Prise en charge dune rupture du Ligament Crois

Prise en charge d’une rupture du Ligament Croisé Antérieur Dr JP Marchaland

Introduction • Pathologie fréquente • Pathologie du sportif mais pas exclusivement – contexte traumatique constant • sportif 8/10 • AT 1/10 • AVP 1/10 • Instabilité: symptôme majeur • Place de la clinique ++++ et de l’ imagerie

Rappels anatomiques et biomécaniques • Vue générale – Stabilisation ligamentaire centrale : LCA + LCP – Stabilisation ligamentaire périphérique

• Pivot central – LCA • Insertions en arrière face axiale condyle médial et plateau tibial interne surface pré spinale • Antéro - latéral – LCP • Insertion en haut en éventail sur la partie haute et interne de l’ échancrure et 1/3 postérieure de surface rétro spinale • Postéro - médial

• Formations internes – 1/3 ant: vaste médial + LPFM + tendons de la patte d’oie – 1/3 moy: Ligament Collatéral Médial – 1/3 post: PAPI • • tendon récurrent du semi membraneux capsule postéro interne corne postérieure du ménisque interne jumeau interne

• Formations externes – 1/3 antérieur: LPFL + fascia lata – 1/3 moyen: Biceps + Ligament Collatéral Latéral + Tendon du poplité – 1/3 postérieur: PAPE • • muscle poplité jumeau externe capsule postéro externe corne post ménisque latéral

• La stabilisation des condyles en flexion extension – est assurée par • les ligaments périphériques • les ligaments croisés – est maximale en extension • Le LCA – S’ oppose à la translation tibiale antérieure – Contrôle la rotation interne

Mécanisme lésionnel • Traumatisme indirect – Hyper extension active (shoot dans le vide) Le LCA vient buter sur l’ échancrure inter condylienne La contraction du quadriceps augmentant la subluxation

– Varus flexion rotation interne (VARFI) • Le LCA se rompt par enroulement autour du LCP

– Valgus flexion rotation externe (VALFE)

A la phase aigue • Importance de l’ interrogatoire : – Anamnèse – Mécanismes : VALFE, VARFI, hyper extension – Circonstances de l’ accident (accident de sport, AVP, domestique, AT) – Signes fonctionnels initiaux ? – Traitements entrepris depuis ?

Signes fonctionnels ( « diagnostic téléphonique » ) • Douleur vive • Craquement audible • Gonflement +++ (hémarthrose) Triade du vécu = Entorse grave • Impotence • Sensation de déboitement • Blocage

Examen physique • Difficile en aigu (dans les 15 premiers jours) – Faire radio F+P – Immobiliser par attelle, glaçage, béquilles, appui autorisé, AINS, ATA +/- HBPM, repos • Nécessité d’ une réévaluation – Examen bilatéral et comparatif – Inspection : hémarthrose +/_ – Signes physiques • Amplitudes articulaires

• RADIOS de genou standard – Recherche de complications • Fracture de Segond: évocateur de rupture du LCA

• Fracture par avulsion du massif des épines tibiales avec déformation plastique du LCA (enfants+++)

Testing du LCA • TEST DE TRILLAT LACHMAN+++ (test de laxité) – Test de translation ant du tibia à 20° flexion genou déverrouillé – ARRET DUR : RAS – ARRET MOU : rupture complète – ARRET DUR RETARDE : rupture partielle (Dg ♯ rupture LCP)

Testing du LCA • TESTS DE RESSAUT ( Dejour, pivot shift, jerk test) Tests dynamiques (mise en situation d’instabilité) – On reproduit un ressaut que le patient reconnait – Sensation qu’ il a quand son genou se dérobe – Pathognomonique de rupture du LCA – Ebauché, franc ou explosif

Jerk Test Dejour test

Testing du LCA • Tiroir antérieur à 90° +/- en RI et en RE – Positif si LCA rompu + atteintes coques postérieures – ATTENTION pseudo tiroir ant positif qui est la correction d’ un tiroir postérieur = rupture du LCP

https: //youtu. be/B 8 j. WVe_7 Zks

Petit détour par les ménisques • Points douloureux méniscaux • Défaut d’ extension : flessum • Grinding test • Mc Murray

A la phase chronique • Le patient consulte pour instabilité, appréhension, douleurs • Instabilité chronique > 6 semaines • On recherche l’ accident initial ( triade du vécu) • On précise le niveau sportif et le type de sport : sport pivot, sport contact • L’ âge, l’ activité professionnelle

Instabilité chronique • Signes ressenti par le patient – Appréhension – Dérobements – Déboitements • Signes associés: – Succession d’ épanchements, blocages, dérangement interne – Douleurs isolée ou associée • Lachman, Ressaut : mêmes tests Penser aux lésions associées: - ligamentaires - ménisco - chondrales

Examens complémentaires • Échographie : Non • Scanner : non sauf CID IRM; préférer l’arthro – TDM (lésion ostéo – chondrale associée) • IRM +++ – Pas trop près de l’entorse (épanchement) – Confirme la rupture du LCA – Lésions associées: • Ligamentaires • Méniscales • Ostéo - chondrales

• Radiographies dynamiques +/ • KT 2000, Rollimeter, mesures informatisées – – Objectiver la translation tibiale antérieure et la quantifier Mesurer la translation différentielle entre les 2 genoux Manœuvre de Lachman à 20° Intérêt en chronique dans les laxités combinées dans le cadre du bilan pré - opératoire

Traitement des ruptures isolées du LCA • Adapté à : – ge – Activité sportive et professionnelle – Bilan lésionnel – Plainte du patient • But : – Stabilité – Mobilité – Indolence – Reprise du sport et/ou de la profession

• Traitement non chirurgical – Immobilisation courte à visée antalgique par attelle (immobilisation pas synonyme de cicatrisation pour le LCA) : 10 à 15 j – Mobilisation précoce avec appui autorisé – ATA, AINS, cryo et presso thérapie – Proprioception +++

• Traitement chirurgical par ligamentoplastie intra – articulaire (exclusion des techniques extra – articulaires isolées : Lemaire 1975) – Multiples techniques décrites …. . • Suture ou réinsertion du LCA : NON • Sauf fixation en cas d’avulsion de l’épine tibiale mais risque d’instabilité persistante car déformation plastique du LCA associée

– Multiples transplants • Witteck (1927) puis Smilie (1962), Tilberg (1977): remplacement LCA par ménisque interne : PAS BON • Ligament synthétique (à la mode dans les années 80) : RESULTATS CATASTROPHIQUES • Allogreffe : gold standard aux USA et Japon • Fascia Lata: Hey Groves 1917 puis Don O’ Donoghue 1950 et Mac Intosh 1974 • Tendon Droit Antérieur + baguette rotulienne (Reprise de ligamentoplastie voire première intention)

– Multiples transplants • Transplant os – tendon – os (baguette rotulienne – 1/3 moyen tendon rotulien – baguette tibiale) – Kenneth – Jones (1963) mais Landa (1927) • Patte d’oie (gracile + semi – tendineux) – Lindemann (1950) , Cho (1975) – DIDT (droit interne, demi – tendineux) : Friedman 1988, Pinczewski 1993 – Greffe courte (1 seul tendon) technique + récente

– Actuellement: • Kenneth – Jones • DIDT

Traitement non chirurgical • • • Si > 50 ans (sauf si instabilité) Refus de chirurgie Arthrose Sportif de loisir non gêné Non sportif peu gêné Rééducation Orthèse articulée

Traitement chirurgical • Pourquoi opérer ? - Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs - Raisons professionnelles - Complications ménisco chondrales - Risques évolutifs (laxité arthrogène) +++++ En pratique (Trillat, Dejour): -50% de lésions méniscales entre 1 et 5 ans -60 – 80% d’arthrose à 10 ans -100% d’arthrose à 20 ans

• Qui opérer ? - < 50 ans - Sportifs « professionnels » - Sportifs en pivot ou pivot contact - Travailleurs à risque ( W sur échafaudage ! ) - Instabilité dans vie quotidienne

• Quand opérer ? - Intervention de chirurgie réglée - Préparation musculaire par kiné préalable (adhésion du patient au programme de RRF +++) - Après bilan lésions associées (IRM) - suites variables selon lésions associées - pronostic différent

• Quand opérer ? - Pas d’urgence après 4 à 6 semaines - Attention aux patients trop pressés : sportifs, profs (vacances scolaires) - Quand genou trophiquement « normal » - L’urgence (< 3 semaines) est dictée par: - Une lésion méniscale type anse de seau à réparer - Une fracture ostéo chondrale à fixer

• Comment opérer? - Bloc opératoire (Asepsie, garrot) - Ambulatoire +++ - Anesthésie Locorégionale sous contrôle échographique +/- générale, rachi etc. . - ALR très importante pour le post op

• Comment opérer? ( « chirurgien dépendant » ) – Choix et prélèvement du transplant – Bilan articulaire • Par arthrotomie • Par arthroscopie – Tunnels trans – osseux fémur et tibia – Fixation du transplant dans les tunnels

https: //www. youtube. com/watch? v=34 v. LVMVKKw w

Suites post - opératoires • • Appui immédiat avec attelle Attelle de presso – cryo thérapie Amplitudes articulaires sur arthromoteur Centre RRF ou cabinet de MKDE ( « chirurgien dépendant » )

Suites post - opératoires • Natation(crawl, dos crawlé, pas de palmes) - vélo (route) : 2 mois • Course à pied (terrain plat, autour d’une piste, pas d’accélération ou décélération brutale, pas de contre - pied: 5 mois • Sports pivot contact, parachutisme, kite, etc…: 7ème – 8ème mois

Résultats • > 90% de bons et excellents résultats en terme de reprise du sport, de résultats fonctionnels et cliniques à 10 ans • Evolution vers l’ arthrose possible

Complications : Rares +++ • Précoces – Sepsis, hémarthrose, hématome, troubles de cicatrisation (alcool, tabac, zamal, autres : prudence) – Liées à la technique (bris de matériel arthroscopique, migration de vis d’interférence) • Secondaires – MTEP – Algoneurodystrophie

Complications : Rares +++ • Tardives – Raideur, flessum – Cyclops Syndrome : « boule » fibreuse en avant de l’insertion tibiale du greffon – Re – Rupture (sports, positionnement des tunnels, échancrure? Laxités combinées)

Complications : Rares +++ • Tardives – Ballonisation des tunnels – Arthrose

Conclusions • • • Pathologie fréquente Traitement chirurgical au premier plan A froid sauf urgence Importance de la rééducation post opératoire Très bons résultats du traitement chirurgical Mais risque d’ arthrose

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