Neurosarcoidose Een ziekte met vele gezichten Daan Fritz

Neurosarcoidose Een ziekte met vele gezichten Daan Fritz en Matthijs Brouwer 22 maart 2017

Inhoud van de presentatie o Wie zijn wij? o Neurosarcoïdose o Dunne vezelneuropathie o Toekomst perspectieven o Vragenronde

Wie zijn wij? Prof. Diederik van de Beek Dr. Matthijs Brouwer Drs. Daan Fritz

Wie zijn wij? AMC zorg innovatie impuls o Verbeteren complexe zorg neurosarcoïdose - Gespecialiseerde polikliniek - Samenwerking - Voorlichting - Onderzoek

(Neuro)sarcoïdose Geschiedenis van de ‘vleesachtige ziekte’ (sarcoïdose) Sir J. Hutchinson beschrijft een patient met erythema nodosum Dr. Schaumann noemt het een multisysteem ziekte Eerste casus neurosarcoïdose werd beschreven Hoitsema: dunne vezel neuropathie als epifenomeen van neurosarcoïdose wordt beschreven

Wat is sarcoïdose? Treft 4 -10 op de 100. 000 Noord Europeanen o Longen: 95% o Ogen: 16% o Huid: 12% o Lever: 12% o Zenuwstelsel: 5% o Maar: Multisysteemziekte

Wat is neurosarcoïdose? o Hersenzenuwen: 55% o Ruggenmerg: 18% o Zenuwen: 17% o Hersenvliesontsteking: 16% o Spier: 12% o Hormonen 9%

Wat is neurosarcoïdose?

Wat is neurosarcoïdose? Conclusie: o Een ziekte met vele gezichten: o Een kameleon

Hersenzenuwen o 12 speciale zenuwen o Bij neurosarcoïdose - Oogzenuw - Aangezichtsspieren - 44% > 1 hersenzenuw - Kan enkel- en dubbelzijdig

Chronische hersenvliesontsteking o Granulomen van de hersenvliezen o Hoofdpijn in 13 e van de patiënten o Bij 9% een ‘hydrocephalus‘

Hersenen zelf o Klachten afhankelijk van de locatie o Epilepsie in 14% o Stoornissen van de hormonen

Ruggenmerg o Afhankelijk van de hoogte o Dwarslaesie achtige klachten o Anders lopen o Krachtsverlies o Gevoelsstoornissen

Dikke (perifere) zenuwen o Directe invloed van granulomen o Van zenuwwortels tot enkele zenuwen o Een of meerdere o Tintelingen, doofheid of gevoeligheid

Diagnose Een diagnose naar waarschijnlijkheid: o Zeker: Biopt zenuwstelsel o Waarschijnlijk: Biopt buiten het zenuwstelsel o Mogelijk: Per uitsluiting

Diagnose Te gebruiken: o Bloedonderzoek o Onderzoek hersenvloeistof o Beeldvorming van de hersenen o Beeldvorming van het lichaam o Biopten en weefseldiagnostiek

Diagnose

Diagnose Hoe vinden we ontstekingen in het lichaam? o Longfoto o CT-scan van de longen o PET - CT-scan

Diagnose

Diagnose Maar: o Diagnose wordt zekerder naarmate de tijd vordert o Ook andere ziektes kunnen leiden tot dezelfde ontsteking

Behandeling

Behandeling 120% N=126 N=81 N=162 N=56 N=170 N=65 First line treatment Prednison 100% 2 e lijns 80% Second line behandeling treatment 60% 3 lijns Third line treatment e behandeling 40% No treatment Geen behandeling 20% 0% 1975 -1979 1980 -1984 1990 -1994 1995 -1999 2000 -2004 > 2005

Behandeling Prednison: o Lichaamseigen hormoon o Infuus versus tabletvorm o Snelwerkend o 84% krijgt dit middel o ~ een kwart > tweede lijns therapie

Behandeling Methotrexaat: o Mechanisme onbekend o Traagwerkend o 16% krijgt dit middel Azathioprine (Imuran) o Remt ontstekingscellen (B- en T-lymfocyten) o Traagwerkend o 8% krijgt dit middel

Behandeling Infliximab (Remsima/Remicade): o Anti-TNF alfa remmer o Via het infuus o Snelwerkend o 4% krijgt dit middel

Behandeling Start prednison Afbouwen prednison Ziekteactiviteit Behandeling Tijd →

Behandeling Ziekteactiviteit Behandeling Tijd →

Uitkomst 100% 90% 80% 70% o Remissie: 27% 60% o Verbetering: 32% 50% o Stabiele ziekte: 22% 40% o Verslechtering: 4% 30% o Sterfte: 5% 20% 10% 0% 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 2012

Uitkomst In het AMC: o Geen klachten: 29% o Niet invaliderende klachten: 42% o Geringe invaliditeit 12% o Invalide 17%

Dunne vezel neuropathie Symptomen o Pijn o Autonome verschijnselen o Veranderde temperatuur gewaarwording o Sterk van invloed op de kwaliteit van leven

Dunne vezel neuropathie Diagnostiek o Het meten van de geleiding is niet geschikt voor DVN o Small fibre neuropathy screenings list o Huidwrinkel test o Temperatuurdrempel onderzoek o Huidbiopt

Dunne vezel neuropathie Behandeling o Nog geen specifieke behandeling o Symptoombestrijding o Toekomst o Immunoglobulinen o ARA 290

Lopende onderzoeken o Genetische studie o Biomarkers in hersenvocht o Beschrijven van het effect van het 3 e lijns middel: Infliximab o Biobank onderzoek

Lopende onderzoeken Kwetsbaarheid door genen en erfelijkheid: • ~5 x hogere kans 1 e- en 2 e graad familieleden • 80 x hogere kans eeneiige tweeling • Hogere kans bij Afrikaanse afkomst

Lopende onderzoeken Biomarker onderzoek: o Hersenvloeistof → ontstekingseiwit → diagnose o TNF-alfa o Oplosbare interleukine 2 receptor

Lopende onderzoeken Beschrijven van het effect van Infliximab: o In de literatuur alleen casusbeschrijvingen o Samen met het Erasmus o Focus op: o Effect, bijwerkingen en uitkomst

Toekomstperspectieven o Prospectief onderzoek o Biobank o Geprotocolleerde zorg o Onderzoek naar medicatie o Nieuwe 3 e lijns therapie o Weinig animo farmaceutische industrie

Hartelijk dank voor de aandacht! Daan Fritz Matthijs Brouwer Diederik van de Beek Websites: • www. meningitisamc. nl • www. sarcoidosewijzer. nl

Vragenrondje Ingezonden vraag 1 o Kan dunne vezel neuropathie overgaan Zelfs als de onderliggende oorzaak wordt behandeld (sarcoïdose) blijft de dunne vezel neuropathie vaak bestaan. Mensen hebben veel baat bij een duidelijke diagnose, wat voorheen veelal onduidelijk bleef. Tegenwoordig is steeds meer mogelijk met goede pijnbehandeling.

Vragenrondje Ingezonden vraag 2 o Kansen van genezing Kansen zijn moeilijk te geven omdat bij onderzoek naar sarcoïdose lange termijn onderzoeken missen. Onze ervaring leert dat het een chronische ziekte is. Verbetering van de klachten wordt echter in veel gevallen wel bereikt met behandeling.

Vragenrondje Ingezonden vraag 3 o Klopt het dat warmte de klachten van neuropathie kan verlichten, in de vorm van sauna of gewoon warm weer? Hier is geen officieel onderzoek naar gedaan, maar als ik luister naar onze patiënten met neurosarcoïdose en onze patiënten met dunne vezelneuropathie lijkt warmte en het weer zeker van invloed te zijn op de klachten. Het verschilt wel persoon wat voor effect dat is.

Vragenrondje Ingezonden vraag 4 o Is er een relatie tussen dunne vezelneuropathie en fibromyalgie Fibromyalgie is een symptomencomplex van pijnlijke gewrichten spieren en pezen, zonder dat we goed weten waar het door komt. Er lijkt iets fout te zijn met de pijnsignalering. Er is overlap qua symptomen tussen beide syndromen, en recent onderzoek laat zien dat er mensen zijn met fibromyalgie die toch dunne vezel neuropathie blijken te hebben. Maar dit lijkt geen hele grote groep te zijn.

Vragenrondje Ingezonden vraag 5 o Kan reeds jaren bestaande dunne vezelneuropathie in onderbenen en voeten nog herstellen en zo ja hoe In het algemeen bij vormen van polyneuropathie kan bij het wegnemen van de schadelijke prikkel de zenuw weer kan herstellen. Alleen als de klachten lang bestaan zijn de kansen erg klein.

Vragenrondje Ingezonden vraag 6 o Welke medicijnen zijn af te raden bij dunne vezelneuropathie (bijvoorbeeld prednison of itraconazol) Omdat dunne vezelneuropathie wordt veroorzaakt door een ‘epifenomeen‘ is prednison niet effectief gebleken en hebben patiënten meer last van de bijwerkingen dan een positief effect van de prednison. Sommige medicijnen hebben als bijwerkingen het optreden van een polyneuropathie en dienen vermeden te worden (bijvoorbeeld itroconazol).

Vragenrondje Ingezonden vraag 7 o Kan CBD olie helpen tegen de klachten van dunne vezelneuropathie Specifiek naar cannabis olie is onvoldoende kwalitatief onderzoek gedaan. Bij pijnlijke neuropathieën kan cannabis in lage dosering wel een positief effect hebben op de pijnklachten. Dit lijkt minder effectief dan de gebruikelijke pijnstillers, zoals amitriptyline of gabapentine. Een ander goed alternatief is bijvoorbeeld capseinecreme.

Vragenrondje Ingezonden vraag 8 o Heeft voeding invloed op de heftigheid van symptomen (bijv. vet, suiker, rijst, vlees) Hier is onvoldoende goed onderzoek naar gedaan. Bepaalde voedsel deficiënties zijn wel geassocieerd met neuropathieën, maar met een goed evenwichtig dieet is dit risico verwaarloosbaar.