Les endocardites infectieuses Dfinition L endocarde est une

Les endocardites infectieuses

Définition L endocarde est une membrane cellulaire qui tapisse la face interne du cœur – les valves +++ – le muscle – (mais aussi les sondes de pacemaker et de défibrillateur automatique implantable, les valves artificielles) L ’ENDOCARDITE est une inflammation de la surface endocardique du cœur

L ’endocarde

L ’endocarde

L ’endocardite • Endocardite infectieuse Sous entend la présence de microbes au niveau de l ’inflammation • Bactéries +++ • Champignons rarement • parasites exceptionnellement • virus jamais • Endocardite non infectieuse

Epidémiologie: généralités DEF: Analyse statistique de la maladie • CHU Rouen 40 cas/an • Homme > femme (3: 1) • Spécificité bactérienne • Anomalies cardiaques prédisposantes

Epidémiologie: microbiologie Les bactéries les plus fréquemment rencontrées dans l ’EI sont les coccies Streptocoques 60% Staphylocoques 35 % 5% autres

Exemple: streptocoque au microscope • Streptococcus Viridans • Streptococcus Intermedius • Streptococcus du groupe D • Streptococcus du groupe B • Enterococcus

Epidémiologie: microbiologie AUTRES PATHOGENES 5% • Ils sont rares • Appartiennent – à la famille des bactéries – à la famille des champignons IMPORTANT +++ : 5% DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES = PAS DE GERME RETROUVE

Epidémiologie: microbiologie Agents Streptococci Viridans streptococci Enterococci Other streptococci Staphylococci Coagulase positive Coagulase negative Gram-negative aerobic bacilli Fungi Miscellaneous bacteria Mixed infections Culture negative Percent of cases 60 -80 30 -40 5 -18 15 -25 20 -35 10 -27 1 -3 1. 5 -13 2 -4 <5 1 -2 <5 -24

Epidémiologie: pathologies prédisposantes • Pathologies rhumatismales (37 -76%) • Cardiopathies congénitales (6 -24%) • Lésions cardiaques dégénératives (30 -40%) • Autres (valves, pace maker)

Epidémiologie: pathologies prédisposantes congénitales Rare Canal artériel Certaines chirurgies Communication inter • auriculaire • ventriculaire

Epidémiologie: pathologies prédisposantes congénitales (2) Fréquent +++ La bicuspidie aortique

Epidémiologie: pathologies prédisposantes acquises Les hypertrophies cardiaques Les valvulopathies acquises • Fuite et rétrécissement aortique • Fuite et rétrécissement mitral

Epidémiologie: pathologies prédisposantes acquises LE PROLAPSUS VALVULAIRE MITRAL +++

Epidémiologie: pathologies prédisposante/corps étrangers Le pace maker Les valves cardiaques artificielles

Epidémiologie: cas particulier de l ’endocardite du cœur droit • Toxicomane • Pas de cardiopathie prédisposante • Staphylocoque

Physiopathologie: généralités • Les acteurs – Les germes – Les lésions prédisposantes • 2 questions – Comment les germes pénètrent dans l ’organisme – Comment les germes se fixent sur l ’endocarde

Colonisation de l’organisme PORTE D ’ENTREE • Physiologique – Brossage des dents, défécation, . . . • Pathologique: tout processus avec atteinte de l’intégrité membranaire – Plaie, chirurgie – Tumeurs – Voies d ’abord veineuses –. . . • Explorations médicales +++

Les explorations médicales • • • Endoscopie: 0 -20% Côlonoscopie: 0 -20% Lavement baryte: 0 -20% Avulsions dentaires: 40 -100% Résection trans-urétérale de prostate: 20 -40% • Echographie transoesophagienne: 0 -20%

Colonisation du cœur Porte d ’entrée Coccies + facteur d ’adhésion Localisations secondaires Agrégation plaquettaire Lésion cardiaque préexistante ETAPE 1 ETAPE 2

Exemple de colonisation mitrale

Risques # 1 Localisations secondaires # 2 Destruction des tissus cardiaques

Localisations secondaires 15 -35%

Destruction de la valve Destruction des structures adjacentes • cordages • Piliers • Perforation

Extension loco-régionale • Abces • Localisation sur les autres valves

Les signes physiques • Fièvre persistante avec frissons • Asthénie, • Anorexie, amaigrissement

Les signes fonctionnels • Douleurs thoraciques • Dyspnée • Malaises et syncopes • Palpitations

Les signes physiques EXAMEN DU PATIENT • Exploration de la porte d ’entrée • Examen cardio-vasculaire du patient – TA, Fréquence cardiaque – Souffle cardiaque – Insuffisance cardiaque • Localisations secondaires +++

Clinique des localisations secondaires

Localisations secondaires • Rein – Hématurie • Cerveau – Paralysie • Cœur – Infarctus du myocarde • Peau +++

Peau: taches de Janeway

Peau: hémorragie sous-unguéale

Peau: purpura pétéchial

Peau: nécrose cutanée

Les examens complémentaires • Biologique – Hémocultures – Recherche d ’une inflammation • Echographie cardiaque +++ – Transthoracique – mais surtout transoesophagienne

Les hémocultures • Consistent à prélever du sang veineux périphérique – Au moment des pics thermiques ou des frissons – ou aléatoirement en l ’absence de fièvre ou de pics • Conditions d ’asepsie rigoureuse afin d’éviter les contaminations

Les hémocultures + + Par série de 3, sites de prélèvement différents, milieu aérobie et anaérobie Mise en culture rapide

L échographie cardiaque • L ’échographie cardiaque permet: – Le diagnostic de l ’endocardite infectieuse – D ’évaluer la sévérité de l ’endocardite – Et d ’apprécier le retentissement sur la contraction cardiaque • CEPENDANT – L ’échographie transoesophagienne et supérieure à l ’échographie transthoracique

L échographie cardiaque Endocardite mitrale

L ’échographie cardiaque Endocardite mitrale

L ’échographie cardiaque Endocardite mitrale

L échographie cardiaque Endocardite aortique

L échographie cardiaque Endocardite aortique

Le traitement • Hospitalisation • Urgence thérapeutique • Traitement antibiotique initial probabiliste par voie intraveineuse – Penicilline G – Et aminoside • Secondairement adapté au germe identifié et son antibiogramme

Le traitement • L ’antibiothérapie est prolongée de 4 -6 semaines • Surveillance répétée – des hémocultures – de la disparition de l ’inflammation – de la bonne évolution échographique

Dans certain cas, la chirurgie • Infection persistante malgré un traitement antibiotique bien conduit • L ’existence d ’embolisation • La présence d ’abcès cardiaques • Insuffisance cardiaque +++ • Infection mycotique • Anomalies ECG

Endocardite mitrale

Endocardite aortique

La chirurgie consiste à remplacer la valve infectée Valve de Saint. Jude Bioprothèse

TRAITEMENT PREVENTIF ++++ • PREVENTION PRIMAIRE Lors d ’exploration médicales invasives, une antibioprophyllaxie est indispensable chez tous les sujets à risque • PREVENTION SECONDAIRE Tout patient porteur d ’une valve mécanique doit rapidement consulter en présence d ’une fièvre prolongée