Oleh Riwayati 280110 1 Pengertian Suatu penilaian klinis

Oleh: Riwayati 28/01/10 1

Pengertian Suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual/risiko/sejahtera yang membutuhkan intervensi dari domain praktik keperawatan (Carlson, et al, 1991; Carpenito, 1995) 28/01/10 2

Definisi: • Abdellah (1957) ”Penentuan sifat dan keluasan masalah keperawatan yang ditunjukkan oleh pasien individual/keluarga yang menerima asuhan”. • Durand (1966) “Suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari pengenalan terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien”. 28/01/10

Cont. . . • Lavin (1975) ”Penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai akibat dari pengkajian keperawatan”. • Gordon (1976) “Masalah kesehatan aktual atau potensial dimana perawat , dengan pendidikan dan pengalamannya mampu dan mempunyai izin untuk mengatasinya”. 28/01/10

Cont. . . • Shoemaker (1984) “Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang didapatkan melalui proses pengumpulan data yang disengaja dan sistematis yang menjadi tanggung gugat perawat. Hal ini ditunjukkan secara singkat dan mencakup etiologi kondisi bila diketahui”. 28/01/10

• Carpenito (1987) ”Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons manusia (keadaan sehat/perubahan pola interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat menginstruksikan intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan”. 28/01/10

Pentingnya diagnosa keperawatan Memfasilitasi kebutuhan perawatan secara individu Meningkatkan akontabilitas dan otonomi profesional dengan menampilkan kemampuan dan area independen perawat Merupakan alat komunikasi di antara perawat dan tenaga kesehatan lainnya Merupakan parameter pengkajian Menjamin kontinuitas perawatan klien 28/01/10 7

Perbedaan DP dengan DM DM Menggambarkan Proses Penyakit Berorientasi pada proses patologi Digambarkan dengan kata-kata singkat Mengarah pada penatalaksanaan medis Mempunyai sistem klasifikasi Statis 28/01/10 DP Menggambarkan respon klien thd penyakit Berorientasi pada individu Belum ada taxonomi yang universal Mengarah pada tindakan keperawatan Tidak mempunyai sistem klasifikasi Dinamis 8

Apakah yang dimaksud “masalah klien”? ☺ ☺ ☺ Masalah klien bukan patologi atau patofisiologi Tujuan keperawatan bukan masalah keperawatan Bukan merupakan tindakan keperawatan atau rutinitas Bukan merupakan tes diagnostik atau pengobatan medis Bukan peralatan klien Masalah klien bukan kebutuhan klien 28/01/10 9

Tipe diagnosa keperawatan 1. Aktual yang terdapat dan muncul pada saat pengkajian 2. Risiko masalah yang akan terjadi bila tidak ditangani oleh perawat 3. Kolaborasi 4. Kesejahteraan 5. Kemungkinan 28/01/10 10

Proses merumuskan diagnosa keperawatan Interpretasi data Validasi data Identifikasi Kebutuhan klien Pengelompokkan data Formulasi diagnosa keperawatan 28/01/10 11

Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan INTERPRETASI DATA Level I- mengidentifikasi data-data kunci 1. Kelompokkan data kedalam format yang jelas sesuai dengan kerangka kerja yang dipilih/dipakai 2. Mengidentifikasi dan mengulang kesenjangan data atau inkonsistensi data 3. Mengidentifikasi data kunci dengan membandingkan standar normal dan data individu 28/01/10 12

Level II – mengelompokkan data, mengidentifikasi masalah 1. 2. 3. 4. 28/01/10 Mengidentifikasi pola dan hubungan di antara data kunci Kategorikan kelompok data Identifikasi masalah Pertimbangkan status setiap masalah aktual, risiko, potensial 13

Level III – Pertimbangkan tipe etiologi dan masalah 1. 2. 3. 28/01/10 Tentukan etiologi dari tiap masalah Identifikasi tipe masalah: DP. DM atau kolaborasi Identifikasi kekuatan dukungan klien 14

VERIFIKASI DATA 1. Verifikasi kekuatan dan masalah bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain 2. Tentukan pada pola yang mana masalah tersebut muncul LABEL DATA 1. Beri label pada masalah 2. Prioritaskan masalah PENDOKUMENTASIAN DATA 1. Catat diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi pada format yang tersedia 28/01/10 15

KNOWLEDGE Proses penyakit Hasil pengkajian yang normal Tumbuh Kembang normal Psikologi Promosi kesehatan EXPERIENCE Pengalaman masa lalu Validasi pengkajian Tehnik observasi PROSES KEPERAWATAN Pengkajian Diagnosa Prencanaan Implementasi Evaluasi STANDAR Standar praktek PPNI Standar khusus Tolok ukur standar Intelektual Fokus pada klien ATTITUDES Kejujuran Kesatuan/integritas Percaya diri perseverance 28/01/10 16

Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan 1. 2. 3. 4. 28/01/10 Pernyataan harus tepat dan jelas Defisit perawatan diri b. d. tidak mampu turun dari tempat tidur tanpa bantuan Pernyataan akurat dan valid serta etiologi dapat diselesaikan dengan intervensi keperawatan Pernyataan harus jelas gunakan label sesuai dengan NANDA Deskriptif dan spesifik untuk memberikan arah intervensi Nyeri kepala b. d. takut ketergantungan narkotika 17

1. 2. 3. 4. 28/01/10 Menunjukkan sebab dan akibat dengan jelas Perubahan mukosa membran mulut b. d. kekurangan cairan Tidak menggunakan bahasa yang menghakimi (nonjudgmental language) Risiko jatuh b. d. lantai licin Menggunakan bahasa yang legal (legal incriminating) gangguan integritas kulit: dekubitus b. d tidak mampu miring sendiri Hindari menulis DP dengan tindakan keperawatan 18

1. 2. 3. 4. 5. 28/01/10 Pernyataan satu DP hanya untuk satu masalah Etiologi yang digunakan bukan merupakan pengulangan kata dari masalah kerusakan integritas kulit b. d. dekubitus Diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi mencerminkan respon klien terhadap status kesehatan Hindari menulis DP dengan terminologi kebutuhan – harus ditulis dengan terminologi respon Hindari menulis DP dengan DM 19

Label Diagnosa Keperawatan AKTUAL label+PES Perubahan berubah dari normal Penurunan Peningkatan Defisiensi Gangguan 28/01/10 Disfungsi Berlebihan Tidak efektif RISIKO Risiko + label SEJAHTERA Potensial untuk ditingkatkan 20

SUMBER-SUMBER KESALAHAN Pengumpulan data kurang pengetahuan atau ketrampilan, data tidak akurat, data hilang, tidak tersusun dengan baik Interpretasi data Interpretasi tidak akurat, jumlah data tidak cukup, data invalid, mengabaikan pengaruh budaya atau tingkat perkembangan 28/01/10 21

Pengelompokkan data tidak mencukupi, pengkajian terlalu cepat (prematur), pengelompokan tidak benar Pemberian label Salah memilih label, tidak dilakukan validasi data ke klien, tidak ada petunjuk 28/01/10 22

Prioritas masalah Fokus pada masalah yang mengancam klien Fokus pada masalah utama Fokus pada akibat dari masalah utama Fokus pada kebutuhan klien Menggunakan hirarki Maslow 28/01/10 23