Les Maisons mdicales et la capitation une voie

Les Maisons médicales et la capitation une voie pour l’efficience? Pierre DRIELSMA Janvier 2012

Pourquoi réformer les soins de santé? Une nécessité économique • croissance des dépenses de santé (Health expenditures) plus rapide que le PIB (GDP: gross domestic product) • Crises économiques récurrente: 1973, 1979, 1987 (Krach), 1989 (Japon), 1994 (Mexique), 1997 (Asie), 1998 (Russie), 2000 (Internet), 2002 (Brésil), 2008 (subprimes), 2010 (dettes souveraines).

Pourquoi réformer les soins de santé Une nécessité de santé publique • Vieillissement de la population • Augmentation des maladies non transmises

Pourquoi réformer? Une nécessité éthique • L'accès aux soins de santé accordé uniquement en fonction des besoins est la valeur fondamentale qui a fait naître le régime d'assurance-maladie et qui le soutient. (Hutchison, 2007)

Pourquoi réformer? Une nécessité sociétale • La sécurité sociale joue un rôle central pour la sécurité des patients défavorisés et les classes moyennes • Garantir l’efficience du système de santé c’est lui donner le maximum de chance de durer.

Comment réformer? Une négociation • Les MM s’emparent de la question de l ’efficience • Faire avancer dans la foulée des questions moins impérieuses: équité, qualité,

Quel chemin pour réformer? Selon le GERM, la capitation • Favorise – l’existence du dossier central donc – La continuité des soins – l’évaluation scientifique des activités médicales. – L’approche active des malades ou personnes à risques – l’éducation sanitaire et toute mesure qui libère la personne de ses servitudes.

Capitation définition • La capitation est une allocation financière forfaitaire attribuée au médecin pour chaque personne inscrite auprès de lui sur une liste (Auray J. P. , 1996) Ou à un autre prestataire, ou à une équipe (Ndr). Revenu moyen des MG selon payement (OCDE)

Les effets de la capitation Échelonnement Subsidiarité Gratuité à budget fixe Équipe multidisciplinaire CAPITATION Contrôle des coûts Payement basé sur les besoins Liste de payements informatisés Système d’enregistrement et de transfert d’informations Approche par population DMG Inscription liste

Données et méthodes l’histoire • • Une enquête socio-historique Des interviews de protagonistes Des comptes rendus de débats parlementaires Une mise en perspective du forfait dans son contexte historique

Les dates clés de l’histoire du FF • 1972: premières MM à Bruxelles et Tournai • 1984: 1ère MM à la capitation • 1996: deuxième revalorisation du FF • ->2012: recherche INAMI/AIM sur un nouveau calcul basé sur le modèle de responsabilisation mutualiste.

Croissance du nombre de centres à la capitation (BELGIQUE)

Répartition géographique

Distribution des médecins de MM par classe d’âge (2008) 100 90 effectif médecins 80 70 60 50 effectif 40 30 20 10 0 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 Classe d'âge des médecins de MM (FMM) 70 -74 75 -79

Situation sociale des patients inscrits à la capitation 120, 00% 100, 00% Pourcentage 80, 00% 60, 00% 40, 00% 20, 00% non. BIM Belgique 86, 90% 13, 10% MM FF 69, 80% 30, 10%

Types de données et niveau d’agrégation Type de données obligatoires et facultatives et stables : Administratives stables: médicosociales fixes évolutives : paramètres médicaux Présentes, partiellement Qualité suffisante pour le diabète bientôt pour l’HTA Globalement insuffisantes, progression Présentes données brutes de mortalités + (diagnostics) Insuffisance globale, Analyse de la qualité Meilleur dans certains du diabète possible centres dans quelques centres Présentes dans quelques Maison Médicale, données complémentaires Encore meilleurs chez Présentes, çà et là certains praticiens Analyse de la qualité des soins individuels Niveau d’agrégation Niveau macro l’ensemble des MM (70/80) Niveau méso Quelques MM Niveau micro quelques praticiens

Études empiriques

Hypothèses des études empiriques • Les pratiques forfaitaires, en Belgique, sont plus économes deniers publics • Sans conséquences négatives en qualité et accessibilité

La prescription de génériques et apparentés Données 2007 (envoyées en 2008)

Résultats pour de médicaments bon marché en pratique forfaitaire (52, 2%) et à l’acte (43, 3%) (2007) 25 effectif médecins 20 15 Moyenne fédérale 10 5 0 30 -31 32 -33 34 -35 36 -37 38 -39 40 -41 42 -43 44 -45 46 -47 48 -49 50 -51 52 -53 54 -55 56 -57 58 -59 60 -61 62 -63 64 -65 Pourcentage de prescription de bon marché par 2%

Comparaison de la prescription de médicaments bon marché en pratique forfaitaire et ailleurs • Cette différence est retrouvée pour 4 classes différentes de médicament 80 70 60 IEC % 50 40 30 20 AINS % 10 0 AB % anti. Chol % médiane MM médiane Belgique

La variabilité intra-pratique est plus petite que la variabilité inter-pratique. • Variabilité intrapratique: 4, 11% • Variabilité interpratique: 6, 25% • Différence significative: p < 0, 0001

Comparaison de la prescription d’antibiotiques en MM et en Belgique Données 2006 (Envoyées en 2007)

Résultats: spectre de prescription d’AB en MM et en Belgique

Illustration de pratiques extrêmes

Message clé pour les médicaments: bon marché et antibiotiques • Les MM (forfaitaires) prescrivent moins chers • Et respectent mieux les recommandations de bonne pratique • Forte variabilité inter et intrapratique

Étude de la mortalité dans un centre de santé forfaitaire de première ligne (1991 -2005) Aide à la définition des priorités d’action pour la population inscrite

Somme des années de vie perdues < 75 ans accident cancer bronchique arret cardiaque indeterminé suicide toxicomanie polytraumatisme dépression leucémie alcool carcinomatose diabète embolie pulmonaire cancer sein epilepsie asthme HIV tumeur digestive NS BPCO fracture infarctus lymphome endocardite cancer colique cirrhose Principales causes d’années de vie perdues dans un centre de santé forfaitaire 600, 00 500, 00 400, 00 300, 00 200, 00 100, 00 Pathologies causales

Message clé • Une population inscrite permet des études de mortalité avec un dénominateur de haute précision. • Ces études favorisent le calcul des années de vie perdues par pathologie. • Le centre de santé peut définir ces priorités sur une base rigoureuse (efficience)

Accessibilité des personnes âgées aux pratiques forfaitaires Études facteurs explicatifs de la faible proportion de personnes âgées dans les pratiques forfaitaires en Belgique

Un constat: une proportion plus faible de personnes âgées: cream skimming?

Les MM cumulent une sous-représentation des personnes âgées et une surreprésentation des jeunes Ecart à la moyenne belge 160, 00 en pourcent de la moyenne belge 140, 00 120, 00 100, 00 80, 00 60, 00 40, 00 20, 00 duo/groupe MM CF Belgique 0 -14 104, 00 143 100 15 -24 107, 00 128 100 25 -44 111, 00 114 100 45 -64 94, 00 76 100 65 -74 84, 00 50 100 75+ 59, 60 37, 5 100

Facteurs influant sur le choix des personnes âgées

Équation de la régression • Age moyen des patients (Y)= • 1, 89 + 0, 17 X 1 (ancienneté de la MM) +0, 62 X 2 (âge des professionnels) -0, 76 X 3 (nombre de médecins. • Le R² est de 49, 3%

Message clé Malgré la sous représentation des personnes âgées, il n’y a pas de mise en évidence d’un processus d’écrémage (cream skimming) dans les populations inscrites au forfait en Belgique. (L’écrémage signifierait une perte d’efficience)

L’impact de l’apparition d’un ticket modérateur sur l’accès à la garde de WE Le ticket modérateur et l’accessibilité financière : une expérience grandeur nature.

Évolution des contacts de garde en pourcentage (2001 -2011) idem en valeur absolue nb: la répartition a priori est de 20/80 80, 00 70, 00 60, 00 50, 00 % extérieur Pourcentage des contacts de garde 40, 00 % ougrée % intérieur 30, 00 20, 00 10, 00 1999 2001 2003 2005 année 2007 2009 2011 2013

Message clé • L’introduction d’un ticket modérateur (copayment) au cours de la garde de WE a conduit a une diminution drastique de l’utilisation des soins en garde. • Contrairement à d’autres études on n’a pas observé de rebond d’utilisation après un certain temps.

Discussion

Quel type de sciences? L’idée de Donald Stokes

L’introduction de la capitation en soins primaires dans le cadre belge • Offre et exige (demande des partenaires) un champ d’investigation assez vaste • Elle permet des comparaisons éclairantes • la longue durée (27 ans) autorise – l’analyse des modifications (structure) – L’étude de séries temporelles (chiffres) – Un regard historique et critique (évolution du modèle)

L’impact scientifique de la capitation • Utilisation des feedbacks • NB: de plus en Belgique, on traite les données directement disponibles. (INAMI/mutualités) • Les fichiers signalétiques (outils de facturation) • Les fichiers complémentaires: – L’enregistrement de la mortalité – L’enregistrement des contacts de gardes – NB de plus en Belgique, on traite les données directement disponibles. (INAMI/mutualités)

Implications scientifiques • • La capitation un outil de santé publique Via la (micro) épidémiologie La définition de priorités L’application du principe d’équité (de ce point de vue les forfaits en Belgique favorisent la prise en charge des personnes précaires)

Une expérience qui est en même temps une réforme (ou le contraire) • Dans les années 80, les représentants des mutualités et de l’INAMI parlaient d’expérience à propos du forfait. • Le docteur M. Dujardin et l’auteur de ces lignes avaient d’ailleurs insisté sur ce point lors d’un symposium à l’Université de Heidelberg (Gerhardus A. et al. 2000). • Cette réunion explorait l’impact des recherches sur la réforme en soins de santé…. .

Les risques de la standardisation dans la science des systèmes humains • Une standardisation absolue pour étudier un effet pur est totalement hors de portée • il existe un lien statistique fort entre certaines variables (sexe, groupe, capitation…). • les chercheurs du KCE le signalent. • Nous avions déjà traité de cette question avec deux de nos collègues (Roland M. , Drielsma P. , & Boutsen M. 2002). • Le nettoyage complet des facteurs confondants finit par effacer les caractéristiques mêmes de ce qu’on étudie.

En guise de conclusion

• Pour l’histoire, importance de la contingence, comme observé par Max Weber en sociologie Stephen Jay Gould pour la biologie évolutive. • Des pratiques plus efficientes (ou moins inefficientes? ). Malgré une forte variabilité à tous les niveaux d’analyse. • Pas d’évidence d’écrémage de la patientèle • Mise en place d’outils d’étude des besoins