Matrise des risques rflexions autour des notions de

Maîtrise des risques : réflexions autour des notions de « culture de sécurité » et « climat de sécurité » Jean-Luc WYBO Centre de recherche sur les Risques et les Crises Mines Paris. Tech Jean-luc. wybo@mines-paristech. fr Séminaire OMNES – 21 novembre 2011

Les processus de la maîtrise des risques Anticiper Construire du sens Gérer les signaux faibles Partager la connaissance Climat de sécurité Apprendre de l’expérience Gérer les urgences Crise

Les processus qui contribuent au climat de sécurité Expérience Formations Climat de sécurité Engagement de la direction Information

Instaurer un climat de sécurité • Sa nature : un processus de management – Piloté par l’encadrement • Son objectif : améliorer tous les processus – – Mieux anticiper les risques Mieux gérer les signaux faibles Mieux gérer les situations d’urgence Mieux apprendre de l’expérience • Sa gestion : observation et contrôle – Des questionnaires individuels, des référentiels (normes) – Des indicateurs indirects (taux d’accidents, …), – Des leviers d’action : formation et information

Anticiper • Cartésianisme et complexité – Les modèles cause-effet: approche cartésienne • Représentation et interprétation facile (nœud papillon) • Tout est décomposable, mais souvent seulement a posteriori – Les sources de complexité : • Technologie : mesure & contrôle, dynamiques, interactions • Acteurs : perceptions, injonctions contradictoires • Organisation : respect de la règle % autonomie, dissonances • Analyser les systèmes et les situations – Pour donner du sens : risques, prévention, protection – Pour trouver l’équilibre entre concepteur et opérateur – Pour trouver l’équilibre entre rigidité et adaptation

Construire du sens • Au niveau des individus : – Par la formation : initiale, continue – Par l’échange avec les experts – Par l’expérience vécue • Au niveau du collectif : – Par la pratique d’une activité collective • En particulier les situations difficiles – Par l’expérience partagée – Par l’échange avec l’encadrement et les pairs • Pour comprendre le pourquoi – Des procédures, des mesures de prévention et protection • Pour agir en situation inhabituelle ou d’incertitude

L’acteur et les risques : appropriation • L’analyse des risques est nécessaire, mais pas suffisante – Elle est réalisée par des experts, difficile à comprendre – Elle ne justifie pas toujours le pourquoi des décisions • Expliquer les tenants et les aboutissants du risque – Les tenants : ceux dont je peux être victime – Les aboutissants : ceux dont je peux être la cause • Expliquer le rôle des barrières sur le risque – De prévention : je peux agir sur les causes – De protection : je peux agir sur les conséquences • Un outil d’appropriation : le « nœud papillon » – – La situation redoutée est au centre pour fixer le contexte Un schéma simplifié des causes et des conséquences Permet de comprendre le rôle des barrières Permet d’élargir la vision à tous les scénarios possibles

Exemple de « nœud papillon » (Aéroport de Roissy) Vétusté du réseau B 10 Bras mort B 2 Partie du réseau sousutilisée Eau chaude sanitaire sous-utilisée ou B 3 B 9 Bâtiment fermé trop longtemps Désinfection ou rinçage du réseau Contamination due à l’état du réseau Modification du réseau ou Contamination due à une sous-utilisation du réseau Contact avec les réseaux d’eaux pluviales / usées B 8 Malfaçon des piquages pour les installations spéciales B 8 ou B 7 Contamination par l’introduction de « corps » étrangers Pas de désinfection avant une mise en service Filtre colmaté par une arrivée de terre/sable ou Perte de la qualité à la source Contamination au niveau d’un robinet/fontaine Terre/sable après une casse Contamination par retour de fluide B 8 Malfaçon des liaisons avec les autres réseaux de fluides (EI, ECS, etc. ) Malveillance B 5 Perte de la qualité de l’eau sur une partie du réseau B 1 B 4 ou B 6 B 5 B 1 : Surveiller les travaux B 2 : Supprimer les bras morts B 3 : Limiter les canalisations d’eau chaude B 4 : Limitation des accès B 5 : Contrôle et entretien du réseau B 6 : Filtrage B 7 : Empêcher les contacts directs avec les robinets B 8 : Contrôler les travaux/modifications B 9 : Contrôle et rinçage avant réouverture B 10 : Rénover ou déposer le réseau Eau non potable mais cependant utilisable P 2 Arrêt de la restauration Coupure d’eau potable dans un ERP ou bâtiment sensible P 1 P 3 P 5 Incident sanitaire humain P 4 Perte d’image (médiatisation) Pertes financières P 1 : Contrôle périodiques de qualité P 2 : Utiliser des bouteilles d’eau minérale P 3 : Prise en charge rapide P 4 : Assurance P 5 : Communication de crise efficace P 6 : Détection et réaction immédiate P 7 : Réserves / Livraison rapide EP

Comment anticiper des situations de risque ? • Signal faible – Une observation, un événement ou un fait qu’un ou plusieurs acteurs ont perçu mais qui n’apparaît pas très compréhensible ni lié de manière claire à un risque • Trois catégories particulières de signaux faibles : – Anomalie • Un fait, un comportement, une situation qui sort de l’ordinaire et possède un lien de causalité plus ou moins direct avec un risque – Précurseur • Information, observation, fait qui est lié par une relation de causalité connue à une situation de risque – Situation dégradée • Situation de travail qui n’est plus dans les conditions normales et ne permet plus aux acteurs d’avoir tous les moyens de la contrôler

Gérer les signaux « faibles » • Détecter – L’attention peut être organisée (check-list du rondier) – La vigilance dépend de l’attitude de questionnement • Déceler ce qui est anormal, étrange, pas à sa place, etc. • Donner du sens – Remettre le signal dans son contexte, cher des causalités, savoir s’étonner • Transformer un signal faible en action pertinente – Celui qui le perçoit n’est pas toujours celui qui sait ou qui peut agir – Il faut que le signal circule dans le réseau, de sa détection à l’action appropriée • Si l’émetteur (ou le collectif) se sent assez légitime et le récepteur prêt à l’entendre • La barrière d’énergie dépend du climat social, du relationnel entre staff et cadres Dépend de la confiance en soi Energie Dépend du signal Energie de de l’acteur Energie du signal Energie nécessaire pour que le message soit transmis Barrière d’énergie

Le parcours du signal faible jusqu’à l’action ACTION (pertinente) Contexte Signaux faibles Barrière de reconnaissance (accessibilité + opportunité) Barrière de « priorité » (Importance relative) Le signal va-t-il être compris ? Le signal est-il assez prioritaire pour entraîner une action ? Barrière de pertinence (reconnaissance + sens) Le signal est-il suffisamment important pour être transmis ? Barrière de « niveau d’énergie » (Importance + légitimité) Le signal est transmis (collectif, hiérarchie)

Gestion des situations « de routine » • Deux grands types d’organisation de la fiabilité : – La hiérarchie a le contrôle de la situation • • • Chaque acteur a une ou des missions précises Centralisation des responsabilités Peut fonctionner même avec peu de communications État de l’organisation à l’instant T prévisible Priorité à la règle Exemple : le contrôle aérien – Le « primo-intervenant » a le contrôle de la situation • • • Chaque acteur a une grande autonomie de décision Décentralisation des responsabilités Nécessite des « boucles de contrôle » État de l’organisation à l’instant T peu prévisible Priorité à la situation Exemple : la maintenance

Gérer une situation d’urgence et prévenir le basculement en crise • Un problème de contrôle – Quels processus (événements, contexte, actions, …) ? – Quelles dynamiques, quelles incertitudes ? – Quelles possibilités d’observation (des faits, des actions) ? • Un problème d’organisation – Existe-t-il un ou des plans appropriés ? Adaptables ? – L’organisation est-elle adaptée ? Peut-elle s’adapter ? – Quel est le niveau de confiance et de respect mutuels ? • Un problème de sens – Percolation : tous les acteurs ont-ils les mêmes données ? – Enactement : comment les acteurs l’interprètent-ils ? • Un problème de moyens

Apprendre de l’expérience • Les accidents contiennent une connaissance riche – Sur les faiblesses techniques et les erreurs • Les plans à améliorer • Les ressources à acquérir ou à adapter • Le formations à mettre en place – Mais surtout sur les forces du système • Les barrières de prévention et de protection qui ont fonctionné • Les acteurs et les groupes d’acteurs qui ont émergé • Les modes d’organisation « ad-hoc » qui se sont révélés adaptés • Des conditions nécessaires pour apprendre – – Dissocier le récit de la sanction lors des « retours d’expérience » Recher les connaissances et les savoirs de chacun Faire partagerla connaissance entre les parties prenantes Tirer les leçons des analyses et faire circuler l’information

Que peut-on apprendre de l’expérience ? • On associe souvent le retour d’expérience (REX) à : – Un accident que l’on ne veut plus voir arriver – Un quasi-accident qui aurait pu « mal tourner » – Apprendre quelque chose qui va permettre de s’améliorer • Mais heureusement les accidents sont rares – Donc on a moins souvent l’occasion d’apprendre ! • Les anomalies contiennent aussi de la connaissance – Sur des situations qui pourraient devenir dangereuses – Sur des causes « latentes » d’accident • Mais comment choisir la profondeur d’analyse ? – Il faut adapter les ressources au résultat attendu – Potentiel d’apprentissage : gravité potentielle + nouveauté

La culture de sécurité • Nature : l’état d’un collectif à un moment donné • Les facteurs qui influent sur la culture de sécurité : – Le climat de sécurité mis en place – Le climat social et les relations entre personnes – L’engagement du personnel sur la question des risques • Le rôle de la culture de sécurité : – Elle influe sur le comportement individuel – Elle influe sur le comportement collectif • Observation et contrôle – On ne peut ni l’observer ni la mesurer « de l’extérieur » – On ne peut pas la contrôler directement

L’individu : perception du danger • On peut distinguer trois étapes : – Est-ce que j’ai perçu le danger potentiel ? • Est-ce que j’ai vu des signaux précurseurs, entendu une alerte ? • Est-ce que je vois un lien de causalité avec un danger connu ? – Est-ce que je me sens menacé ? • Où se trouve le danger par rapport à moi ? • Est-ce que je pense qu’il peut m’atteindre ? – Est-ce que je perçois la gravité potentielle ? • Est-ce que je connais l’action de ce danger sur moi ? • Est-ce que j’en mesure l’intensité réelle ? • Est-ce que je me sens vulnérable ? • Si une seule réponse est négative – Je risque de l’ignorer ou d’attendre « d’en savoir plus » – Je limite mes possibilités d’avoir le bon comportement

Les comportements face au danger • L’acteur à perçu le danger de la situation • Il peut utiliser différentes stratégies : – Le déni : je refuse de penser que c’est dangereux • Plusieurs causes : mimétisme, bravoure, goût du risque – L’optimisme comparatif • Je me sens plus fort, plus adroit que les autres • J’ai déjà vécu ça et rien ne s’est passé – La fuite • Je ne me sens pas capable d’affronter la situation – L’action réfléchie • Je connais le moyen de gérer la situation • J’ai confiance en moi (en nous) – L’engagement du « sauveur » • Je dois faire quelque chose (commitment) • Je trouverai une solution en fonction du contexte et de mes moyens

Le collectif : respect et confiance • Respect – De la règle : je l’applique • si elle a un sens pour moi • si je me sens capable de l’appliquer – De l’autre • Solidarité : sentiment d’appartenance au groupe • De l’encadrement : légitimité et exemplarité • Confiance – En moi-même • Je sais quoi faire • Je sais que je peux le faire – Dans le collectif • Les autres comptent sur moi • Je peux compter sur eux

L’individu dans le collectif : les injonctions contradictoires • L’acteur se retrouve en situation de conflit cognitif • Il doit obéir à plusieurs injonctions – Des demandes de sa hiérarchie – De son expérience – De la culture de son collectif • Il a du mal à les hiérarchiser – Cela dépend de sa hiérarchie des valeurs • L’ordre reçu ? Ce que je sais bien faire ? Mon image dans le groupe ? – Le mimétisme est un facteur important • Culture du « collectif » • Importance de l’exemplarité des « leaders » • On ne peut pas prédire sa décision finale

Le rôle de la culture de sécurité dans les processus de la maîtrise des risques • Anticipation – Meilleure implication dans l’analyse des risques • Construction de sens – Connaissances et valeurs partagées • Gestion des signaux faibles – Barrière d’énergie faible : meilleure transmission • Gestion des urgences – Meilleure coopération (confiance et respect mutuels) • Partage des connaissances – Meilleure percolation de l’information

Le rôle de la culture de sécurité dans les processus de la maîtrise des risques Anticiper Partager la connaissance Construire du sens Culture de sécurité Gérer les signaux faibles Apprendre de l’expérience Gérer les urgences Crise

En guise de conclusion • On peut mettre en place un climat de sécurité – Formation, information, engagement de la direction – On peut l’évaluer, le gérer, l’améliorer • Rien ne dit que cela contribuera à plus de sécurité ! – Il n’y a pas de relation claire avec les taux d’accidents • La culture de sécurité est un état qui émerge – Quand le climat de sécurité est bon – Quand la confiance et le respect mutuel existent – Quand l’information percole au sein du collectif • C’est l’existence d’une bonne culture de sécurité qui permet au collectif d’être résilient et robuste