TRAUMA EN PEDIATRIA ELABORADO POR DRA JESSY NAVAS

TRAUMA EN PEDIATRIA ELABORADO POR: DRA. JESSY NAVAS

introduccion Primer lugar como causa de mortalidad y discapacidades mundo en el Son prevenibles en su mayoría Un sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronóstico El manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choque .

Los PT son la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados e implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad física durante su vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevención tanto en escuelas, domicilio y aplicar las medidas de seguridad en los vehículos. �Etiología: - En < 4 años: caídas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y maltrato - En 4 -10 años: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados Adolescentes: ocupantes vehículos o motocicletas, deportes de riesgo .

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Definición como la presencia de lesiones en uno o mas órganos que pueden poner en peligro la vida del paciente Hasta el 70%-85% de los PT en niños asocian lesión encefálica y un 50% presentan lesiones abdominales y torácicas.

objetivos Reconocer si el paciente está gravemente lesionado Seguir los Principios Básicos del ABCDE Debe realizarse en dos momentos: 1. 2. Categorización ◦ ◦ Valoración correcta de la gravedad de la lesión. Índice de Trauma Pedíátrico (ITP): Se toma como un ITP ≤ 8 en el campo como indicador de transferencia a un centro de atención terciaria especialista en trauma. Transporte: ◦ ◦ ◦ Valoración inicial y estabilización. Transporte al servicio hospitalario (T. Primario) Transporte inter-hospitalario (T. Secundario).

trauma 1. 2. 3. 4. Primer Examen a. b. c. d. e. Permeabilizar la vía aérea y controlar la columna cervical. Ventilar – Oxigenar. Controlar hemorragias y reponer volumen. Evaluar deterioro neurológico. Exponer completamente al paciente y controlar y tratar hipotermia. Reanimación Segundo examen Tratamiento definitivo

1. Vía aérea control de columna cervical ◦ ◦ ◦ RETIRAR CUERPO EXTRAÑO Y PERMEABILIZAR la va PROTECCION DE LA COLUMNA CERVICAL ENTUBACION OROTRAQUEAL Glasgow < 8 colocación de vía aérea definitiva Suponer lesión de columna cervical

B RESPIRACIÓN • ASEGURAR INTERCAMBIO GASEOSO • DESCARTAR LESIONES DE LA PARED TORÁCICA, PULMONES Y DIAFRAGMA • DIAGNOSTICAR Y TRATAR LESIONES CON RIESGO DE MUERTE.

C Circulación + Control de hemorragias • EL PULSO ES BUEN ALIADO PARA LA VALORACIÓN INMEDIATA DEL PACIENTE • SEGUIR LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES COMO GUÍA: • Pulso radial palpable: TAS ≽ 90 mm. Hg • Pulso femoral sin pulso radial palpable: TAS • Sin pulsos palpables: TAS ◦ (Iniciar maniobras de RCP) ≺ 50 mm. Hg entre 50 y 90 mm. Hg

D EVALUACIÓN DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO • BUSCAR SD. SCIWORA (COMPROMISO MEDULAR ◦ SIN LESIÓN ÓSEA RADIOLÓGICAMENTE ◦ DEMOSTRABLE) OCURRE EN UN 50%. • HERRAMIENTAS: • AVDI (Alerta, verbal, dolor e inconciencia) • MEN (Mini Examen Neurológico): Incluye Escala de Glasgow, tamaño pupilar, debilidad, paresias. • Escala de Glasgow: Paciente con estabilidad hemodinámica y gases arteriales normales.

E Exposición Corporal • Observar detalladamente el dorso del paciente, especialmente cuando se trate de heridas penetrantes. • Usar frazadas y temperatura ambiente adecuada para mantener homeostasis térmica, especialmente en niños menores de 1 año.

EVALUACION SECUNDARIA • También llamado segundo examen o revisión secundaria. • Incluye la valoración semiológica completa. • Revisión minuciosa, sistematizada y sucesiva del paciente politraumatizado • El triage radiológico incluye solamente la radiografía de columna cervical (Desde C 1 hasta T 1).

TRAUMA PEDIATRICO Evaluación Neurológica NIVEL DE CONCIENCIA Escala de Glasgow modificada Tamaño pupilar REACTIVAS Y SIMETRICAS FUNCION MOTORA Y MOVIMIENTOS ANOMALAS

TCE cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica etiología caídas Síndrome del niño sacudido Maltrato infantil

TCE Daño primario lesión producida por el propio traumatismo en que participan las fuerzas físicas como aceleración y desaceleración y deformación Conmoción trauma con perdida del estado de alerta de corta duración con amnesia o sin ella cefalea y vómitos ocasionales Contusión es la perdida del estado de alerta es mas prolongado y se acompaña de crisis convulsivas Laceración es un trauma mayor con solución de continuidad en cualquier parte del contenido intracraneal.

ESCALA DE GLASGOW-ADAPTADA 1. Apertura Ocular Espontánea 4 Al habla 3 Al dolor 2 No responde 1 3. 2. Respuesta verbal <2 años Balbuceo Irritable Quejido Murmullo No No 1 > 2 años Orientado 5 Confuso 4 Inapropiado 3 Incomprensible Respuesta motora Obedece 6 Localiza 5 Retirada al dolor 4 Decorticación 3 Descerebración 2 No 1 2

EVALUACION NEUROLOGICA Escala de Glasgow leve Perdida de memoria por 30 min Cefalea Confusión Amnesia Recuperación neurológica completa

EVALUACION NEUROLOGICA Moderada 9 -12 Síndrome de conmoción Mareos Cefalea Dificultad para la concentración

TRAUMA PEDIATRICO EVALUACION NEUROLOGICA Grave 3 -8 Estado comatoso Lesiones neurológicas definitivas No abre los ojos No sigue ordenes

INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO

TRAUMA DE TORAX Trauma de tórax incluye los traumatismos sobre los pulmones, la caja torácica, el corazón y el resto de estructuras mediastinicas. Representa la segunda causa de muerte por traumatismos en la infancia tras los traumas craneales.

La contusión pulmonar es la lesión mas fracturas costales, el neumotórax hemotorax simple frecuente

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE 1. Obstrucción de la vía aérea 2. Hipovolemia con shock 3. Neumotórax a tension 4. Taponamiento cardíaco

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA • Es causada por alteración en el nivel de conciencia, trauma directo, cuerpo extraño o combinación de alguna de las tres. • Deben aspirarse las secreciones, y poner inmediatamente el oxígeno. sangre o restos alimenticios • Si el paciente no respira espontáneamente ineficiente se debe recurrir a maniobras avanzadas. o ésta es

NEUMOTÓRAX A tensión: • La maniobra es descompresiva inmediante una aguja de grueso calibre 14 G - 16 G. la colocación de Abierto: • El tratamiento inmediato consistirá en convertir el neumotórax abierto en cerrado , mediante la oclusión con gasa vaselinada o húmeda del orificio torácico.

HEMOTÓRAX Grado 1: Derrame hasta el 4 to. Arco costal posterior . Grado 2: Derrame hasta el 2 do. Arco costal posterior . Grado 3: Hemotórax masivo • . Reposición inmediata de volumen • Colocación de oxígeno al 100%. • Descompresión pleural. Por medio de la colocación tubo

TÓRAX INESTABLE Se puede clasificar en tres tipos de acuerdo a los parámetros clínicos gasométricos que presenta el paciente: 1. Tórax móvil con respiración paradójica leve y sin compromiso respiratorio. 2. Tórax móvil con respiración paradójica y compromiso respiratorio moderado. 3. Tórax móvil con respiración paradójica grave e insuficiencia respiratoria severa. El tratamiento se basa en tres pilares: Analgesia, estabilización o fijación y soporte ventilatorio.

TAPONAMIENTO PERICÁRDICO • El saco pericárdico de los niños alberga una menor cantidad de volumen y pequeños grados de hemorragia intrapericárdica puede producir alteraciones dinámicas cardíacas. • Se trata con punción con catéter sobre aguja , en área subxifoidea y con monitoreo pericárdico.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES 1. Contusión Pulmonar 2. Contusión Miocárdica 3. Ruptura aórtica de grandes vasos y cámaras cardíacas. 4. Ruptura traqueobronquial 5. Ruptura Esofágica

CONTUSIÓN PULMONAR • Hacer monitoreo respiratorio estrecho y revaloración frecuente del índice de oxigenación Pa. O 2 / FIO 2. • Si requiere intubación y ventilación mecánica, el tratamiento debe dirigirse al edema. • El parámetro más importante en la ventilación mecánica debe ser la presión positiva al fin de la respiración (PEEP). • Se prefiere utilizar plasma u homólogo sanguíneo para mantener el volumen sanguíneo circulante.

Lesión de Tráquea y Grandes Bronquios • Colocar tubo pleural. • Toracotomía posterolateral clásica, reparación con catgut crómico 00 o Vicryl en aguja atraumática.

RUPTURA ESOFÁGICA • Genéricamente el tratamiento requiere drenaje intestinal con un muy agresivo tratamiento antibiótico y antifúngico. • La gastrectomía de descarga al reflujo ácido, y la yeyunostomía para alimentación precoz son gestos complementarios.

Traumatismo abdominal Introducción El traumatismo abdominal es una situación clínica que adquiere una especial importancia en la pediatría. Puede presentarse como entidad clínica aislada o en el contexto de un politraumatismo. lesiones intraabdominales en los niños exige del médico un alto índice de sospecha y una valoración cuidadosa de la evolución clínica del paciente.

Bazo. Es el órgano que se afecta con más frecuencia en el traumatismo cerrado. Puede haber roturas tardías en la semana siguiente al traumatismo. Hígado. Es el segundo en frecuencia en el traumatismo cerrado y el primero en lesiones penetrantes. Las lesiones hepáticas tienden a sangrar más y constituyen la primera causa de muerte. Páncreas. El 80% de las lesiones pancreáticas son leves (sin lesión ductal). La mayor parte no necesita intervención quirúrgica. Pueden formarse seudoquistes hasta en la mitad de los casos. Riñón. La mayor parte de las lesiones renales son leves y menos de un 10% requiere cirugía (afectación de la pelvis y/o pedículo renal). Tubo digestivo. El yeyuno es el segmento más frecuentemente afectado. Le siguen el duodeno, íleon y ciego. Aunque la exploración y la radiología inicial pueden ser normales, todos los niños con perforación intestinal desarrollan manifestaciones clínicas en las primeras 24 horas. Todos los niños con riesgo de lesión intestinal (traumatismo por cinturón de seguridad) requieren TAC e ingreso para observación.

La presencia de signos y síntomas físicos no es muy fiable a la hora de descartar intraabdominal. La constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un riesgo mayor de lesión traumática que en el adulto: Las vísceras sólidas son relativamente mayores en comparación con los adultos, lo que incrementa el riego de lesión por traumatismo directo. La musculatura abdominal está menos desarrollada Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de sujeción son más elásticos. La vejiga urinaria rebasa la sínfisis del pubis y se coloca en la cavidad abdominal. la cápsula esplénica parece ser más gruesa y resistente que en el adulto. una lesión

Accidentes de tráfico. El niño como pasajero. El lugar que ocupa el niño en el coche, su posición relativa al sentido de la marcha, la utilización de cinturón de seguridad y el empleo de sillas homologadas condicionan el tipo de lesión. Cuando el niño va colocado en el sentido de la marcha, la sujeción por el cinturón de seguridad de banda transversal (niños entre 4 y 9 años) puede lesionar el tubo digestivo y ocasionar fracturas y luxaciones de la columna lumbar. En los menores de 2 años, que deben ir colocados en el sentido contrario de la marcha, se pueden producir lesiones por desaceleración pero no por impacto directo de los cinturones.

Bicicleta. Las caídas de bicicleta producen lesiones por impacto directo, por la contusión con alguna de las partes de la estructura. La lesión más frecuente es la pancreatitis traumática. Traumatismos directos. Los deportes de contacto (artes marciales), las caídas de caballo, las precipitaciones o caídas al suelo con impacto contra un bordillo, una mesa o un objeto duro pueden ocasionar también lesiones abdominales. Maltrato infantil. el maltrato infantil. Aquí la anamnesis puede faltar, pues no se refiere ningún traumatismo. Los golpes directos por patadas puñetazos o mecanismos de desaceleración bruscos al ser zarandeado pueden producir lesiones, que por no sospechadas y no diagnosticadas pueden comprometer la vida del niño (lesiones renales).

EXPLORACIÓN El examen clínico puede ser difícil en niños pequeños o con alteración del estado de conciencia. No hay que olvidar la exploración del área perineal, recto, flancos y espalda. Las fracturas de pelvis y los traumatismos torácicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de órganos pélvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la palpación abdominal, la defensa involuntaria y la distensión abdominal pueden ser signos de peritonitis, que no aparecen en la afectación de órganos retroperitoneales. La distensión abdominal puede deberse a distensión gástrica por exceso de aire deglutido por el llanto, por lo que debemos colocar una sonda nasogástrica para valorarlo correctamente. Los hematomas duodenales pueden dar signos de obstrucción intestinal. La hipotensión refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal.

Laboratorios Clasificación de grupo sanguíneo y Rh. Hemograma y VHS. Electrolitos plasmáticos. Glicemia. Uremia. Amilasemia. Examen general de orina. Mocó fecal

Hematócrito y hemoglobina. Pueden ser normales al comienzo. Su disminución tiene valor como signo de alarma en la evolución. Es conveniente mantener un hematocrito >30% una hemoglobina > 7 g/dl, siempre que haya estabilidad hemodinámica. Amilasa. El valor de la amilasa al ingreso no se correlaciona con el grado de lesión pancreática. Tiene valor su determinación seriada. Una elevación posterior puede ser un signo de alarma en un paciente en el que al comienzo no se había sospechado lesión pancreática. Transaminasas. Algunos autores consideran valores de ALT y AST superiores en 10 veces a sus valores normales como marcadores de lesión hepática. Electrolitos y equilibrio ácido-base. La alteración más frecuente es la acidosis metabólica y está en relación con la pérdida de líquidos y/o su redistribución. El traumatismo abdominal es una situación en la que puede haber hipovolemia, dolor y estrés, por lo que hay una secreción aumentadade hormona antidiurética. Sedimento urinario. La hematuria puede indicar lesión del parénquima renal (8%), aunque también aparece como marcador inespecífico de lesión de otros órganos abdominales (hígado 10% y bazo 10%).

Imagen – La tomografía axial computarizada helicoidal (TAC) abdominal es la exploración considerada estándar del diagnóstico por imagen en el traumatismo abdominal. Se realiza en pacientes con traumatismo moderadograve que no requieran intervención neuroquirúrgica urgente y estabilizados hemodinámicamente. Indicaciones de la tomografía axial computarizada (TAC) • Sospecha de lesión intraabdominal por la anamnesis • Mecanismo de lesión (manillar de bicicleta o cinturón de seguridad) • Imposibilidad de realizar una adecuada exploración abdominal • Pacientes con equimosis de la pared abdominal • Hematuria macroscópica • Empeoramiento clínico en la evolución • Requerimiento de fluidos sin sangrado aparente

Ecografía (ECO) abdominal. La necesidad de radiar lo mínimo posible a los niños, la accesibilidad de la ecografía, su rapidez y el que se pueda realizar a pie de cama del enfermo inestable han convertido a la ecografía en una pieza clave de muchos algoritmos diagnósticos de pacientes con traumatismo. Se usa para buscar líquido libre como indicador de lesión de órganos. Sin embargo la prevalencia de la lesión de órganos sin líquido libre varía entre 5 -37%.