa ra ngoài không tự lên được phải đẩy lên �d <1 cm �Trĩ độ IV: búi trĩ to luôn sa ra ngoài d> 1 cm

BIẾN CHỨNG � � � Thiếu máu: do chảy máu kéo dài Xuất huyết tiêu hóa các mức độ: phân máu Nghẹt búi trĩ Viêm tắc búi trĩ (thrombose trĩ) Trĩ loét, hoại tử. Các biến chứng khác: nứt kẽ, rò, áp xe. . .

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRĨ �Tránh lao động thường xuyên ở tư thế ngồi hay đứng lâu. �Chế độ ăn: Tránh các chất kích thích chua cay, rượu bia thuốc lá � ăn nhiều rau quả tươi và chất xơ tránh táo bón. � Tập luyện thói quen đi đại tiện vào giờ nhất định �Thuốc có tác dụng tăng cường hệ TM: Daflon, Ginkofort. �Các thuốc nhuận tràng nếu có táo bón �Đường tại chỗ: thuốc trợ TM và giảm đau: thuốc bôi hay viên đặt

Caûm ôn quùy vò ñaõ chuù yù laéng nghe