MASTER DI II LIVELLO TERAPIA INTENSIVA ETA PEDIATRICA

MASTER DI II LIVELLO TERAPIA INTENSIVA ETA’ PEDIATRICA (0 -18) ANNO ACCADEMICO 2016 -2017 DIRETTORE: PROF. SSA PAOLA PAPOFF Un caso di Embolia What’s uncommon sometimes may happen… Dr. ssa Monica Rubini Pediatria Generale e d’Urgenza Nuovo Ospedale dei Bambini Parma

Caso Clinico… F. maschio 13 ANNI ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA • Nato a termine da TC per alterazioni del tracciato, LAT, rianimato ed intubato alla nascita • 2 aa: frattura alla clavicola sx per caduta accidentale • 2 aa e mezzo: sospetta miosite • 3 aa: diagnosi genetica di DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE follow-up • 11 aa: DENSITOMETRIA OSSEA: 7°p, z-score -1. 5: osteopenia ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE • Il giorno stesso ore 14: Caduta dalla carrozzina senza riferito trauma cranico mentre era in navigazione In PS generale alle 23. 30 persistenza del dolore

C/o Ortopedia Rx frattura iuxtametafisaria femore distale bilaterale Trattamento incruento con docce gessate Giunge in affido dal PS adulti (03. 55) • Sofferente, Tendente al sopore ma risvegliabile allo stimolo verbale GCS: 13 Glicemia 70 mg/dl • Estremità fredde, iporeattivo, pallido • TC 38. 5°C, • FR: 40 atti/min • FC: 155 bpm • PA 100/60 mmhg (non urina e non ha assunto liquidi dalla mattina) K! C O SH

Trattamento -IDRATAZIONE MEDIANTE BOLI MANUALI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA 0. 9% -O 2 con nasocannule PA: 115/75 MMHG, FR: 34 ATTI/MIN, FC: 145 BPM, Sat. O 2: 9698% IN A. A, RIPRESA DELLA DIURESI, COLORITO, CONDIZIONI GENERALI MIGLIORATE (no tc encefalo) • CEFTRIAXONE, PERFALGAN. • Proseguiti ace inibitore e cortisonico • ESAMI (urgenti ega venoso , emocoltura) • Rx torace ed ECG IPOCAPNIA PCO 2=29, p. H: 7. 45. all’ ega venoso GB 21, 660/mmc (N: 84%) Hb: 15, 2 g/dl, HTC: 43, 6%, AST: 227 UI/L, ALT 284 UI/L. CPK: 8, 831, LDH: 1695 UI/L PCR: 24, 8 mg/L

Nel sospetto ……. . ……di TEP… -RX TORACE Ob negativa -ECG: tachicardia sinusale peraltro nei limiti 1 Ora dopo…. DESATURAZIONE 90 -84% AGITAZIONE VENTURI E HFNC con Fi. O 2: 0. 35 p. H: 7, 41 p. Co 2: 38 p. O 2: 79. 2 lattati: 1. 5 Sat O 2: 95, 8% P/F ratio: 226 ! «IPOSSIEMIA» MODERATA

Nel sospetto di EP… TAC POLMONARE con mdc AREE GROUND GLASS IN TUTTI I LOBI, OPACITA’ PSEUDONODULARI A PREVALENTE DISTRIBUZIONE DECLIVE GRAVITAZIONALE BILATERALE. MINIMO VERS PERICARDICO IN ASSENZA DI TEP Ricovero in Rianimazione per IRA in sospetta EMBOLIA NON TROMBOTICA (ADIPOSA) in bifrattura in DMD

In c/o Rianimazione: - IDRATAZIONE E. V. ANTIBIOTICOTERAPIA E TERAPIA DI BASE MORFINA A BASSO DOSAGGIO subito scalata O 2 TERAPIA (NASOCANNULE E HFNC Fi. O 2 0. 40 , 10 L/min) PH: 7. 41, PCO 2: 45. 1, PO 2: 74. 4, Hb 9. 5 Qualche giorno dopo 2° giornata: petecchie collo e torace a dx !! Niv con BIPAP (IPAP=13 EPAP 7) DIURETICO Snow-storm pattern

Decorso • Ecocardiografia: lieve aumento pressioni polmonari con funzione ventricolare conservata. FE 62%, FS: 35%, non PFO, setti integri • Eco color doppler arti inferiori venoso: neg • Lipiduria negativa • Progressiva riduzione dei valori di troponina e ck-mb. • Discreti scambi gassosi • Defervescenza in 4 gg • Infettivologici negativi Follow –up • Stazionarietà parametri cardiaci (FE) e polmonari (FEV 1 : 86%), ETCO 2: 37) • Riprende stazione eretta con tutori, wheel hockey. D. D. : EMBOLIA POLMONARE POLMONITE ENCEFALITE EDEMA POLMONARE EMORRAGIA ALVEOLARE

Fat Embolism Syndrome (FES) FAT EMBOLISM: frequente presenza di emboli adiposi nel letto capillare in assenza di correlato clinico (95% fratture) 1 -2% FAT EMBOLISM SYNDROME : condizione clinica rara self-limited (129%) in cui embolo adiposo circolante e macroglobuli si accumulano nel microcircolo degli organi emorragie perivascolari ed edema perivascolare, FFAs, che causano la disfunzione multiorgano. Conduce a morte nel 10 -20% per IR FULMINANT FAT EMBOLISM SYNDROME: SYNDROME ostruzione acuta vascolare polmonare da macroemboli. Scompenso cardiaco cuore destro shock cardiovascolare First described in 1862 by Zenker, F. A. riscontro autoptico Clinical description by Bergmann, E. B. 1873 Emergency management of fat embolism syndrome N. Shaikh, J Emerg Trauma shock 2009

Eziologia TRAUMATICA -fratture femore pelvi tibia -Procedure ortopediche -traumi tessuti molli -biopsia e trapianto midollo osseo -RCP -liposuzione -sternotomia mediana NON TRAUMATICA (5%) -pancreatite acuta -fegato grasso -corticosteroidi tp prolungata -linfografia -infusione di emulsioni e acidi grassi -emoglobinopatie FATTORI DI RISCHIO • Età giovanile • Fratture chiuse ( p intramidollare) e/o multiple • Non immediata stabilizzazione della frattura Fat Embolism A Mellor Anaesthesia 2001 Wiley Online Library

FES-presentazione classica FASE ASINTOMATICA: 12 -72 h (generalmente 36 h, fino a 6 giorni dopo l’evento FASE SINTOMATICA BIFASICA -Sintomi respiratori (95%), Classica Triade -Alterazioni SNC (60%): 6 -12 h prima dei sintomi respiratori o in assenza di essi -Petecchie (50%). unico patognomico 2 -3 gg dopo (ascelle, collo, congiuntive) FASE PRECOCE: OCCLUSIONE MULTIPLA VASALE FASE TARDIVA : AG LIBERI /CAPILLARI Fat Embolism Syndrome: A Review Rajoor UG, Seema BN, Sindhur JC. Scholars Journal of Applied Medical Sciences (SJAMS) 2014; 2(1 D): 466 -469

Patofisiologia 1 TEORIA MECCANICA Gauss 1924 Frattura Pintramidollare Ischemia e infiammazione locale microcircolo Gocce di grasso liberate dall’osso CK AMINE VASOATTIVE Aggreg. PTL (cid) fabbisogno o 2 Cute/occhi Ostruzione parziale o completa, anche transitoria microcircolo Shunt artero-venoso o intracardiaci Petecchie Letto polmonare capillare PFO Letto cerebrale vascolare IPOSSIA P. Glover et al. Critical Care and Resuscitation 1999 Confusione

Patofisiologia 2 TEORIA BIOCHIMICA 1927 Lehmann e Moore ARDS Trauma/sepsi Alterazioni ormonali/catecolamine attivano lipasi tissutali Edema vasogenico /citotox Emorragia/va sculite AG LIBERI KM Circolo sistemico proteine di fase acuta (PCR) Pneumociti lipoproteina lipasi su embolo Pl. A 2, IL-1, IL-6, TNF-a E. Kosova, B. Bergmark, G. Piazza, Fat embolism syndrome, Circulation 131 (2015) 317 e 320.

Diagnosi Criteri di Gurd e Wilson (2> o, 1>e 4<) Maggiori • • • SINTOMI RESPIRATORI SEGNI CEREBRALI RASH PETECCHIALE Minori • • • TACHICARDIA FEBBRE ALTERAZIONI RETINICHE ANURIA / OLIGURIA ITTERO TROMBOCITOPENIA ANEMIA VES MACROGLOBULINEMIA ADIPOSA CLINICA E DI ESCLUSIONE : nessun test è patognomonico. . pensarci è il primo passo ! The Fat Embolism Syndrome A R Gurd and R. I. Wilson, Belfast, Northern Ireland Royal Victoria Hospital, Belfast. The Journal of bone and joint surgery. vol. 56 B. No. 3, August 1974 M. Piolanti G Dalpiaz Fat Embolism Syndrome. J Comput Assist tomogr. 2016 Fat embolism syndrome: State-of-the-art review focused on pulmonary imaging findings K Newbigin, C A. Souza C Torres E Marchiori AGupta J Inacio , M Armstrong E Pe~na Respiratory Medicine 113 (2016) 93 e 100

Terapia TERAPIA DI SUPPORTO AGGRESSIVA • VOLUME INTRAVASCOLARE (ALBUMINA lega FFA? , VASOPRESSORI, EMODERIVATI, pals protocollo shock) • Pa. O 2 OTTIMALE (HFNC, NIV: PEEP, VM) • ECMO, NO, (ards), • ALCOOL, EPARINA DESTRANO NON EFFICACI • CORTICOSTEROIDI NON INDIC. (profilassi? ) • STRESS DOSE CORTISONICO (DMD tp cortisonica continuativa: >rischio insuff. surrenalica) TO N E CIM S O N RICO CE ! O C PRE Fat embolism after fractures in DMD: an underdiagnosed complication? A sistematic review D Feder et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2017; 13 1357 -1361 P. Glover et al Critical Care and Resuscitation 1999

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Nel nostro caso …. FATTORI DI RISCHIO IMMOBILITA’ OBESITA’ TP CORTISONICA Osteopenia CARDIOMIOPATIA DISTROFINOPATICA E DISF. RESPIRATORIA DMD FES TRAUMA (possibilità distacco frammenti ossei) MIDOLLO OSSEO ADIPOSO RITARDO DG! • • • CRITICITA’ CRITICITA MODULAZIONE -O 2 TERAPIA CON NIV -LIQUIDI E. V. 25% IN DMD STABILIZZAZIONE TARDIVA TRATTAMENTO INTENSIVISTICO INDIVIDUALIZZATO Non invasive Ventilation in Childhood Acute Neuromuscular Respiratory Failure: A Pilot Study M. Piastra M. Antonelli E. Caresta A. Chiaretti G. Polidori G. Conti Fat embolism after fractures in DMD: an underdiagnosed complication? A sistematic review D Feder et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2017; 13 1357 -1361 Fat embolism syndrome following minor trauma in Duchenne muscolar dystrophy. LC. Mc. Adam et al.

R E P E I Z ! ! A R E G N O I Z N E T T L’A

Segni e sintomi ESAMI STRUMETALI laboratorio � • • • Tachicardia Febbre Distress respiratorio Vdx dilatato Alterazioni neurologiche • Lipuria oliguria anuria • Disf epatica � � anemia Trombocit openia (<150. 000) + ipofibrinog enemia VES aumentata Htc diminuito � � � RX TORACE: SNOW STORM (1 -3 gg) ecg: ingrandimento vdx TC polmonare TC cranio Rmn encefalo e torace