Brne og ungdomspsykiatri Lotte Loland BUC RH afdeling

Børne- og ungdomspsykiatri Lotte Loland BUC RH – afdeling Hillerød

Børne- og ungdomspsykiatri Patientgruppe Undersøgelse og diagnostik Behandling Psykiatriske lidelser hos børn og unge Lovgivning og Sundhedsstyrelsens vejledning Henvisning til børne- ungdomspsykiatrien Det Udgående Team, BUC afd. Hillerød Cases

Patientgruppe Børn og unge med psykiske vanskeligheder påvirker deres udvikling og trivsel generelt Dvs. en vis sværhedsgrad Skal vise sig i flere sammenhænge og miljøer 0 -18 år Ca 2% henvises

Undersøgelse og behandling Tværfaglig udredning og behandling Multiaksial diagnostik psykiatri, udviklingsforstyrrelser, begavelse, somatisk sygdom, psykosociale forhold (zdiagnoserne), globalt funktionsniveau Inddragelse af forældre/omsorgspersoner Primært ambulant – men indlæggelse kan være nødvendig ved ustabile og akutte tilstande, og komplicerede udrednings og behandlingsforløb

Undersøgelse Anamnese Aktuelt: Psykisk tilstand og funktionsniveau Dispositioner, Somatisk udvikling, Psykisk udvikling spise-søvnmønster, sprog, kontakt, leg, indlæring, koncentrationsevne, relationer, impuls- og affektforvaltning, humør, selvstændighedsudvikling Familieforhold Medicin - allergi Misbrug

Undersøgelse Klinisk psykiatrisk undersøgelse Psykiatrisk vurdering (x flere): Observationer/beskrivelser fra flere miljøer Forældre-barn-, lege-, skole, miljøobservation Standardiserede interviews/undersøgelser VKO? , udseende, formel og emotionel kontakt, kognitivt og emotionelt alderssvarende? , opmærksomhed, koncentration, psykomotorisk tempo, stemningsleje, psykose? , suicidalrisiko Diagnostiske interviews, rating scales(symptomspecifikke til psykose, OCD, spiseforstyrrelse, ASD, depression, ADHD, tics, funktionsnivaeu), psykologiske undersøgelser: intelligenstests, kognitive- og projektive tests Somatisk undersøgelse Evt. henvisning til somatiske afdelinger

Diagnostik og behandlingsplan Diagnostik – obs altid i kontekst: Sociale forhold, udviklingstrin, begavelsesniveau, komorbiditet, sygdomsstadie Diagnoser er tilstandsbeskrivelser, ikke betegnelse for personer Behandlingsplan Inddragelse af pt, forældre, netværk Erklæring, netværksmøde Plan for videre forløb, behandling, undersøgelser, mål, evaluering.

Behandling Behandlingsprincipper Multifaktoriel: Individuel, familie, miljø Tilpasses efter barnets og familiens ressourcer og behov Rådgivning og vejledning Psykoedukation Miljømæssig/støtteforanstaltninger: Terapi: Individuel -, gruppe-, (fler)familie-, miljøterapi Legeterapi, KAT, psykodynamisk baseret, Medicinsk: Aflastende, behandlende, forebyggende Står aldrig alene, mindst mulig effektiv dosis, kortest mulig tid, tilstræber monoterapi, fokus på compliance og bivirkninger Desuden: Diætetisk rådgivning, fysioterapeutisk behandling, ergoterapeutisk behandling (ADL)

Behandling Samarbejde med sekundærsektor Somatiske afdelinger Voksenpsykiatrisk regi – overgang ved 18 år Samarbejde med primærsektor Socialforvaltning, skole-og uddannelsessystemet Praktiserende læger, sundhedsplejersker

Børne- og ungdomspsykiatriske diagnoser ICD-10: F- diagnoserne – samme kriterier som for voksne! F. 0 Organisk betingede lidelser F. 1 Misbrug – socialforvaltning F. 2 Psykoser F. 3 Affektive lidelser F. 4 Angst, OCD, belastningsreaktioner, dissociative tilstande, somatoforme tilstande F. 5 Spiseforstyrrelser F. 6 Forstyrrelser i personlighedsudviklingen F. 7 Mental retardering – PPR F. 8 Specifikke og gennemgribende udviklingsforstyrrelser (autisme) F. 9 Adfærdsforstyrrelser, ADHD, tilknytningsforstyrrelse, emotionelle forstyrrelser, tics

Psykotiske tilstande Skizofreni: prævalens 1%, men kun 4% heraf før 18 år. Skizotypisk sindslidelse Paranoide psykoser Akutte og forbigående psykoser Induceret psykose Skizo-affektive psykoser Non-organiske psykoser: ca. hos 0, 25% Undersøgelse: Interviews, anamnese, disp. , klinisk vurdering, udeluk somatisk og psykiatrisk diff. diagnoser, kognitiv vurdering, følges over tid Behandling: Psykoedukation, aflastning og støtte, terapi, social færdighedstræning, medicinsk: SGA -quetiapin , aripirazol, obs metaboliske bivirkninger

Affektive lidelser Manisk enkeltepisode Bipolar affektiv sindslidelse: prævalens 1% - debut 15 -30 år Depressiv enkeltepisode: prævalens: 0, 25 -2% Tilbagevendende depression Vedvarende affektive tilstande: cyklothymi, dysthymi Andre affektive tilstande Undersøgelse: Interview, anamnese, klinisk vurdering x flere, somatisk og psykiatrisk diff. diagnose udelukkes Behandling: Psykoedukation, støtte og aflastning, terapi, depression: SSRI –fluoxetin, bipolar: SGA, stemningsstabiliserende, lithium

Angsttilstande Fobisk angst Agorafobi, socialangst Andre angsttilstande Panikangst, generaliseret angst, lettere angst-/depressionstilstand Hyppige: 5 -10% - hvor angst er abnorm i art eller omfang eller påvirker funktionsniveau generelt godt behandlingsrespons og prognose (dårligere prognose v. Sen debut, komorbiditet, familiær psykopatologi) Symptomer afhængig af alder og kognitiv modenhed: angst, somatiske symptomer Behandling: psykoedukation, aflastning/støtte, terapi/familieterapi, først v. utilstrækkelig effekt: medicin(SSRI- sertralin)

Belastningsreaktioner Akut belastningsreaktion Tilpasningsreaktion PTSD Dissociative tilstande Definerede belastende begivenheder og omstændigheder Reaktion præget af alder, kognitivt udviklingstrin, præmorbid psyke inkl. komorbiditet, omgivelsernes støtte – psykiatrisk lidelse når trivsel og udvikling påvirkes Tidlige belastninger kan medføre hypo- eller hyperarousal tilstand Risiko for udvikling af emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser, tilknytnings-og personlighedsudviklingsforstyrrelser Undersøgelse: Udeluk anden patologi. Behandling: Aflastning, støtte, terapi-bearbejdning og oprustning af copingstrategier, - meget sjældent indlæggelse eller medicin

Somatoforme tilstande Somatiseringstilstand Hypokonder tilstand Somatoform autonom dysfunktion Andre nervøse tilstande Neurasteni – kronisk træthedssyndrom OBS: normalt m fysisk reaktion på belastning, især ved begrænset evne til at udtrykke og bearbejde følelser: yngre børn, kognitive vanskeligheder, autisme Undersøgelse: Kræver udelukkelse af anden patologi Behandling: Ofte komorbidt til anden psykisk lidelse, denne skal afhjælpes/behandles + psykoedukation

Spiseforstyrrelser Anrorexi: 0, 3% Bulimi: 2% Atypisk spiseanfaldstilbøjelighed BED Andre spiseforstyrrelser Undersøgelse: somatisk, screening for andre psykiske lidelser, ofte komorbidt optrædende Behandling: Normalisering af spisemønster, inddragelse af forældrene (anorexi), individuelt terapeutisk forløb (bulimi), evt. psykofarmaka

Forstyrrelser i personlighedsudviklingen Specifikke: skizoid, dyssocial, emotionelt ustabill personlighedsstruktur (impulsiv/borderline), histrionisk, tvangspræget, evasiv, dependent, narcissistisk, passiv-aggressiv Non-organisk personlighedsændring (traume/belastning) Vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde der afviger indenfor: erkendelse, følelsesliv, impulskontrol, behovstilfredsstillelse, interpersonelle forhold Afvigelserne gennemgribende, unuancerede, utilpassede, uhensigtsmæssige Adfærden går ud over patienten selv, eller omgivelserne Varighed siden barndom eller adolescens OBS generelt forsigtighed med at stille diagnosen hos børn og unge, spec. Under 16 år – stabilitet af personlighedstræk. Forekomst voksne: ca. 6% Udredning: udeluk anden psykisk lidelse, afdæk belastninger – diagnosen bør ikke stilles før evt. anden psykisk lidelse er behandlet Behandling: Langvarig! Psykoedukation, støtteforanstaltninger, terapi – sjældent medicin: SSRI, antipsykotika

Generelle udviklingsforstyrrelser Mental retardering Lettere grad: IQ 50 -69 Middelsvær grad: IQ 35 -49 Sværere grad: IQ 20 -34 Sværeste grad: IQ < 20 Inferioritas intellectualis: R 41. 8 IQ 70 -85 Udredning: PPR!, kognitiv test, obs psykiatrisk komorbiditet hos 1/3. OBS -vigtigt ALTID at tage stilling til begavelsesniveau ved vurdering af psykatriske vanskeligheder!!! Behandling: Rådgivning, psykoedukation, støtte i skole, hjem. Evt. medicinsk behandling af komorbiditet.

Specifikke udviklingsforstyrrelser af tale og sprog Dysartri, ekspressiv dysfasi, impressiv dysfasi Specifikke indlæringsforstyrrelser Dysleksi, specifik staveforstyrrelse, dyskalkuli, blandede forstyrrelser Andre indlæringsforstyrrelser (NLD) Blandet udviklingsforstyrrelse af specifikke færdigheder Undersøgelse: Talepædagogisk vurdering, vurdering af læsefærdigheder, kognitive tests, undersøg for anden komorbiditet (fysisk, psykisk) Behandling: Specialpædagogik, specialundervisning, hjælperedskaber

Gennemgribende udviklingsforstyrrelser - autisme Infantil autisme Atypisk autisme Retts syndrom Hyperaktivitets forstyrrelse med MR og stereotypier Aspergers syndrom CDD: childhood disintegrative disorder Hyppighed ASF knap 1% Debut før 3 årsalderen, Afvigende socialt samspil, afvigende kommunikation, indsnævrede/repetetive adfærds og interessemønstre Undersøgelse: Anamnese, interviews/observation, kognitiv vurdering, genetik Behandling: Fremme kognitiv, social udvikling. Rådgivning, psykoedukation, støtte, aflastning

Adfærds- og emotionelle forstyrrelser Adfærdsforstyrrelser: 4 -5% i skolealderen Begrænset til familien Usocialiseret – socialiseret Oppositionel Blandede adfærds- og emotionelle forstyrrelser Emotionelle forstyrrelser opstået i barndommen: Abnorm separationsangst – tidl. Skolefobi Forskellige angsttilstande stor risiko for udvikling af vedvarende psykiske vanskeligheder Undersøgelse: selvstændig lidelse eller uspecifikt symptom? ? Udeluk/afdæk anden psykisk lidelse, udløsende og vedligeholdende faktorer Behandling: Rådgivning, familieindsats, adfærdsterapi – behov for tæt tværfagligt samarbejde.

Tilknytningsforstyrrelser Reaktiv tilknytningsforstyrrelse: 1% Begyndelsesalder før 5. leveår Modstridende og ambivalente reaktioner i sociale situationer Emotionelle forstyrrelser (ængstelig, tilbagetrukken, aggressiv) Nogen evne til normalt samspil med normale voksne Uselektiv tilknytningsforstyrrelse Tendens til uselekterede tilknytninger (< 5 år) Søger trøst, men ukritisk Umoduleret socialt samspil: klæbende, opmærksomhedssøgende, ukritisk Manglende situationstilpasning Undersøgelse: Tidlig anamnese, spec. m fokus på forældrebarn-reaktion, udred for anden psykisk lidelse, beskrivelse af socialfunktionsevne, affektregulering Behandling: Rådgivning og vejledning af forældre, socialpædagogisk støtte til forældre og barn, alternativ/supplerende omsorg og stimulation, koordinering af indsats i professionelt netværk

ADHD Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed med og uden adfærdsforstyrrelse En af de hyppigste diagnoser, 3% af skolebørn Kernesymptomer: forestyrrelse af opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet – tilstede i flere miljøer og medfører funktionsnedsættelse Debut før 7 -års alder Undersøgelse: Kernesymptomer (inkl. opmærksomhedstests)+ udelukkelse af andre årsager til forstyrrelserne Behandling: Rådgivning, psykoedukation, støtte pædagogisk socialt og ifh til indlæring Medicin: centralstimulantia + atomoxetin Forstyrrelse af opmærksomhed uden hyperaktivitet, ADD

Andre børne- og ungdomspsykiatriske problemstillinger Suicidalrisiko Screening: Selvmordstanker Selvmordsplanrer Forpint, præget af håbløshed Tidligere suicidalforsøg Impulsivitet Kan pt. Tage afstand fra selvmordshandlinger Nylige, væsentlige ændringer Bekymring fra pårørende

Andre børne- ungdomspsykiatriske problemstillinger Selvskadende adfærd Belastning – incl. Overgreb Obs. anden psykisk lidelse Psykiske forstyrrelser i de 3 første leveår Fokus på udviklingsmæssige aspekter og forældrebarn relation (PC-ERA og PIR-GAS) Undersøges altid med tilstedeværelse af forældre eller anden omsorgsperson DC: 0 -3 - multiaksial diagnostik

Lovgivning Sundhedsloven Psykiatriloven Forældreansvarsloven Lov om social service: Skærpet indberetningspligt § 50 undersøgelse – foranstaltninger (med og uden samtykke)

Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af en psykisk lidelse Antidepressiva, antipsykotika, centralstimulerende, stemningsstabiliserende, sove- og nervemedicin – herunder melatonin Efter konkret aftale kan den praktiserende læge overtage den fortsatte medikamentelle behandling. Der skal foreligge plan for behandling, kontrol (og aftrapning). I akutte tilfælde kan andre læger starte medikamentel behandling, dog kun efter konference med speciallæge i BUP og ved samtidig henvisning til BUP.

Henvisning CVI-BUP forestår modtagelse af alle henvisninger til udredning og behandling i den hospitalsbaserede psykiatri på det børne- og ungdomspsykiatriske område. CVIBUP forestår visitation af henvisninger til pakkeforløb og specialfunktioner. For at Central Visitationen kan foretage korrekt visitation, bør henvisningen indeholde følgende: Henvisende læges navn, adresse og direkte telefonnummer. Forældres data og telefonnumre i dagtimerne. Angivelse af, hvem der har forældremyndighed. Skilte forældre med fælles forældremyndighed: Har begge accepteret henvisningen? Er der behov for tolk? (Evt. navn på tolk som familien allerede anvender). Henvisningsdiagnose.

Henvisning CVI Navn (og gerne tlf. nr. ) på evt. sagsbehandler og skolepsykolog. Vedlæg eventuelle undersøgelser. Navn (og gerne tlf. nr. ) på andre professionelle, som familien har kontakt med. Symptomer på psykisk lidelse/udviklingsforstyrrelse og relevante anamnestiske oplysninger, herunder vedr. Familieforhold og tidl. kontakt med børne- og ungdomspsykiatrien eller psykolog. Somatiske forhold, herunder aktuel somatisk vurdering (patienter med spiseforstyrrelse: højde, vægt og evt. vækstkurve). Aktuel medicin. Øvrige forhold af betydning – evt. misbrug.

Henvisning CVI Hvem kan henvise? Praktiserende læger, andre læger og kommuner via PPR (pædagogisk, psykologisk rådgivning) eller sagsbehandler i socialforvaltningen kan henvise. Spædbørn kan henvises af sundhedsplejersker. Almene problemstillinger varetages i kommunerne. CVI-BUP modtager både elektroniske henvisninger og papirhenvisninger. Bilag kan sendes pr. post. Elektroniske henvisninger er at foretrække. Ved en elektronisk henvisning undgår vi usikkerhed om afsender og dato. Risikoen for fejl er minimal.

Henvisning CVI Som udgangspunkt skal alle henvisninger sendes til CVI-BUP forestår modtagelse af alle henvisninger til udredning og behandling i den hospitalsbaserede psykiatri på det børne- og ungdomspsykiatriske område. CVIBUP forestår visitation af henvisninger til pakkeforløb og specialfunktioner. Henvisninger til den fagspecifikke visitation skal også sendes til CVI-BUP, men bliver dog visiteret lokalt. Hvis henvisningen afvises i visitationen, får henviser og patient besked pr. post. Hyppigste afvisningsgrunde er manglende oplysninger eller at patienten ikke er målgruppe for hospitalsbaseret psykiatri. Visiteres patienten til behandling, får patienten brev direkte fra det center, hvor patientens behandlingsforløb opstartes. Der går maksimalt otte dage, fra modtagelsen af henvisningen, til patienten får besked. Henviser orienteres ikke om dette fra CVI.

Henvisning CVI Ved akut behov for hjælp eller behandling kontaktes nærmest psykiatriske akutmodtagelse eller lægevagten direkte. Akutte henvisninger skal ikke via CVI. Akutmodtagelse for børn og unge findes på BUC Afdeling Glostrup Tlf: 38640671 Ved tvivl i forbindelse med henvisning: Kontakt CVI Tlf. 38640200

Det Udgående Team, BUC afd. Hillerød Subakut funktion + Regionsfunktion for unge med psykotiske lidelser Kan altid kontaktes ved tvivl om henvisning, rådgivning i fh. til andre tiltag Ventetid ideelt < 2 uger Visiterende funktion

Cases Mangler I nogen oplysninger? ? Diagnostiske overvejelser Forslag til undersøgelse – inkl. evt. henvisning Forslag til behandling