Le Genou Douloureux non Traumatique Dr G Allard

Le Genou Douloureux non Traumatique Dr G. Allard Service d’Orthopédie Centre Hospitalier Duchenne Boulogne sur mer

Rappels anatomiques

Anamnèse Age, Poids, Sports pratiqués (actuels et passés) Antécédents du genou et familiaux Description de la douleur – – – Brutale, Progressive Permanente ou Intermittente Uni ou Bilatérale Topographie Mécanique ou Inflammatoire Douleur rapportée ( Sciatique L 3 ou L 4, D+ hanche)

Examen Clinique Debout – Varus, valgus, – Flessum, recurvatum, – Trouble de torsion tibiale, strabisme rotulien, – Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Marche Couché

Examen Clinique Rotule (Smillie, Zohlen) – – Symétrique, Effacement, Amyotrophie, Coup de Hache LLI, LLE LCA (Lachman, Dejour/Jerck) LCP Ménisques (Grinding, Mc Murray)

Examen clinique - Vidéo

Diagnostic différentiel Poussée arthrosique, Méniscopathie, Rhumatisme inflammatoire, Tendinopathie, Maladie osseuse, Pathologie Synoviale, Fracture de contrainte, Nécrose.

Comment faire le diagnostic ? En fonction de l’âge : Enfant / Adolescent Adulte < 50 ans Adulte > 50 ans - Instabilité rotulienne - Ostéochondrite - Osgood-Schlatter - Tendinopathie - Chondropathie - Rhumatisme inflammatoire (PR, R. - Gonarthrose - Chondrocalcinose - Goutte psoriasique, SPA…) - Hémangiome synovial - Ostéome ostéoide - Ménisque discoïde - Lésion méniscale - Synovite villonodulaire dégénérative - Chondromatose - ONA synoviale - Fracture de fatigue

Comment faire le diagnostic ? En fonction de la localisation : Antérieure Externe lésion méniscale externe au-dessus de l’interligne syndrome de la bandelette iliotibiale (fascia lata) Postérieur Kyste poplité tendinite quadricipitale chondropathie rotulienne, hygroma tendinopathie rotulienne TTA : Osgood-Schlatter chez l’adolescent lésion méniscale interne, Interne arthrose FTI au-dessus de l’interligne entorse LLI, fracture de contrainte condyle ONA sous l’interligne fracture de contrainte plateau tibial interne tendinite patte d’oie (rarement)

Comment faire le diagnostic ? En fonction de la clinique : Diagnostic Clinique Lésion méniscale en anse de seau douleur fémorotibiale brutale au relever d’un accroupissement / blocage du genou en flexion réduction par manœuvre externe Kyste méniscal externe tuméfaction antéro-externe Rupture du tendon quadricipital douleur sus-rotulienne impossibilité de contraction

Comment faire le diagnostic ? En fonction de la clinique : Hygroma pré-rotulien tuméfaction en avant de la rotule, pas de liquide intra articulaire Maladie d’Osgood-Schlatter chez un adolescent, tuméfaction sur la tubérosité tibiale antérieure Palpation tumeur au creux poplité Kyste poplité Bandelette ilio tibiale douleur fémorotibiale externe lors de la course à pied

Quels examens ? Radiographies : – Souvent normales mais reste l’examen de base – Demander : Face, Profil, Schuss à 30° de flexion, Interligne fémoro-patellaire à 45° de flexion en charge. Compléter par une Rx de bassin pour exclure une douleur rapportée de hanche

Quels examens ? Radiographies :

Quels examens ? Echographie : – Examen simple, peu couteux – Utile dans les pathologies ab articulaires : Tendinites, et rupture tendineuse, Hygroma, Recherche de kyste poplité Ponction articulaire : – A 2 cm de l’angle supéro-externe de la rotule – Mettre en culture avant toute antibiothérapie pour suspicion d’arthrite septique – 3 tubes : Cyto (lumière polarisée), Bactério, Anapath

Quels examens ? Biologie : – NFS, VS, CRP bilan de base – Uricémie si terrain ou antécédents goutteux – Calcémie, phosphorémie, PAL si suspicion de chondrocalcinose ou d’affection osseuse – Latex-Waaler-Rose si suspicion de rhumatisme inflammatoire – Ac. AN, typage HLA B 27. . .

Quels examens ? Scintigraphie osseuse : – Non spécifique, Mais très sensible aux infections osseuses infraradiologique. – Supplantée de plus en plus par l’IRM – Utile dans les ostéopathies à localisations multiples (ostéonécrose aseptique, métastases osseuses, maladie de Paget, . . . ) – ou en cas d’impossibilité d’obtenir une IRM.

Quels examens ? RMN : – Le meilleur examen pour explorer toutes les structures anatomiques du genou (os, ménisques, ligaments), à l’exception du cartilage – prix élevé et accessibilité à limiter aux genoux que nous ne comprenons pas. – Faire une RMN pour « tout voir » est difficile à gérer en consultation. Le scanner : – Utile pour les syndromes fémoro patellaires (mesure de la TAGT) et évaluer la qualité osseuse

Quel traitement Médical Contention : – – – Bandage Plâtre cruro malléolaire Attelle FAG Genouillère simple Genouillère articulée Infiltration – Acide hyaluronique, chondroitine, glucosamine – Corticoïde retard Chirurgie

L’instabilité rotulienne Etiologie : – Dysplasie de trochlée fémorale – Patella alta (indice de Catton) – Séquelles de traumatisme

L’instabilité rotulienne Diagnostic par clinique et imagerie Traitement : – – – En aigue immobilisation pendant 4 -6 semaines Kinésithérapie de renforcement du vaste interne Genouillère de recentrage rotulien Traitement médical Chirurgie si récidive anomalie d’axe mécanique

La gonarthrose Diagnostic – Rx : clichés en charge + Goniométrie – RMN : peu de place dans le genou dégénératif Traitement : – Médical – Infiltration Ac Hyaluronique, chondroitine sulfate, glucosamine – Infiltration d’un corticoide retard – Genouillère de décharge du compartiment arthrosique – Prothèse uni compartimentale si LCA ok – Prothèse totale de genou

Hygroma-Bursite Etiologie : – Irritation chronique, – Infectieuse Traitement : – Bursite simple: Première ligne : – Causal. – Articulation au repos, compresse alcoolisée, membre surélevé. – Froid puis progressivement avant mobilisation chaud. – AINS. – Immobilisation en cas d’impotence totale (qq jours). – Ultrasons. Infiltration de corticoïdes locaux. Chirurgie. – Bursite septique : Chercher la porte d’entrée

Hygroma-Bursite BURSITE Arthrite Septique Température - 38°C (40% > 39°C) Gonflement En regard de la bourse Tout le manchon articulaire Position de repos extension Semi-fléchie Mouvement Pas de limitation Limitation Douleur Mvt passif<actif Mvt passif= actif Adénopathies - +

Chondrocalcinose Diagnostic : Le plus souvent sur la Rx standard Traitement : Médical Contention Kinésithérapie massage drainage

Goutte Peu probable de diagnostiquer une goutte si 1ère manifestation est une arthrite de genou Diagnostic sur ponction et analyse en lumière polarisée Cliniquement ne se différentie pas d’une crise de gonarthrose ou de polyarthrite Traitement : – Médical – Colchicine 3 mg 1 j, puis 2 mg, puis 1 mg jusqu’à apparition de diarrhée et / ou disparition de la douleur

Osteochondromatose Etiologie : Prolifération synoviale produisant des corps cartilagineux (chondrome) qui peuvent s’ossifier (ostéochondrome) Traitement : – Souvent découverte fortuite – Traitement conservateur sauf en cas de blocage du genou arthroscopie

Ostéonecrose aseptique Clinique de la gonarthrose Souvent sur le condyle interne Rx en retard de 2 -3 mois sur la clinique RMN De type primaire (#)ou secondaire (cortisone, chimio) Traitement : – Symptomatique – Décharge du membre inférieur ou du compartiment concerné – Chirurgie si sur la zone portante

Conclusion L’anamnèse et l’examen clinique aboutissent à 60% des diagnostics Rx en charge permet de compléter 20%, la RMN apporte moins de bénéfice La ponction articulaire permet de se rassurer concernant l’urgence de l’arthrite septique. Une antibiothérapie oui mais avec prélèvements bactériologiques avant Devant un genou hyperalgique, l’immobilisation reste la base associé à un traitement AINS (si possible) et antalgique

Synthèse

Conclusion