ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE HISTORIQUE 1959 1re description

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE HISTORIQUE 1959 • 1ère description clinique : GOULON • 23 observations de comas profonds • Etiologies diverses • Apnée, abolition des réflexes du tronc cérébral, EEG plat • Coma dépassé, coma stade 4, mort cérébrale Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

L'homme est sans cesse en quête de limites • Cette personne qui vient de subir un arrêt cardiaque et qui s'écroule en “état de mort apparente” peut, en bénéficiant de manœuvres thérapeutiques appropriées, poursuivre dans certains cas le cours d'une vie normale… • La situation de mort encéphalique est bien différente. L'irréversibilité de la destruction du parenchyme cérébral s'impose alors comme nouvelle définition de la mort. Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Est-il nécessaire de définir la « mort cérébrale » et la « mort définitive » ? • Qu’est-ce que la « mort définitive » ? – mort clinique avec arrêt permanent du fonctionnement de l'organisme, avec cessation de l'activité de toutes les cellules, mort irrémédiable allant vers la putréfaction Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Est-il nécessaire de définir la « mort cérébrale » et la « mort définitive » ? • Qu’est-ce que la « mort définitive » ? – mort clinique avec arrêt permanent du fonctionnement de l'organisme, avec cessation de l'activité de toutes les cellules, mort irrémédiable allant vers la putréfaction • En fait, la mort « cérébrale » est la mort définitive! Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Rappel anatomo-physiologique (1) • Boite crânienne inextensible • 2 systèmes artériels irriguent l ’encéphale: • carotidien • vertébro-basilaire • systèmes anastomosés entre eux Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Rappel anatomo-physiologique (2) • cerveau: • 2% du poids du corps • débit sanguin: 14% du débit cardiaque • oxygénation: 20% de l ’oxygénation totale • pas de réserves énergétiques Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Rappel anatomo-physiologique (3) La survie du cerveau est donc étroitement dépendante du débit sanguin cérébral et d’un apport continu en oxygène et en glucose Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Essai de définition La mort encéphalique résulte de l’arrêt de la circulation dans le cerveau et le tronc cérébral, conduisant à la destruction IRREVERSIBLE de la substance blanche et grise. Ces lésions se traduisent par la perte des fonctions ou des contrôles commandés par le cerveau et le tronc cérébral (hémodynamiques, métaboliques et respiratoires). Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DIAGNOSTIC Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique • • Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 Pas de bonnes pratiques, pas de recommandations • une conférence d’experts en 1998 (SFAR, SFT, EFG) Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Conditions préalables • Circonstances du décès clairement établies ( scanner, avis neurochirurgical ) • Constat réalisé en dehors de circonstances confondantes: ü Hypothermie ü Intoxication médicamenteuse ou sédation ü Hypotension artérielle Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Les substances sédatives • A concentration thérapeutique voire toxique : il est impératif de démontrer l’arrêt de la circulation cérébrale. • Les cas les plus difficiles : concentrations infra thérapeutiques et les associations - Barbituriques : pas de corrélation entre conc plasmatique et cerébrale, lipophiles - Benzodiazépines ou morphiniques : pas de corrélation stricte entre conc plasmatique et cérébrale, fraction libre active Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

L’hypothermie • Le réflexe pupillaire est aboli < 32° • Les réflexes du TC disparaissent < 28° (Danzl, NEJM, 1994) • L’EEG est isoelectrique < 24° • PES : l’onde N 2 O < 21° et l’onde P 14 < 17 (Guérit, 1990) • Ni le décret ni la circulaire ne précisent le niveau de température exigée pour l’examen Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n° 96 -1041 du 2 décembre 1996 ! Le diagnostic est avant tout clinique ! 3 critères cliniques: (nécessaires et suffisants) • absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée • abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • absence totale de ventilation spontanée Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n° 96 -1041 du 2 décembre 1996 3 critères cliniques: • absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée • abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • absence totale de ventilation spontanée Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Les étapes dans l’examen clinique du sujet en état de mort encéphalique Pas de mouvements ni d’ouverture des yeux aux stimuli nociceptifs ; coma. Analyse des paires crâniennes (II, III, V, VII, VIII, X, XI) Epreuve de débranchement Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

Absence de réflexe Oculo-céphalogyre Réflexe présent Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 Réflexe absent

Absence de réflexe oculo-vestibulaire Réflexe présent Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 Réflexe absent

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n° 96 -1041 du 2 décembre 1996 3 critères cliniques: • absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée • abolition de tous les réflexes du tronc cérébral • absence totale de ventilation spontanée Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

EPREUVE D’APNEE • recherche l’absence de mouvements ventilatoires en hypercapnie • ventilation préalable de 15 mn à FIO 2 1 • Pa. CO 2 normale ( 40 mm. Hg) • déconnection du respirateur avec débit d’O 2<8 l (sonde d’O 2) • durée 10 à 15 mn • épreuve jugée positive si pas de reprise ventilatoire avec Pa. CO 2 > 60 mm. Hg Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic Décret n° 96 -1041 du 2 décembre 1996 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique • 2 EEG nuls et aréactifs à 4 h d’intervalle (avec amplification maximale pendant 30 mn) Explore l’activité électrique corticale Avantages: inocuité Inconvénients: difficulté technique, durée, retard au prélèvement Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

EEG - 16 channels - ampli x 4 : 2µV /mm - 30 min recording - no acttivity induced by painfull & sound stimulation EEG is not usable in case of intoxication or treatment by sedative drugs Absence of electrical activity except frequent electrocardiographic Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 artifacts

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic Décret n° 96 -1041 du 2 décembre 1996 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique • Angiographie (voie veineuse ou artérielle ) montre l’arrêt de la circulation encéphalique Avantages: rapidité du diagnostic, sujets sédatés Inconvénients: Invasif, iode Actuellement le meilleur examen pour confirmer l’EME Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Artériographie 2 patients différents. Injection dans la crosse de l ’aorte. Opacification des branches des carotides externes. Pas de circulation intracérébrale. Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Angioscanner Temps précoce Temps tardif 2 temps. Vaisseaux mieux vus au temps tardif si ralentissement circulatoire. Dans ce cas, pas de vascularisation en distalité et pas de Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 retour veineux.

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE MORT ENCEPHALIQUE PAR ANGIOSCANNER CEREBRAL 1 ere Phase : à partir de 20 secondes 2 eme Phase : à 1 minute après début injection après le début de l’injection = NON OPACIFICATION Artères péricalleuses droite & gauche (1 + 1) Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Artères temporales superficielles droite & gauche Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite SCORE de NON OPACIFICATION des artères et des veines intracérébrales => MORT CEREBRALE si SCORE à 7

Les médecins qui établissent le constat de mort Condition mentionnée à l’article L. 671 -10. • « Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts. » • Deux médecins pour le diagnostic de ME • Un médecin pour l’ACR Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique • Ils ne sont pas réglementaires en France • Mais largement utilisés dans de nombreux pays • Doppler transcrânien Rapide et reproductible utilisé pour le diagnostic précoce de l’EME • Scintigraphie cérébrale • Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) Plus fiables que l’EEG Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Doppler Transcrânien Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Doppler Transcrânien et mort encéphalique Flux diastolique rétrograde, flux systolique flux diastolique rétrograde Flux systolique “bref” Dr Sophie Cohen - Novembre 2004

Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 Wijdicks EFM, NEJM 2001; 344: 1215 -21

Législation du diagnostic de la mort encéphalique EN EUROPE EN 2000 Espagne 1979 Autriche LOI Belgique LOI de 1986 Suisse Portugal 1993 Hollande LOI Norvège LOI France LOI Suède Dr Sophie Cohen - Novembre 2004 PAS DE LOI FEDERALE LOI Gde Bretagne RECOMMANDATIONS Allemagne 1997 Italie 1999

Conseil de l'Europe et OMS soft law Le Conseil de l’Europe dans sa résolution du 11 mai 1978 Death having occurred, a removal may be effected even if function of some organ other than brain may be artificially preserved. Death must be established by a doctor who does not belong to the team which will effect the removal, grafting or transplantation” 3ème conférence des ministres européens de la santé 1987 « A removal may only be effected once death has occurred. The fact of death must be established by at least one doctor in the light of recent scientific knowledge. It is acknowledged that on the basis of total and irreversible loss of brain function. The doctor establishing the fact of death should not belong to the team which will effect the removal of transplantation”. OMS Déclaration de la 44ème assemblée mondiale 1991 Chaque autorité judiciaire compétente doit établir les critères de mort Dr Sophie Cohen - Novembre 2004