VOIE INTRAOSSEUSE AVEC SYSTME MOTORIS EZIO VOIE INTRAOSSEUSE

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC ® SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • DEFINITION : La voie intra-osseuse est un mode d’administration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire qui est constitué de plexus de sinusoïdes. Ces veines ont la propriété de ne pas pouvoir se collaber même en présence d’une hypotension artérielle extrême car elles sont sous-tendues par des travées osseuses. Elles sont reliées à la circulation veineuse centrale cave par les veines périostées et nutritives de l’os. Tous les médicaments, solutés, PSL sont administrés avec les mêmes dilutions et posologies que pour la VVP.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • AVANTAGES : • Rapidité de pose du cathéter intra-osseux, tous modèles confondus, est bien documentée : délai moyen de pose est de 2 minutes. • Avez EZ-IO, temps de pose moyen = 10 secondes. • Moins d’échecs qu’avec autres dispositifs • Sensation de franchissement de la corticale • Peu dangereux pour l’opérateur et son entourage • Moins d’appréhension de la part de l’opérateur • Aiguille bifide • Trois tailles de même calibre • Pose peu douloureuse (équivalent à VVP, EVA de 2 à 3 sur 10 chez les patients conscients)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • AVANTAGES : • Débit important (jusqu’à 140 ml/mn soit supérieur à un 18 g) • Utilisable dès 3 kg • Pharmacodynamique et pharmacocinétique strictement superposable à la VVC • Rapidité de mise en place • ERC : « La VIO a tous les avantages d’une VVC mais est beaucoup plus simple et plus rapide à mettre en place » • La voie intra-trachéale n’est plus recommandée…

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • INDICATIONS : - Adulte en arrêt cardiaque, après échec de 2 VVP de plus de 90 secondes - Enfant en arrêt cardiaque en première intention (Intérêt du patient ! Les enfants survivant après un arrêt cardiaque ont été perfusés plus tôt que les non survivants [Dr Alain Rochette]) (SFAR, ERC, ACLS, AMLS, ATLS, PALS, AHA, PHTLS, ILCOR…) - Et par extension : • Tout patient en état critique nécessitant un abord veineux immédiat • Tout patient ayant des difficultés d’abord veineux (patient obèse, incarcéré, toxicomane, déshydrate, brûlé…)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • CONTRE INDICATIONS : - Difficultés de prise de repères anatomiques concernant le site d'insertion - Fracture de l'os abordé ou VIO de moins de 24 h sur le même os - Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé - Infection au niveau du site de ponction

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • Complications (en grande partie dues à une mauvaise technique de la part de l’opérateur) : • Ponction articulaire • Fracture de l’os abordé et transfixion osseuse (mauvaises prises de repères et/ou insertion trop profonde) • Extravasation autour du point d’insertion (malposition initiale du trocart) -> ablation afin d’évitier un syndrome des loges • Complications infectieuses si mauvaise asepsie et/ou >72 h, ou perfusion de solutés hyperosmolaires trop rapide. • Lésion de la plaque de croissance (mauvaise orientation du cathéter, mauvaise prise de repères) • Hématome local • Abcès sous-cutané

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® CRITERES DE BON POSITIONNEMENT : • Aspiration de sang et/ou de moelle • Absence de diffusion sous-cutanée après injection de quelques millilitres de SSI • Immobilité du trocart dans l’os • Sensation de franchissement de la corticale

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Sites d’insertion adultes… - Humerus proximal - Tibia distal - Sternum (usage réservé aux forces armées)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ADULTE : Tibia PROXIMAL.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ADULTE : Tibia DISTAL.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Le site huméral proximal… Pour quelles raisons est-ce le meilleur site ? • Meilleur débit • Moins de pression • Moins de douleur • Plus facile à anesthésier • Plus près du cœur

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ADULTE : PROCESSUS CORACOIDE HUMERUS Proximal. ACROMION

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ADULTE : Acromion Grand tubercule Col chirurgical HUMERUS Proximal. Processus coracoïde de l’omoplate Veine sousclavière Gouttière Bicipitale Deltoïde Veine Céphalique Insertion du Deltoïde Triceps Biceps

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal. Site d ’inser tion Site d’ins e rtion

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal. Etude dirigée par l’Université du Texas Health Science Center San Antonio, Texas

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal. Le site d’insertion huméral proximal se trouve “légèrement antérieur à la moitié latérale du bras” Bras droit Homme adulte Notez que le bras est en adduction et en rotation interne avec le coude postérieur

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal. u Utiliser l’aiguille longue LD (45 mm) chez les adultes u Insérer 2 cm dans l’humérus u Immobiliser le bras dans la position d’insertion u Ne pas soulever le bras u Fixer l’aiguille avec le pansement stabilisateur

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Sites de pose pédiatriques… Humérus Proximal L’experience & l’anatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus Fémur Distal Tibia Proximal Tibia Distal

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ENFANT : Tibia PROXIMAL. Rotule Tubérosité Tibiale Antérieure Site d’insertion

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ENFANT : Tibia DISTAL. Tibia proximal Intérêt du site tibial distal chez le petit enfant… (Jambe gauche – sexe féminin – 3, 1 kg) Tibia distal

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • SITE DE POSE ENFANT : Fémur DISTAL. Tibia proximal Tibia distal

• VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® SITE DE POSE ENFANT : Fémur DISTAL. Peau Tissu adipeux m 22 m Muscles Tibia proximal Os Compact Moelle osseuse Fémur Distal 17. 9 kg, garçon, Tibia. Jambe distaldroite

• VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ ® EZ-IO SITE DE POSE ENFANT : Comparaison diamétrale… Fémur Distal Tibia proximal Tibia Proximal Tibia Distal 17. 9 kg, garçon, Jambe droite. Tibia distal

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant Humérus proximal Peau 17. 9 kg sexe masculin, Bras gauche Tissu adipeux 11 mm Muscles Os compact Os spongieux Sélectionnez l’aiguille selon le poids et la taille

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant Humérus proximal Site d’insertion au niveau du bras droit Enfant de 5 ans et plus 17. 9 kg sexe masculin

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant 17. 9 kg sexe masculin Fémur distal Tibia proximal Tibia distal Humérus proximal Relation entre la densité d’os compact, la profondeur prévue des structures osseuses, les structures musculaires adjacentes et le cathéter intra-osseux

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • TECHNIQUE DE POSE : Expliquer attentivement le geste au patient s’il est conscient, ainsi qu’à l’entourage si on n’a pas pu s’isoler avant la pose Préparer et purger le prolongateur coudé spécifique avec du Na. Cl 0, 9% Respecter une asepsie rigoureuse Choisir l'aiguille adaptée et la placer sur le moteur EZ-IO® (support aimanté), tenir la protection de l'aiguille entre deux doigts et actionner le moteur pour désolidariser la protection de l'aiguille - Aiguille rose 15 mm : de la naissance à 39 kg - Aiguille bleue 25 mm : à partir de 40 kg - Aiguille jaune 45 mm : patient obèse

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Enfoncer l'aiguille à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os et vérifier qu'elle ne soit pas trop courte (repère du dernier trait des 5 mm restants). Aiguille de 25 mm Aiguille de 45 mm Repère des 5 mm Oui Notez que le repère des 5 mm N’EST PAS visible au-dessus de la peau Non

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Actionner le moteur en continu avec une très légère pression (c'est la vitesse de rotation qui doit faire pénétrer l'aiguille et non la pression de l'opérateur) jusqu'à la sensation de franchissement de la corticale (aiguille "aspirée"), surtout pour la pédiatrie (risque d'être transfixiant). Bien faire attention à ne pas avoir de mouvement de recul lors du franchissement de la corticale Retirer le moteur en maintenant l'aiguille et dévisser le mandrin de l'aiguille Placer le pansement stabilisateur sur l'aiguille puis adapter le prolongateur spécifique raccordé au robinet trois voies et à la ligne de perfusion Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire chez le patient conscient Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" vigoureux de 10 à 20 ml. Penser à purger la ligne de perfusion et la cavité intra-médullaire après chaque injection. La perfusion devra se faire à l'aide d'un dispositif de perfusion sous pression (manchette à pression, brassard à tension, pousse seringue, …) Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose chez le patient conscient Remplir et placer le bracelet d'identification horaire de l'EZ-IO® sur le patient Le cathéter sera laissé en place maximum 72 h (le retrait se faisant à l'aide d'une seringue luer-lock en mileu hospitalier ou si le patient est décédé)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® La Douleur…

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® n 85% des patients bénéficiant d’une IO sont inconscients u n Pour ceux-ci, la douleur n’a pas d’importance Pour le patient conscient – la douleur est importante u Douleur à l’ insertion de l’aiguille - Minimale t Possibilité d’anesthésie locale de la peau et du périoste avec de la xylocaïne u Douleur relative à l’injection de médicaments/solutés Significative t u Anesthésier la cavité médullaire avec de la Xylocaïne Douleur psychologique - “Qu’est ce que vous faites? ” t Parlez à vos patients !!

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Deux types de douleur

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB n Humérus Proximal u u La douleur augmente légèrement après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes) u La douleur est essentiellement éliminée après 20 mg de Lidocaïne supplémentaires u Débit moyen > 5 000 ml / h u Durée de l’anesthésie > 90 minutes u n Possibilité de réaliser un bolus efficace après 40 mg de Lidocaïne (douleur supportable) Tous les volontaires du site tibial ont déclaré que le site huméral était beaucoup moins douloureux Tibia Proximal u Possibilité de réaliser un bolus efficace après 80 mg de Lidocaïne(douleur insupportable) u La douleur augmente après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes) u La douleur est essentiellement éliminée après 40 mg de Lidocaïne supplémentaires u u Débit moyen <1 000 ml / hr Durée de l’anesthésie < 30 minutes

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® EVA des scores de la douleur IO Insertion et Retrait 7 TIBIA HUMERUS 6 VAS 5 4 3 2, 8 3 2 3, 3 1, 2 1 0 INSERTION REMOVAL

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® EVA des scores de la douleur Injections IO 6, 8 7 6 TIBIA 5, 3 5 VAS HUMERUS 4, 6 4 3 2, 8 2, 5 2 1 1 0 LIDOCAINE #1 NS FLUSH LIDOCAINE #2 Note: Toute douleur au-dessus de 5 est considérée comme intolérable par la plupart des sujets

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® EVA des scores de la douleur à differentes pressions de perfusion (mm. Hg) Note: Pour l’IO tibiale, nombre de cas insuffisants à 100 et 150 mm. Hg pour calculer une moyenne.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB • La Lidocaïne 2 % (sans conservateur) par voie intra-osseuse possède un effet anesthésique chez tous les volontaires • Le prolongateur a été purgé avec de la Lidocaïne à 2% • Le dosage optimal était de 40 mg en IO (2 cc) • La Lidocaïne a été injectée très lentement (bolus de 0. 2 cc) • 15 secondes ont été attendues pour l’obtention de l’effet anesthésique • Un bolus vigoureux de sérum physiologique a été réalisé afin d’obtenir un débit (causant une brève douleur) • 20 mg de Lidocaïne ont été répétées après le bolus Quelques volontaires du site tibial ont nécessité une administration répétée de Lidocaïne pour atteindre l’effet désiré

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® La douleur, côté pratique… Exemple pour le site Huméral Cette procédure doit être validée par le médecin responsable, ou effectuée sous la seule responsablilité du médecin utilisateur… Utiliser de la Lidocaïne 2 % (sans conservateur) non adrénalinée en l’absence de contreindication Purger le prolongateur avec la Lidocaïne à 2% (tenir compte du volume du prolongateur = 1, 1 ml) ou injecter directement dans le cathéter intra-osseux Injecter 0, 5 mg/kg de Lidocaïne 2% non Adrénalinée (exemple adulte 80 kg = 40 mg = 2 ml) par bolus répété de 0, 2 ml (soit ici 10 bolus) ce qui limite le risque d’un passage de Lidocaïne dans la circulation systémique Attendre 15 secondes pour l’obtention de l’effet anesthésique Réaliser un bolus vigoureux (causant une brève douleur) afin d’obtenir un débit (NO FLUSH = NO FLOW) Répéter la Lidocaïne à demi-dose après le bolus N. B. : - Les doses nécéssaires pour le site tibial sont les doubles par rapport au site huméral. - La durée de l’effet anesthésique du site tibial est 3 fois moins importante que pour le site huméral.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO®

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pharmacocinétique

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Débits

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Analyse Glucose 120 106, 8 110, 0 108, 9 100 mg/d. L 80 60 40 20 0 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Creatinine 1, 4 13, 9 1, 2 1, 0 mg/d. L BUN 1, 02 0, 96 0, 78 0, 6 0, 4 0, 2 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste) 0, 0 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Electrolytes Sodium 160 140, 3 136, 4 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste) mmol/L 120 100 80 60 40 20 0 Chloride 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 120 104, 8 105, 2 105, 4 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste) 100 4, 62 5, 42 5, 03 mmol/L Potassium 80 60 40 20 0 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Cardiac Enzymes: CPK-MB 250 200 IU/L 150 100 88, 8 96, 5 50 0 VENOUS IO Mean IO value = 109% of mean venous value Normal range venous: 20 to 230 IU/L

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hematocrit 14, 33 13, 85 13, 74 Venous IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste) % g/d. L Hemoglobin 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42, 50 Venous 40, 60 39, 94 IO (2 ml Waste) IO (6 ml Waste)

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO®

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pourquoi pas l’intra-osseux ?

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pourquoi pas l’intra-osseux ?

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pourquoi pas l’intra-osseux ?

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pourquoi pas l’intra-osseux ?

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Pourquoi pas l’intra-osseux ?

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Petites précisions et rappels… n n n n Doses médicamenteuses identiques mais… faire suivre chaque injection d’un bolus de SSI de 3 à 5 ml Attention avec les solutions salées hypertoniques (débit lent, et inférieur à 30 min) Bilan sanguin possible mais… prélever et jeter 2 à 3 ml avant d’obtenir un bilan fiable, et préciser au labo que c’est un échantillon de sang intra-osseux Insertion manuelle possible avec appui modéré (plusieurs minutes) Lidocaïne 2% : injection de 0, 5 mg/kg - Pas d’effet systémique si injection lente par bolus de 0, 2 ml car reste en intra-médullaire et est absorbé rapidement. Flush initial rapide et vigoureux de 10 ml de SSI !! NO FLUSH = NO FLOW !! Fameuse ligne noire des 5 mm pour confirmer la longueur de l’aiguille.

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® n n n n Petites précisions et rappels… Distribution du médicament un peu plus rapide dans le site huméral proximal (7 sec sur cœur massé) Site huméral offre un meilleur débit mais immobilisation plus difficile L’aiguille pédiatrique peut convenir pour un adulte, l’aiguille adulte peut convenir pour un enfant S’il n’y a pas de reflux, essayer de faire un bolus et surveiller des signes d’extravasation (si doute méthode des garrots) C’est la vitesse de rotation qui fait avancer l’aiguille donc …. . si la vitesse de rotation du moteur semble diminuer lors de l’insertion, réduire la pression sur le moteur pour permettre à la vitesse de rotation de l’aiguille de « faire le travail » Les solutés / médicaments doivent être administrés sous pression Pour une réanimation agressive par remplissage, utiliser une poche à contre pression ou un blood-pump Retrait si patient DCD uniquement (avec une seringue luer-lock),

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Petites précisions et rappels… Eviter de balancer la seringue… Pour éviter tout risque d’extravasation, de désinsertion intempestive… utiliser le prolongateur coudé et le pansement stabilisateur spécifiques !!

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Si la diode du moteur est de couleur rouge, avertir le service santé. Surveillance : Dépister précocement des signes d'extravasation : - œdème sous-cutané - augmentation de la circonférence du membre Qui imposent un retrait immédiat !!! En cas de doute sur le positionnement correct du cathéter, positionner un garrot gonflé à 120 mm Hg au-dessus et au-dessous de la ponction. Il ne doit pas y avoir de diminution importante du débit de perfusion

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® • Questions ? ? ? daniel. tournebize@sdis 34. fr

VOIE INTRA-OSSEUSE AVEC SYSTÈME MOTORISÉ EZ-IO® Merci pour votre attention. . .