Oligohidroamniyoz Amniyon kesesi ve amniyon svsnn grevleri Fets

Oligohidroamniyoz

Amniyon kesesi ve amniyon sıvısının görevleri • • Fetüsü direkt travmalardan korumak, • • Fetüsün ısı kaybını önlemek, • • Fetüsün serbest hareketini sağlayarak, kas iskelet sisteminin gelişmesine yardımcı olmak, • • Fetüsün akciğer gelişimini sağlamak, • • Fetüsün amniyotik zara yapışmasını önlemek, • • Sıvı elektrolit değişimini sağlamak, • • Antibakteriyel aktivite

Amniyon kesesi ve amniyon sıvısının görevleri • • Fetal idrarın, solunum ve sindirim atıklarının boşalma yerini oluşturmak, • • Amniyosentez, amniyoskopi gibi işlemlerle amniyon sıvısı incelenerek fetüsün sağlık durumunu (gelişimi, kromozom anomalileri vb. ) değerlendirme • • Doğumda kesenin servikse oluşturduğu baskıyla servikal kanalın açılmasına yardım etmek, • • Prostaglandin gibi önemli maddelerin oluşması için gerekli fosfolipidleri membranlarda depolamak, • • Doğumun başlangıcında kese açılınca akan amniyon sıvısının doğum kanalını temizlemesini sağlamaktır (aseptik etki).

• Amniyon kesesindeki sıvıya amniyon sıvısı denir • Başlangıçta amniyon sıvısının bir bölümü amniyon hücrelerince salgılanır, büyük bölümü annenin doku sıvısıdır. • Daha sonra intervillöz aralıktaki kandan, koryonik plak içinden sıvı diffüzyonu başlar.

• Amniyotik keseyi dolduran amniyon sıvısı, dinamik bir sıvı olup sağlıklı bir gebelik ve fetüs gelişimi için büyük önemi vardır. Amniyon sıvısının hacmi ve bileşimi gebelik ilerledikçe değişir. Amniyotik kavitenin oluşumu gebeliğin 10. haftasına kadar tamamlanır.

Amniyos sıvısı oluşumu • Pek çok etken amniyos mayi oluşumunda etkilidir. 22 -23. gestasyon haftalarında fetal derinin keratinizasyonunu takiben amniyotik sıvının büyük bir bölümü fetal idrarla oluşturulur. Terme yakın dönemde bu miktar ortalama 600 ila 1200 m. L/gün olarak belirtilmiştir

• Fetal yutkunma amniyotik sıvının ortadan kaldırılmasında en önemli rolü üstlenir. • Fetal ağırlığın %20 -25’i ağırlığında amniyotik sıvı her gün yutulmaktadır. • Ortalama olarak fetal idrar ile oluşan sıvıdan daha az miktarda sıvı yutulmaktadır.

• Amniyotik sıvı volümü gestasyonel haftaya bağımlı olarak belli bir aralıkta tutulma kaydıyla değişim gösterir. 36 -38. gestasyon haftalarında en yüksek seviyesine çıktıktan sonra düşer.

• Amniyon sıvısı; %99 su, inorganik tuzlar, organik maddeler ve fetüsten dökülen epitel hücrelerden oluşur. • Organik bileşiklerin yarısı protein, diğer yarısı ise karbonhidrat, enzim, yağ, hormon ve pigmentlerden ibarettir. Erken gebelikte amniyotik sıvının p. H’ı 7, 22 iken terme yakın zamanda p. H 7, 11 civarında olur.

• Amniyon sıvısı su gibi akışkandır. Kendine has özel bir kokusu vardır. Gebeliğin sonunda açık sarı renkli olup içinde vernix caseosa parçacıkları bulunabilir. Doğum yaklaştıkça amniyon sıvısının rengi bulanıklaşır.

• Amniyotik mayi volümü; . Amniyotik mayi volümü tekniğinde, ultrason kullanılarak amniyotik mayi ceplerindeki mayi miktarı değerlendirilir. • Bunun için iki yol izlenebilir, • birincisi; fetusun çevresi amniyotik mayi ile çevrelendiği için, fetal kol kıvrımları arasında ya da fetal kol ve yüz gibi boşluklarda amniyotik mayi cepleri oluşur, ultrason ile tesbit edilen bu ceplerin, tavandan tabana kadar olan yükseklikleri cm olarak ölçülür. .

Amniyotik mayi volümü • İkincisi; uterusun dört kadranındaki amniyotik mayi ceplerinin ölçümü ile elde edilir. Kadranlar için işaret noktaları linea nigra ile buna dik açı yapacak şekilde umblikustan geçen yatay bir çizginin oluşturduğu dört bölgedir. Her bir kadrandaki büyük amniyotik mayi cepleri tesbit edilerek ölçümleri yapılır. • Her iki yöntemlede sonuç olarak bir cepteki ölçüm en az 2 cm ise mayi miktarı normal, 2 cm'den az ise oligohidroamniyoz olarak değerlendirilir. • Bütün ceplerdeki amniyotik mayinin toplanmasıyla amniyotik mayi indeksi elde edilir, indeksin 20 cm'den büyük olması hidroamniyoza, 5 cm'den küçük olması ise oligohidroamniyoza işaret eder

• Oligohidramniyos, gebelik membranların sağlam olduğu yada olmadığı gebelerde amniyotik sıvının normalden az olduğu duruma denir.

Amniyotik Sıvı Hacmini Değiştiren Faktörler • Amniyotik sıvı hacmini etkilediği gösterilmiş olan faktörler postmatürite, anne hastalıkları (hipertansiyon, diyabet, otoimmun problemler, kullanılan ilaçlar (prostaglandin sentetaz inhibitörleri), yükseklik, fetal anomaliler ile fetal büyüme ve gelişme olarak gösterilmiştir.

Amniyotik Sıvı Hacmini Değiştiren Faktörler • Erken membran rüptürü oligohidramniyosun en sık nedeni olarak klinikte karşımıza çıkar. Vaginal kavitenin bazik p. H ı tanısında önemli ip ucudur. Tüm gebeliklerinin yüzde onluk kısmında karşımıza çıkan bu patoloji anne ve bebekte istenmeyen gebelik sonuçlarına neden olmaktadır. • Noninvasive , güvenilir bir parametre olarak AFI belirlenmesi ile oligohidramniyos dereceleri prognozun bu bebeklerde gösterilmesi açısından önem taşımaktadır. • Özellikle oligohidramniosa bağlı oluşan kord basısının derecesi bu yöntemle belirlenebilinir , klinik yaklaşıma anlam katar

Oligohidramniyosa sıkça neden olan durumlar • • • • • Fetal. Kromozom anomalileri Konjenital anomaliler Genitoüriner anomaliler İntrauterin büyüme geriliği Postmatürite Membran rüptürü Maternal. Uteroplasental yetersilikler Antifosfolipid antikorları Kronik hipertansiyon Kollagen doku hastalıkları Diabetik vaskulopatiler Hipovolemi Preeklamsi İlaçlar( Prostaglandin sentetaz inhibitörleri, ACE inhibitörleri) Plasental Abrupsiyon İkiz-ikiz transfüzyonu İdiopatik

• Amniyotik sıvı fizyolojik olarak 37. haftadan sonra azalmaya başlar. • Postmatürite ilişkili oligohidramniyos varlığında AFI perinatal mortalite ve morbitide belirlenmesinde çok önemli rol üstlenir. • Sadece postmatürite bebek için pek çok risk teşkil etmektedir, bu nedenle gebeler fetal hareketler ve oligohidramniyos açısında yakından takip edilmelidir

• Gebe tarafından kullanılan kimi ilaçlarda AF azalmasına neden olabilmektedir. • Prostaglandin sentetaz inhibitörü indomethasin , non streodial antienflamatuar ajanlar, ibuprofen uteroplasental dolaşımı direk etkileyerek ve fetal glomerüler filtrasyonu azaltıp idrar volümünü azaltmak suretiyle neden olmaktadırlar. • Bu etki 21. gebelik haftasından itibaren görülebilmekte ve çoğu vakada reversible olup ilaç kullanımı kesilmesi ile geri dönmektedir.

• Intrauterin gelişme geriliği olan çocuklarda da oligohidramniyos önemli bir belirteç olmuştur. Bu fetuslarda hipoksi nedeniyle kardiak outputun kafa içine yönlenmesi renal ve akciğer kan akımı azalmaktadır. Fetal idrar ve akciğer sıvısının da azalması ile oligohidramniyos gelişimini görülür

• Anneye ait vasküler patolojiler de AF azalması ile ilişkili bulunmuştur. Preeklamsi ve hipertansiyon uteroplansental vasokonstruksiyon ile maternofetal dolaşımı bozup IUGR ve oligohidramniosa neden olmaktadır. • Maternal hipovolemi de sıkça oligohidramniosa neden olan dolaşım bozuklukları arasında akıllara gelmelidir

• Oligohidramniyos pek çok konjenital anomali ile de ilişkilendirilmiştir. • En sık olanlar genitoüriner sistem anomalilerine bağlı idrar çıkışının azalmasına bağlı olarak görülenlerdir.

• Oligohidramniyosa bağlı gelişen sekeler • Erken gebelik haftasında oluşan oligohidramniyos neden olduğu pulmoner hipoplazi ve fetal kompresyon ile perinatal morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. • Pulmoner hipoplaziye neden olan patofizyoloji netlik kazanmış olmasa da gelişim için gerekli intratorasik basıncın sağlanamamış olması bu konuda şuçlanmaktadır.

• Oligohidramniyosa bağlı gelişen sekeler • Fetal büyümenin devamlılığının amniyotik zarlar tarafından sınırlandırılması sebebiyle bu bebeklerde amputasyonlar ve gelişim eksiklikleri oluşmaktadır. • Nöral tüp defektleri, kraniofasial anomaliler, torasik ve abdominal kavite bozuklukları, postural ve ekstremite anomalileri ile karşılabilinmektedir

• Tedavi: Oligohidramniyos saptandığında gebelik miadında ise veya gün aşımı varsa bebek doğurtulur. Daha erken dönemde görülürse ve bebekte bir anomali saptanmamışsa amniyoinfüzyon yöntemiyle amniyon boşluğuna sıvı verilmesi uygulanabilir fakat pek denenen bir yöntem değildir, bu fetuslar daha çok sıkı takip altında matürasyon zamanı gelene kadar beklenir.

AMNİYOİNFÜZYON (GEBELİKTE AMNİON SIVISI EKLEMEK) • Bebeğin içerisinde bulunduğu sıvı amnion sıvıısıdır. Amnion sıvısına dışarıdan ekleme yapılmasına amniyoinfüzyon denir. Dışarıdan vajina yoluyla transservikal olarak veya karından transabdominal olarak ince bir kateter yardımıyla sıvı rahim içerisine verilir. Başlıca uygulandığı durum bebeğin suyunun azalması (oligohramnios) 'dır. Suyu az olan bebeklerde bile çok nadir ve belli şartlarda yapılan bir uygulamadır.

• Amnioinfüzyon uygulanabilecek durumlar: - Oligohidramnios - Fetal distres durumunda deselerasyonları düzeltmek için (variable yani değişken deselerasyon varlığında) - Mekonyum aspirasyonunu önlemek için

• Amnioinfüzyona bağlı gelişebilecek komplikasyonlar: - Uterin hipertonus - Preterm eylem - Fetus kalp atımının bozulması - Koryoamnionit (zarların iltihabı) - Uterin rüptür - Dekolman plasenta

POLİHİDRAMNİYOS/HİDRAMNİOS

POLİHİDRAMNİYOS/HİDRAMNİOS Amnion sıvısının fazla olması: Polihidramnios veya hidramnios rahim içerisinde bebeğin içinde bulunduğu amnion sıvısının normalden fazla olmasıdır. Bütün gebeliklerin yaklaşık %1 -2'sinde polihidramnios izlenir.

• Tanısı amniyon sıvısının ultrasonda fazla izlenmesi ile konur. Annenin karnı 4 bölüme ayrılır, her bir bölümde dik olarak ölçülen amnion sıvı alanlarının toplamının 20 cm (200 ml’den fazla olması polihidramnios kabul edilir. • Normalde amniyotik sıvı volümü 16. haftada 200 ml, 28. haftada 1000 ml, 36. haftada 900 ml ve 40. haftada 800 ml civarındadır. • Miad gebelikte amnion sıvısının 2000 ml’den fazla olması bu kritere uyar

• Suyun çok fazla olduğu durumlarda anne karında fazla büyüme ve gerginlik olur, hatta bu nedenle anne nefes almakta zorlanabilir, karnında rahatsızlık hisseder.

• Nedenleri: Polihidramnios vakalarının yaklaşık %50'si idiopatiktir, yani herhangi bir neden belirlenememektedir. Özellikle hafif polihidramnios vakalarnda bu oran daha yüksek iken şiddetli polihidramnios vakalarının çoğunluğunda etiyolojik neden saptanabilmektedir.

Polihidramniosa neden olabilen durumlar: - annede pregestasyonel veya gestasyonel diyabet - Fetüsün yutmasını engelleyen anomaliler (özefagus atrezisi) - Sindirim sistemi anomalileri, özofagus atrezisi (yemek borusunun oluşmaması) - Merkezi sinir sistemi anomalileri, anensefali, - Solunum yolu anomalileri - Diyafragma hernisi (Özofagusa bası yapabilir) - Doğumsal kalp hastalıkları - Fetüste hidrops fetalis varlığı (İmmun veya non-immun) - Rh immunizasyonu (kan uyuşmazlığı) - Fetusa ait enfeksiyonlar (konjenital enfeksiyonlar)

Polihidramniosa neden olabilen durumlar: - İkiz gebelik (ikizden ikize transfüzyon sendromu) - Kromozomal anomaliler - İskelet anomalileri - Torasik anomaliler - Myotonik distrofi vb. doğumsal kas hastalıkları - Yüksek çıkımlı kardiyak yetmezlik - Plasentada koryoanjioma - Fetal anemi - Sakrokoksigeal teratom - Psödohipoaldosteronizm - Fetal nefrojenik diabetes insipitus

• Polihidramniyos saptanan bir gebelikte ilk adım dikkatli bir ultrasonografik anomali taramasıdır. Fetusta göğüs içerisinde ya da karın içerisindeki organlarda bir anomali, beyin anomalisi varlığı araştırılmalıdır. • İkinci adım anneye ait nedenlerin araştırılmasıdır. Annede diyabet varlığını araştırmak için kan şekeri takibi yapılır.

Polihidramniosa bağlı riskler, komplikasyonlar: • • Polihidramniyos varlığında potansiyel risk aşırı gerilime bağlı erken doğum ağrıları ve EMR dir. Su aniden boşalırsa kordon sarkması ya da plesenta ayrılması (dekolman) olabilir. Polihidramnios preterm eyleme sebep olabilir. Polihdramniosta bebek ölüm riski (perinatal mortalite oranı) %10 ile %30 arasında değişmektedir. Ayrıca polihidramnios durumunda bebekte makat duruş gibi bebeğin ters olmasına bağlı nedenlerle sezaryen olma riski de artmıştır. Aşırı polihiramnios durumunda annede nefes darlığı, bacaklarda aşırı ödem, üreter basısı gibi çok aşırı büyümüş olan uterusun basısına bağlı durumlar meydana gelebilir. Postpartum uterin atoni riski artar.

• Tedavi: Çok sık uygulanmasa da bazı durumlarda fazla sıvı enjektör ile çekilerek (amniyodrenaj, amniosentez) azaltılmaya çalışılabilir. • İndometazin denilen ilaç ile amniyon sıvısı miktarı azalabilir fakat bu ilaç 32 haftadan sonra kullanılması sakıncalıdır, 32 haftadan büyük fetuslarda duktus venozusun erken kapanmasına sebep olabilir.

• Amniosentez (Amniyodrenaj): Amniyodrenaj işlemi bir enjektör yardımıyla anne karnından amnioyon sıvısının bir kısmının çekilerek alınmasıdır. Amniyosentez işlemine benzer ancak amniyodrenaj işleminde daha fazla sıvı alınır. • amniyodrenaj işlemi bazı riskler taşır: yaklaşık binde 2 -3 oranında gebeliğin kaybına (bebeğin ölmesine) neden olabilir, doğumun başlamasına neden olabilir, koryoamniyonit , EMR, ablasyo plasenta gibi risklere neden olabilir. • Polihidramnios vakalarında seri olarak çok kere amniyodrenaj yapılabilir. Her polihidramnios hastasında uygulanan bir işlem değildir.