Ngra Samhllspsykiatriska Perspektiv p Psykiatrisk Diagnostik Wolfgang Rutz

”Några Samhällspsykiatriska Perspektiv på Psykiatrisk Diagnostik” Wolfgang Rutz MD, Ph. D Director / Mental Health Program WHO Europe 1998 – 2005 Head / Unit for Public Mental Health Uppsala University Hospital 2005 -2009 Professor/ Faculty of Social Sciences / Coburg University Senior Advisor Karolinska Institutet and Uppsala University Svenska Föreningen för Psykiatri och Filosofi Stockholm 2019

Diagnosis • • • Syndrom – symptom ”Diagnosis” - Urskiljning, Genomskådning Etio-patogenes eller etio-salutogenes Symtomatologin – Fenomenologin ”Gnosis” – Bedömning Konsekvenserna Åtgärdsstragien Prognosen Individnivå – aggregerad grupp – samhällsnivå

o Diagnos är en del av psykiatrins väsen och behandlingens förutsättning (och vvs? ) Psykiatrin ifrågasatt. Psykiatrisk Diagnostik diskuteras Perspektiven blandas. T. ex. : Diagnos relaterad till Normalitets - och åsiktskorridorer

Diagnos • Olika Konsequenser. • Etiologi, Terapi och konsekutiv Prognos skall belysas • Fembarnsmamma i existentiell nöd – fall av major depression • DRG Finansiering • Person- und people-centrerad diagnostik och Analys – Rasism. Marginalisering. Utanförskap. – Inklusion - Identitet. – Diskriminering - positiv oder negativ.

EPA – Enquête 2012 - 2014: Most Frequent Ethical Problems in National Psychiatries are diagnosrelated: End of Life Issues New Market Economy – DRG - Financing Research Funding Deprofessionalisation Medicalising - Psychiatrisation Patients Rights – Forced Treatment – Forensic Psychiatry Professionals Rights Relationship: Private Sector – Public Sector – Professionals (W. Rutz, M. Kastrup. JMHFM 2016)

WPA World Psychiatry Journal 2007 ”Tomorrow´s European Psychiatrist will be Internationalist, broadly educated in biological and social sciences, familiar with cultural influences on psychiatric disorders, and competent to work in multidisciplinar teams… (Editorial. Lancet)

2012: “Common perceptions within the medical profession include the view that psychiatry is just not scientific enough, is too remote from the rest of medicine, is often viewed negatively by other medical professionals”… (Tom Brown, Assistant Registrar of Recruitment at the Royal College of Psychiatrists) “But more fundamental still, it is time for the specialty … to realign itself as a key biomedical specialty at the heart of mental health”

• N. Y. Times - Richard A. Friedman (2015): AMERICAN psychiatry is facing a quandary: Despite a vast investment in basic neuroscience research and its rich intellectual promise, we have little to show for it on the treatment front. With few exceptions, every major class of current psychotropic drugs basically targets the same receptors and neurotransmitters in the brain as did their precursors, which were developed in the 1950 s and 1960 s. …. . Allocation of funds should prioritize psychotherapy…. .

UN 2017: For decades, mental health services have been governed by a reductionist biomedical paradigm that has contributed to the exclusion, neglect, coercion and abuse of people with intellectual, cognitive and psychosocial disabilities, persons with autism and those who deviate from prevailing cultural, social and political norms… Decision-making power in mental health is concentrated in the hands of biomedical gatekeepers, in particular biological psychiatry backed by the pharmaceutical industry.

THE LANCET (Oct. 2019) • Medicalising policy problems: • the mental health needs of unaccompanied migrant young people

Psykiatrisk Diagnostik • “Är för biologiskt medikaliserande och reduktionistisk” • “Är för ovetenskaplig och för litet identifierad som medicinsk specialite” • “Lever inte upp till mänskliga rättigheter” • Psykiatri som Människokunskap ? • Vad göra ?

Life Expectancy at Birth - Years

Suicides in Transition

Accidents

Homicides

Suicides in 15 Countries Changes 1980 till 2005

WHO “Health For All” - “The Solid Facts” Determinants of Health • Cohesion: existential values, meaning, self-transcendency • Control: mastery, participation, self-directedness • Connectedness: social significance, to care, to be cared for • Caseness: (“Ipseity ”, “Personeness”) Autonomy, integrity, identity, status, dignity WHO: “Health for All 2000” – “ World Health Report 2001” Neuropsychiatric Evidence, Marmot 1998, Cloninger 2005 UN: Health, Treatment and Access to Determinants of Health – A Human Right

Increasing Societal Burden • • • Information Society Economical Crisis, Globalisation, Profit maximation Professional Identity Family Cohesion Helplessness, Demand-Control Gap, Unpredictability Secularisation and Loss of Meaning Continuous Changes and Down Sizing Social , Individual and Status Losses Instrumentalisation – Dehumanisation Social (Income) Gaps Segregation

World View Value Chart Survey

Increased societally caused Morbidity and Mortality , but. . . • • Increased Psychiatrisation Increased Medicalisation No societal Focus No intervention on aggregate level No Curricula Support All responsibility burden on individuals Less individualized Therapy Evidence Denial Little Political Responsibility Taking

New York Times 2015

Diagnosis = Analysis What Symptoms What Background Factors What Consequences in a Persons Life What Possibilities to Change By what Means William Osler: ”Not what Disease has the Person - but what Person has the Disease” Ortega y Gasset: ”I am I and my Circumstances” Justification: Brecht: To Treat or to Alleviate Suffering Kyrklund: ”Söker frågan på vilken mänskolivet är ett svar. . ”

Diagnosis • Background: – Nosological monocausality: ”fractura radii” – Complex: Environmental stress • Categories – Dimensions • States – ”Stillbilder” - Traits – Processes

Diagnosis • Positive Health – Analyzing Resiliance, Salutogenesis, Health Promotion • Negative Health – Analyzing Pathogenesis, Riskfaktors, Vulnerability • Directed to – Individuals – Aggregated groups – Society

Diagnosis • Positiv: Igenkänd, identitet, hjälp, Behandling, Forskning • Problem: Kategorisering, Reduktionism, Stigmatisering Avpersonalisering, ”labelling”, ”ett fall av…”

Diskussion • Olika Konsequenser. • Etiologi, Terapi och konsequent Prognos skall belysas • Fembarnsmamma i existentiell nöd – fall av major depression • DRG Finansiering • Person- und people-centrerad diagnostik och Analys – Rasism. Marginalisering. Utanförskap. – Inklusion - Identitet. – Diskriminering - positiv oder negativ.

Diagnosis • • Exakt vetenskap? ”Zeitgeist” Mode Människosyn Kulturella influenser Samhällsförändring T. ex. addiktions, digitalisering, missbruk

A Community Syndrome of Stress Related Morbidity and Mortality Depression Aggression, Violence Suicide Risk-taking, Self-destructive Lifestyles Abuse Cardio - Cerebro - Vascular Disorders Fabric of Society - “Moral Insanity” SIGNALSUBSTANSER ? ? MALE DEPRESSION ?

Societies at Risk - in Crisis and Regression Community Mental Health and Societal Maturity: Intolerance Scape Gouting Black and White, ”We” and ”Them” Marginalisation Simple Solutions Regressive Nostalgia, Strong Leaders, Law and Order Fundamentalism Totalitarian Structures Mental Health and Democracy pre-supposing each other Balkan ”Stability Pact” (WHO – EU)

• VILKA PERSPEKTIV finns då idag ? (I) • Person centrerad psykiatri (Domänerna: Mening, Egenmakt, Social Signifikans, Värdighet) • Vad innebär symtombilden: Vilken bakgrund – vilka konsekvenser : T. ex. stressrelaterad tidig mortalitet hos psykosnära pat • • • Dynamiskt tänkandet Av - etikettering Av - schablonisering Evidens - nykonzeptualisering Psykiatri som holistisk människokunskap Multi - dimensionalitet Var finns själen ? – “Existentiell alexithymia” Re - humanisering “Conditio humana” – Kropp, Själ och Ande (? )

Vilka Perspektiv ? (II) • Samhället: Regression, av-demokatisering, av-humanisering, minskad pluralism, minskad tolerans – solidaritetsminskning, “Förakt för svaghet”, “Godhet “ - omtolkas till dumhet, syndabockstänkandet, onyanserad svart o vitt tänkande, brist på förståelse för komplexitet, benägenhet till svart – vitt tänkandet, simpla lösningar, lag och ordning. Imperfektionismens lov – underlag för tolerans och pluralism. etc. • Regressionsbetingad fundamentalism och radikalisering i samhällen: • Holistisk psykiatri - passar inte alla. De finns dem som ser skogen, och dom som är mest interesserad av träden. För alla bör finnas plats. • Valmöjligheter måste finnas – hänsyn till människornas psykosociala, biologiska och existentiella dimension när det gäller insjuknande och tillfrisknandet, resiliance och dysfunktion – som alla processer i verkliga livet. • Forskning angående samsyn och synergistiska strategier och deras evidens behövs. • Vår diskussion har bäring på filosofi, existentiella villkor och meningsbyggandet, anthropologi, sociologi etc – vilket borde vara utmanande istället för att upplevas som störande.

Vilka Perspektiv ? (III) Diagnostisk kultur Diagnos som stigma och stödförutsättning Diagnos som förutsättning för vetenskap och forskning Patologisering av normalvariation - diagnos-inflation Human-ekologi – jmf. utvecklingen inom den fysiska miljörörelsen ADHD - inflationen t. ex. Äldre-pyramiden och suicidaliteten Män – aggression – “Desperado-ungdomarna” Mental Health är också politisk – vi kan inte bara abdikera: Immigration – främlingsskap – identitära rörelser - samhällsregression • Paradoxer i Psykiatrin : Tvång, evidens baserad behandling, “människosyn”. • Undvika mallar och diagnostiska prokrustesbäddar – viktigt att befrämja narrativ på samma ögonhöjd, individualisering • • •

Vilka Perspektiv? (IV) • Terrorism – Violence – Ungdomsperspektiven • End of Life: Euthanasia, Fri Vilja, Slippery Slopes • Psykiatri – Resiliance – Health promotion. Humanekologi – vs. fysisk miljörörelse • Positiv Psykiatri – Public Mental Health: Suicide prevention is mental health promotion • Psykiatrins roll i Public mental health • Arbetspolitiken och mental health: MNH är viktigaste faktorn för att minska skadliga effekter av arbetskraftens minskade betydelse och för att ta itu med utmattningen. • Psykiatrin behövs också i första linjen: I samarbete med PV och inom kommunpsykiatrin

• FRAMTIDSPERSPEKTIV ÄR BL. A. : • Diagnostik – Evidens – Etik. • Att överkomma stigma o självstigmatisering som kanske är en av orsakerna till att vi försöker vara mera katolska än vad påven är när det gäller att bevisa vårt medicinska värde I fruktan att förblir paria i medicinsk professionella sammanhang Istället borde vi utgår ifrån att vi kanske är protagonister för andra o ligger som specialite i täten med vår samsyn. • • • Vår professionella holistiska identitet kanske kan spridas till andra medicinska discipliner som en modell utgående ifrån insikten att man behöver såväl humaniora som naturvetenskap, kvalitativa och kvantitativa strategier när det gäller att läka människor. Och då utgående ifrån insikten att behöva ha tillgång till både humanior- som naturvetenskap utgående ifrån människans villkor att både vara kropp och själ En insikt som jag ibland tycker är idag mera utpräglad hos kardiologer, diabetologer och internmedicinare än somliga psykiatrer. Leon Eisenberg: “There is no mindless brain nor brainless mind” Sammanfattningsvis: Det finns inte anledning till självstigmatisering – men väl till självkritik och en reflekterande självmedvetenhet med öppenhet för berättigad kritik utifrån -utan att avfärda den som antipsykiatrisk och/eller illasinnad.

EPA 2018: Presidential Adress (Sylvana Galderisi) The current portrait of psychiatry • Need to promote an unified identity of psychiatry within the complexity paradigm • Need to translate three words integrate, innovate, and individualise into research and clinical practice to improve mental health care in Europe • Core Statement: “Psychiatry is a complex discipline encompassing natural, social and humanistic sciences, as mental disorders involve social, cultural, psychological and biological factors…” • This presupposes a person-centred, holistic and society focused diagnostic approach.

En holistisk och human Psykiatri Samhällsnära – samarbetar med första linjen och backar upp den Personcentrerad individuellt - narrativt “case management” i team Personcentrerad - med fokus på riskpopulationer Rehumaniserad och baserad på alla människors lika värde: samsyn och synergi gällande biologi, psykologi, sociologi, spiritualitet En Psykiatri som i forskning och klinik står på tre ben och arbetar med sjuk - OCH hälsovård: Social – och Samhällspsykiatri – Kommunpsykiatri – Neuropsykiatri. Jämför t. ex. Socialmedicin – Allmänmedicin - Internmedicin. .

Guiding Principles - Ethical Options Eudaimonia–Profit Maximation–Humanism – Positivism - Spirituality

TACK ! wolfgang@rutz. se