LAPORAN KASUS Ny S Dengan Kelemahan Anggota Gerak

LAPORAN KASUS Ny. S Dengan Kelemahan Anggota Gerak Kiri Disusun Oleh: Bima Bayu Putra H 2 A 013003 P Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, Msc KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT NEUROLOGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 54 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Sudah Menikah Pendidikan : Sekolah Dasar (SD) Pekerjaan : Petani Alamat : Bumen RT 2 RW 1 Sumowono, Kab Semarang No CM : 153*** - 20** Tanggal masuk RS : 13 Agustus 2018, Pukul 14: 24, Pasien diwarat di Dahlia 213

KELUHAN UTAMA TANGAN DAN KAKI LEMAH

ANAMNESA Anamnesis dilakukan kepada pasien dan anak pasien (Auto dan Alloanamnesis) pada tanggal 14 Agustus 2018 (hari perawatan ke 2). 2 Jam SMRS -Tangan dan kaki kiri lemah, saat bangun tidur dan pasien tidak dapat berdiri dan menopang dirinya Tidak ada faktor memperberat maupun memperingan dari keluhan tersebut. -Nyeri kepala, mual, muntah, pusing, kesemutan, demam, sesaf nafas, pelo , pingsan disangkal oleh pasien. Saat Perjalanan Ke IGD RSUD Ambarawa IGD RSUD -Saat perjalanan tangan dan Ambarawa - Tangan dan kaki yang lemah. kaki pasien sulit untuk Saat diperiksa pasien juga digerakan mengakui masih terasa nyeri - Nyeri kepala, mual, dan tidak ada rasa baal pada muntah, pusing, kesemutan, kulit. demam, sesaf nafas, pelo , pingsan disangkal oleh - Keluhan seperti nyeri kepala, mual, muntah, pusing, pasien. kesemutan, demam, sesaf nafas, pelo , pingsan disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal

ANAMNESA LANJUTAN. . . BANGSAL DAHLIA Saat di bangsal Dahlia, Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri pasien masih lemah dan sulit untuk digerakan. Pasien dapat minum dan makan melalui mulut secara normal. Keluhan seperti nyeri kepala, mual, muntah, pusing, kesemutan, demam, sesaf nafas, pelo disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal

ANAMNESA LANJUTAN. . . RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat yang sama sebelumnya : disangkal Riwayat Hipertensi : diakui, 5 tahun dan tidak terkontrol Riwayat cephalgia sebelumnya : disangkal Riwayat penyakit jantung dan paru: disangkal Riwayat penyakit diabetes : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat keganasan : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat Pengobatan/Konsumsi Obat tidak ada

ANAMNESA LANJUTAN. . . RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi Riwayat keluhan serupa Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit diabetes Riwayat stroke : disangkal : disangkal RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal dirumah bersama suami, anak dan menantunya. Pasien berprofesi sebagai petani. Pasien tidak merokok dan meminum alkohol tetapi suka memakanan asin dan bersantan. Biaya pengobatan menggunakan UMUM. Kesan ekonomi cukup

ANAMNESA SISTEM Sistem serebrospinal Sistem neurologis Sistem kardiovaskular Sistem respirasi Sistem gastrointestional Sistem integumen Sistem urogenital : tidak ada keluhan : kelemahan anggota gerak kiri : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS Pasien seorang perempuan berusia 54 tahun datang dengan keluhan utama tangan dan kaki kiri pasien terasa lemah. Sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa tangan dan kaki kiri terasa lemah sehingga pasien sulit berjalan dan menopang dirinya. Keluhan seperti nyeri kepala, mual, muntah, pusing, kesemutan, demam, sesaf nafas, pelo, pingsam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 bulan yang lalu dan tidak terkontrol. pasien tinggal bersama suami, anak dan menantunya, pasien bekerja sebagai petani. Pasien tidak merokok dan meminuman alkohol, tetapi suka makanan yang asin dan bersantan

DISKUSI 1 Dari data anamnesis pada pasien didapatkan kelemahan(paresis) pada anggota gerak satu sisi atas dan bawah(hemiparesis) yaitu sebelah kiri yang terjadi tiba dan menetap. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Hemiparese yang terjadi pada pasien ini timbul dengan onset mendadak, tidak terdapat penngkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala, mual, muntah dan penurunan kesadaran. Selain itu, didapatkan adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya kelemahan anggota gerak secara mendadak. Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi kontralateralnya, pada pasien ini yaitu di hemisfer dextra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang otak. Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga pada

Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Gejala klinis pasien sesuai dengan gejala klinis dari stroke infark (Stroke Non Hemoragik), namun untuk mendiagnosa stroke infark dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut tidak hanya dari anamnesa saja. Selain itu, pasien memiliki faktor risiko terhadap terjadinya penyakit stroke, menurut literatur faktor tersebut ada dua jenis yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi, faktor yang tidak dapat di modifikasi adalah usia, jenis kelamin, herediter, ras, sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, stenosis karotis, alkohol, hyperlipidemia, obesitas, kurang olahraga, stress, gaya hidup, migraine, rokok, penyakit ginjal kronik pada pasien ini memiliki beberapa faktor risiko yang mendukung terhadap kejadian stroke. Faktor resiko stroke pada pasien ini adalah riwayat hipertensi, kebiasaan makanan bersantan dan asin.

DIAGNOSIS SEMENTARA Kelemahan anggota gerak kiri secara mendadak dan menetap lebih dari 24 jam Diagnosis Klinis Hemisfer dextra Diagnosis Topik Gangguan cerebrovaskular (Stroke infark dd stroke hemoragic) dd TIA, RIND, neoplasma intrakranial Diagnosis Etiologi

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum q Tanda-Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi nadi kuat Frekuensi nafas Suhu tubuh q : Compos mentis, E 4 M 6 V 5 : : 160/100 mm. Hg : 89 x/menit, reguler, isi cukup, angkat : 20 x/menit, regular : 36, 8°C

COR

ABDOMEN Inspeksi Auskultas Perkusi Palpasi ), : Datar, supel. i: Bising usus (+), normal (2 -6 detik sekali) : Timpani di semua kuadran abdomen : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (turgor baik Ekstremitas Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-), laseque (-), kerniq (-), patrick (-), kontra patrick (-), brudzinksi II (-)

STATUS PSKIATRI Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : Dalam batas normal Kecerdasan : Dalam batas normal Daya Ingat : Dalam batas normal

Status Neurologis : Sikap tubuh : Simetris Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Tidak bisa dinilai Ekstremitas : Lateralisasi dekstra

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tidak Dilakukan Daya penglihatan N N Pengenalan warna Tidak Dilakukan Lapang pandang Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen N + + + 3 mm Bulat + Normal + + - N + + + 3 mm Bulat + Normal + + - N. II. Optikus N. III. Okulomotor N. IV. Troklearis N. V. Trigeminus N. VI. Abdusen

N. VII. Fasialis N. VIII. Vestibulokoklea ris Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata + Dbn + + Merot minimal Dbn + Meringis Normal Menggembungkan pipi Normal Daya kecap lidah 2/3 ant Tidak dilakukan Mendengar suara bisik Dbn Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach Tidak dilakukan

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Deviasi ke kiri Artikulasi Dalam Batas Normal Tremor lidah Dalam batas normal Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri Kekuatan lidah Dalam batas normal Trofi otot lidah Dalam batas normal Fasikulasi lidah N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Dalam batas normal Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai Reflek Muntah Sengau Tidak Dilakukan Tidak Tersedak Tidak N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Dalam batas normal Sikap Bahu Dalam batas normal Mengangkat Bahu Dalam batas normal Trofi Otot Bahu N. X (VAGUS) Tidak Keterangan Arkus faring Dalam batas normal Reflek muntah Tidak Dilakukan Bersuara Dalam batas normal Menelan Dalam batas normal

Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Meningkat Refleks Triceps Normal Meningkat Refleks ulna dan Normal Meningkat Refleks Patella Normal Meningkat Refleks Achilles Normal Meningkat radialis Refleks Patologis Babinski - + Chaddock - + Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Rosollimo - - Gonda - - Hofman Trommer - -

FUNGSI SENSORIK Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Terasa Rasa raba Terasa Rasa suhu Terasa Propioseptif Terasa Rasa gerak dan sikap Terasa Rasa getar Terasa Diskriminatif Terasa Rasa gramestesia Terasa Rasa barognosia Terasa Rasa topognosia Terasa

PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk : Kernig sign : Brudzinski 1 : Brudzinski 2 : Brudzinski 3 : Brudzinski 4 : PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Fungsi luhur : normal Fungsi Vegetatif : BAK lancar dengan pispot, BAB belum selama perawatan

SKOR SIRIRAJ ( 2, 5 x 0 ) + ( 2 x 0) + ( 0, 1 x 100 ) - ( 3 x 1 ) – 12 = -5 Hasil dari Siriraj <-1 : infark serebri ALGORITMA GAJAH MADA Nyeri kepala (-) Penurunan kesadaran (-) Refleks Babinski (+) Dalam kasus ini didapatkan hanya reflex Babinski yang positif yang artinya stroke yang terjadi adalah stroke infark atau stroke non hemoragik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan 11. 7 40. 0 5, 93 H 92 30 33. 2 311000 76500 11, 5 – 15, 5 gr/dl 35 - 47% 3. 8– 5, 2 juta/µL 82 – 98 f. L 27 – 32 pg 32 – 37 gr/d. L 150. 000 – 400. 000/µL 3. 600 – 11. 000/µL 0, 05 0, 0 4. 58 22. 6 0. 23 10. 7 100 62 17 26 35. 3 0, 63 643 201. 2 H 0. 04 -0. 8 % 0 -0. 2% 1. 8 -7. 5 % 25 -40 % 0. 2 -1 % 10 -18% 74 -106 mg/dl <120 0 -35 U/L 10 -50 mg/d. L 0, 45 -0. 75 mg/d. L 37 -92 <150 ASAM URAT CHOLESTEROL 5, 40 273 H TRIGLISERIDA HBs. Ag 144 H Non Reaktif 2 -7 <200 dianjurkan 200 -239 resiko sedang >= 240 resiko tinggi 70 -140 Non Reaktif Hematologi Darah perifer lengkap Hb Ht Eritrosit MCV MCHC Trombosit Leukosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit RDW-CV Kimia Klinik GD PUASA GD 2 PP SGOT SGPT Ureum Kreatinin HDL DIRECT LDLCHOLESTEROL

CT SCAN Ekspertise: • Tak tampak soft tisue swelling extracranial • Gyri dan sulci tak tampak prominent maupun menyempit • Batas grey matter dan white matter tampak tegas • Tak tampak hipodens maupun hiperdens intracerebral • Sistema ventrikel dan cysterna dalam batas normal • Tak tampak deviasi struktur mediana • Air cellulae mastiodea dalam batas normal Kesan: • Tak tampak kelainan pada head ct scan saat ini • Tak tampak gambaran infark maupun hemoragic Saran : MRI kepala untuk melihat kemungkinan adanya akut infark

DISKUSI 2 Pada pemeriksaan fisik status generalisata didapatkan tidak adanya penurunan kesadaran dengan penilaian GCS mata adanya kontak mata, motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal pasien dapat menjawab pertanyaan. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah 160/100 mm. Hg masuk pada kategori hipertensi grade 2, nadi 98 x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20 x/mnt dalam batas normal, suhu 36, 8 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik walau tanpa oksigen. Pada pemeriksaan fisik lokalis ditemukan adanya kelainan yaitu bibir merot (+). Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku yang tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya deviasi sudut bibir kearah lesi, hal ini menunjukkan adanya kelemahan nervus VII dekstra. Ditemukan adanya parese nervus XII yang mempersarafi lidah dengan adanya deviasi lidah ke arah kiri. Tidak ditemukan adanya lesi nervus IX dan X yang ditandai adanya kesulitan mengunyah dan menelan makanan, karena pasien tidak mengalami kesulitan dalam makan dan minum.

Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya keterbatasan gerak, kelemahan kekuatan otot, dan peningkatan tonus pada tangan dan kaki kiri. Hal ini disebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot. Peningkatan refleks fisiologis juga didapatkan pada ekstremitas yang mengalami kelemahan, hal ini terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisi ke motor neuron. Didapatkan adanya refleks patologi yang positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan diantaranya refleks Babinski (+) dan chaddock (+). Temuan-temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi upper motoric neuron. Selanjutnya tidak ditemukkan adanya kelainan sensoris seperti berkurangnya kepekaan terhadap rangsang yang diberikan. Hal ini kemungkinan kortkes somatosensoris tidak ikut terlibat dalam proses lesi infark. Jika diaplikasikan pada Skor Siriraj didapatkan skor pada pasien ini adalah -5, yang interpretasinya adalah jika skor <-5 berarti infark serebri sehingga. Perasat lain yang biasa digunakkan adalah algoritma gajah mada dengan menilai 3 gejala dan tanda yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks Babinski. Pada pasien ini didapatkan satu tanda yaitu refleks babinski (+) sehingga menurut perasat ini pasien juga dimasukkan kedalam jenis stroke infark serebri. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar cholesterol yang tinggi, hal ini merupakan faktor resiko dari stroke. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala dan didapatkan tidak

DIAGNOSIS AKHIR Hemiparesis Sinistra, parese N VII dan N XII dekstra UMN, akut Diagnosis Klinis Hemisfer cerebri dextra Diagnosis Topik Stroke infark Diagnosis Etiologi

PENATALAKSANAAN NON MEDIKEMENTOSA Tirah baring § § inf Asering 20 tpm Inj. Piracetam 4 x 3 gr Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Tatalaksana yang akan dilakukan Inj. Mecobalamin 1 x 1 Prognosis dari penyakit yang diderita pasien PO Unalium (Flunarizin) 2 x 5 mg PO Herbesser CD (Diltiazem) 1 x 100 mg PO CPG 1 x 75 mg PO Atorvastatin 1 x 20 mg Edukasi keluarga mengenai penyakitnya: § MEDIKEMENTOSA Diagnosis pasien Rehabilitasi Medik

DISKUSI 3 INF ASERING 20 tpm Injeksi piracetam 4 x 3 gr> Meningkatkan ATP otak sehingga ada perbaikan defisit neurologi Injeksi Ranitidin 2× 1 amp > Gastroprotektor Injeksi Citicolin 2 x 500 > perbaikan membran sel saraf Injeksi Mecobalamin 1 x 1 > metabolit dan vit B 12 untuk memelihara fungsi saraf Injeksi Diltiazem > CCB untuk menurunkan TD Peroral flunarizin > Meringankan penyakit pusing dan nyeri kepala Peroral CPG 1 x 75 mg > anti platelet mencegah agregasi trombosit Peroral Atorvastatin > Menurunkan Kolestrol

Folow Up 14/8/18 S : lemah anggota gerak kiri, lidah celat ke kiri, kontak HP 3 P : mata dan mengerti pembicaraan (+), nyeri kepala (-), -INF Asering 20 tpm pusing(-), mual (-), muntah (-), pelo (-), saat makan tidak -Inj. Piracetam 3 x 3 gr tersedak, BAB (+) N, BAK (+) N. -Inj. Brainact (Citicolin) O : 2 x 500 mg KU : Compos mentis. E 4 M 6 V 5 -Inj. Ranitidine 2 x 1 amp TD : 140/90 mm. Hg -Inj. Mecobalamin 1 x 1 Nadi : 91 x/mnt -Po Unalium (Flunarizin) RR : 20 x/mnt 2 x 5 mg Suhu : 36, 8 0 C -Po Clopidogrel 1 x 75 mg Ekstremitas: -Herbeser motorik gerakan batas / terbatas dan batas / terbatas (diltiazem) 1 x 100 motoric kekuatan 5 / 3 dan 5 / 3 -Po Atorvastatin 1 x 20 Hasil lab darah rutin, profil lipid, gula darah, fungsi ginjal mg dan fungsi hati terlampir A : Stroke Infark H-3 CD

15/8/18 S : lemah anggota gerak kiri, lidah celat ke kiri, kontak HP 4 P : mata dan mengerti pembicaraan (+), nyeri kepala (-), -INF Asering 20 tpm pusing(-), mual (-), muntah (-), pelo (-), saat makan tidak -Inj. Piracetam 4 x 3 gr tersedak, BAB (+) N, BAK (+) N. -Inj. Brainact (Citicolin) O : 2 x 500 mg KU : Compos mentis. E 4 M 6 V 5 -Inj. Ranitidine 2 x 1 amp TD : 160/80 mm. Hg -Inj. Mecobalamin 1 x 1 Nadi : 78 x/mnt -Po Unalium (Flunarizin) RR : 19 x/mnt 2 x 5 mg Suhu : 36, 7 0 C -Po Clopidogrel 1 x 75 mg Ekstremitas: -Herbeser CD motorik gerakan bebas / terbatas dan bebas / terbatas (diltiazem) 1 x 100 motoric kekuatan 5 / 1 dan 5 / 1 -Po Atorvastatin 1 x 20 A : mg Stroke Infark H-4

16/8/18 HP 5 S : lemah anggota gerak kiri, lidah celat ke kiri, kontak P : mata dan mengerti pembicaraan (+), nyeri kepala (-), -INF Asering 20 tpm pusing(+), mual (-), muntah (-), pelo (-), saat makan tidak -Inj. Piracetam 4 x 3 gr tersedak, BAB (+) N, BAK (+) N. -Inj. Brainact (Citicolin) 2 x O : 1000 mg KU : Compos mentis. E 4 M 6 V 5 -Inj. Ranitidine 2 x 1 amp TD : 180/100 mm. Hg -Inj. Mecobalamin 1 x 1 Nadi : 94 x/mnt -Po Unalium (Flunarizin) RR : 19 x/mnt 2 x 5 mg Suhu : 36, 9 0 C -Po Clopidogrel 1 x 75 mg Ekstremitas: -Herbeser CD (diltiazem) motorik gerakan bebas / terbatas dan bebas / terbatas 1 x 100 motoric kekuatan 5 / 1 dan 5 / 1 -Po Atorvastatin 1 x 20 mg A : -Po Ingatol (B 1, B 6, B 12) Stroke Infark onset H - 5 3 x 2 mg

17/8/18 HP 6 S : lemah anggota gerak kiri, lidah celat ke kiri, kontak P : mata dan mengerti pembicaraan (+), nyeri kepala (-), -INF Asering 20 tpm pusing(+), mual (-), muntah (-), pelo (-), saat makan tidak -Inj. Piracetam 4 x 3 gr tersedak, BAB (+) N, BAK (+) N. -Inj. Brainact (Citicolin) 2 x O : 1000 mg KU : Compos mentis. E 4 M 6 V 5 -Inj. Ranitidine 2 x 1 amp TD : 150/90 mm. Hg -Inj. Mecobalamin 1 x 1 Nadi : 78 x/mnt -Po Unalium (Flunarizin) RR : 19 x/mnt 2 x 5 mg Suhu : 36, 5 0 C -Po Clopidogrel 1 x 75 mg Ekstremitas: -Herbeser CD (diltiazem) motorik gerakan bebas / terbatas dan bebas / terbatas 1 x 100 motoric kekuatan 5 / 3 dan 5 / 4 -Po Atorvastatin 1 x 20 mg A : -Po Ingatol (B 1, B 6, B 12) Stroke Infark onset H-6 3 x 2 mg -Bila stasioner hari minggu pasien rawat jalan