IV Encontro Nacional de Preveno da Doena Renal

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica 11 a 14 de março de 2009 Fortaleza, CE DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA Sônia Holanda - UFC

Por que uma definição? Hsu. CY, Chertow. GM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis 2000; 36: 415– 418

Por que elaborar uma classificação? Med Clin N Am 89 (2005) 419– 445

K/DOQI-KDIGO - Definição Diretrizes para DRC Inclui condições que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da função renal ou complicações resultantes da perda de função renal: – lesão renal (com ou sem perda da função renal) anormalidades patológicas marcadores de lesão renal anormalidades na composição do sangue ou urina avaliada pela presença de proteinúria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3 amostras de urina – anormalidades nos exames de imagem e/ou – diminuição da função renal com ou sem lesão renal (RFG < 60 m. L/min), utilizando MDRD* equação ou a fórmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou mais. * creatinina sérica calibrada – Tratamento por diálise ou Tx deve ser anotado National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]: S 1–S 266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;

DRC - Definição DRC Cl Cr<60 ml/min/1. 73 m 2, NHANESIII mostrou que 20% das pessoas com diabetes e 43% das pessoas com hipertensão e GFR abaixo de 30 ml/min/ 1. 73 m 2 não tinham proteinúria. Viktorsdottir O et al. Prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1799– 1807

Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008; 110: c 39 -c 47

Avaliação da Função Renal Não usar creatinina sérica isoladamente • Cockcroft-Gault (n=236)** (DTPA, R 2 = 84, 2) RFG (m. L/min/1. 73 m 2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0, 85 se mulher) • RFG estimado – MDRD Study (n=1070)* (DTPA, R 2 =90, 3) RFG (m. L/min/1. 73 m 2) = 186 x (Crs)-1, 154 X (Idade)-0, 203 x (0, 742 se mulher) x (1, 210 se negro) (Crs- tecnologia Beckman-Astra) Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31 -41, 1976. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 461 -70.

Coresh J et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: (variação da Crs 0. 23 mg/dl ) Froissart M et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft. Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: (MDRD Crs=1. 151(Cr s medida em mg%) - 0. 107. Hallan S et al. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 84– 93 ( MDRDCrs =1. 06(Crs medida em mg%) - 0. 16; Toffaletti et al. Na automated dry-slide enzymatic method evaluated for measurement of creatinine in serum. Clin Chem 1983; 29: 684– 687 (MDRDCr mg/L= (0. 89 x Cr medida em mg/L+2, 4)/0. 99.

Limitações das Equações • High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine. Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC. Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA. kduru@mednet. ucla. edu BACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (e. GFR). The magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation of stage 3 CKD (GFR 30 -59 ml/min/1. 73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of 3, 406 participants > or =65 years of age from the 1999 -2004 National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine e. GFR from the MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36. 1% of older adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by e. GFR values. Among older adults with stage 3 CKD, 80. 6% had creatinine values < or =1. 5 mg/dl, and 38. 6% had creatinine values < or =1. 2 mg/dl. Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1. 3 mg/dl for men and > or =1. 0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension, diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated e. GFR reporting may improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD. Rule et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004; 141: 929 -37.

1. Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008; 110: c 39 -c 47. 2. Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117– 1121. 3. Glassock and Winearls. Screening for CKD with e. GFR: Doubts and Dangers Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 1563 -1568. 4. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844– 846. 5. Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534– 536. 6. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169– 180 7. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2811– 2812

K/DOQI (NKF) - Classificação Diretrizes para DRC Estágios Doença Renal Crônica Descrição TFG (m. L/min/1. 73 m 2) Com risco aumentado ≥ 90 (com fatores de risco para DRC) 1 Lesão renal com TFG normal ou ≥ 90 2 Lesão renal com leve TFG 60 -89 3 Moderada da TFG 30 -59 4 Severa da TFG 15 -29 5 Insuficiência Renal < 15 (dialise) AJKD 39 (Suppl 2), 2002

Winearls CG and Glassock RJ. Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009

Fórmula de Sobh Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface area: a height–weight formulas validated in infants, children and adults. J Pediatr 1978; 93: 62– 66.

Estimativa da Função Renal em Obesos Cl. Cr CG estimado Cl. Cr corrigido = x [1, 25 – {0, 012 x IMC}] Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004; 62: 97 -103.

Cistatina C Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221– 226 Harmoinen A. et al, Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C, and Glomerular Filtration Rate Calculated by the Cockcroft–Gault and Levey (MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003. Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta V. 391, P. 46 -50, 2008.

Sexo feminino Creatinina (mg/d. L) Idade (anos) Filtração glomerular (m. L/min/1, 73 m 2) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M. R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

Método Indicações de uso Pacientes com doença renal diabética † MDRD para estimar GFR* Pacientes com DRC (idade 51 anos) † Pacientes negros com NE hipertensiva † Pacientes com rim transplantado † Cockcroft-Gault para estimar Cl. Cr* Pacientes idosos (melhor que o MDRD) Grávidas Pacientes com extremos de idade e peso Cl. Cr com coleta de urina de 24 horas Pacientes desnutridos Pacientes com doença muscular Paciente paraplégico ou tetraplégico Pacientes com dieta vegetariana e pacientes com mudança rápida de função renal MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; GFR = glomerular filtration rate. * - requer função renal estável † - validado para uso nesses pacientes. Baseado em informações das referências abaixo. National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003; 42(5 suppl. Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 461 -70. Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976; 16: 31 -41. 4. Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001; 38: 744 -53. Vervoort G, et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 1909 -13. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1000 -5. Lamb EJ, et al. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1012 -7.

Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: • Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0, 55 x alt/ Creat sérica • Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1. 73 m 2) = 0. 43 x alt/Creat sérica

Avaliação da Proteinúria ç “Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ). ”

Diagnóstico da DRC: Avaliação da Proteinúria e Microalbuminúria • “A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicialmente realizada em fitas reagentes”. (C) • “ Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas. ” (C) • “O acompanhamento de pacientes com proteinúria (albuminúria) deve ser feito por métodos quantitativos. ” • “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24 horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)”. (C) * albuminúria normal 30 mg/g. Cr

Evoluçã Evoluç o proteinúria e microalbuminúria Paciente com fator de risco para DRC Dipstick da urina Positivo: proteinúria ≥ 1+ Negativo ou traço Microalbumina teste com dipstick específico ou análise da relação microalbumina-creatinina na amostra de urina casual Análise da relação proteínacreatinina na amostra casual de urina ≥ 300 mg de proteína por g de creatinina Diagnóstico, Avaliação e Tratamento < 300 mg de proteína por g de creatinina Negativo ou < 30 mg de microalbuminúria por g de creatinina Repetir anualmente Positivo ou ≥ 30 mg por g de creatinina Diagnóstico, Avaliação e Tratamento

DRC - História Clínica Documenta a presença de sintomatologia urêmica Antecedentes pessoais sugerem uma possível etiologia- neoplasia de próstata ou de colo uterino, uso de drogas anti-neoplásicas, HAS, DM, LES, infecção urinária + litíase renal, uso de radio-contraste, cefaléia crônica + abuso de analgésicos, malária, esquistossomose, tuberculose, depressão e uso de lítio, episódio de nefrite+edema, hematúria macroscópica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatóide + uso de ouro, passado de hepatite, sinusite crônica, gestações complicadas, gota, transfusões, cirrose hepática, etc História familiar sugere rins policísticos, nefrites hereditárias, anemia falciforme, acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC, etc. Antecedentes psico-sociais e epidemiológicos ( hábitos e estilo de vida) sugerem exposição viral e à doenças tropicais em zonas endêmicas, alcoolismo e outras drogas ilícitas, sedentarismo, hábitos alimentares, etc.

Diagnóstico Ex. físico + Exames complementares Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinúria e/ou hematúria ou síndrome nefrótica sem evidência de diabetes, infecção, colagenose, neoplasia, etc

Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

Sedimento Urinário Nefropatia Diabética (proteinúrica)

SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros Céreos Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são chamados cilindros da insuficiência renal crônica, rejeição de transplantes, hipertensão maligna e doenças renais agudas.

Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Amoníaco- Magnésio

Fosfato de cálcio * Associados a Urina alcalina

Fundoscopia

US Renal “ Ultra-sonografia renal esta indicada em todos os pacientes com DRC ” (D) Vantagens: 1. Sem radiação ionizante 2. Não-invasivo 3. Grande disponibilidade 4. Baixo custo 5. Alta sensibilidade

US Renal

US Renal

Diretrizes para DRC Tratamento Diagnóstico da DRC Retardar Progressão Prevenir Modificar Complicações Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr. Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Acidose Retinopatia Início da TRS Restr. Protéica