INSUFFISANCE SURRENALIENNE Pharmacie 4me anne Anne 2009 2010

INSUFFISANCE SURRENALIENNE Pharmacie 4ème année Année 2009 -2010

LES GLANDES SURRENALES RAPPELS ANATOMIQUES Ø 2 glandes au-dessus de chaque rein Ø 3 cm H/2 cm L/1 cm E ØPoids : 8 g Ø 2 zones distinctes : • corticosurrénale • médullosurrénale

RAPPELS ANATOMIQUES Corticosurrénale : la plus en externe Minéralocorticoïdes aldostérone Zone glomerulée en surface Glucocorticoïdes cortisol Zone fasciculée intermédiaire Androgènes SDHA et testostérone Zone réticulée la plus interne

RAPPELS ANATOMIQUES • Médullo-surrénale : au centre neurohormones Ø Adrénaline et noradrénaline Ø Dopamine

Corticosurrénales ACTH RENINE Zone réticulée Androgènes DHA Δ 4 androstènedione Zone fasciculée Glucocorticoïdes Cortisol Zone glomérulée Mineralocorticoïdes Aldostérone (régulation par le système rénineangiotensine) **pilosité ambosexuelle, (présente dans les deux sexes: axillaire et pubienne) **néoglucogenèse et glycogénolyse hyperglycémie ** catabolisme protides **répartition des graisses **à forte dose, action minéralocorticoïde ** régulation de l’eau et du sel dans l’organisme réabsorption hydrosodée au niveau du rein, élimination du potassium

INSUFFISANCE SURRENALE LENTE

ETIOLOGIES Ø Primitive, par atteinte des surrénales = Insuffisance surrénale basse ou maladie d’Addison - Rétraction corticale auto-immune Ac anti-21 hydroxylase Recher d’autres pathologies auto-immunes associées (diabète, hypothyroïdie, maladie de Biermer, vitiligo…) - Tuberculose surrénalienne Terrain particulier: transplanté, bas niveau socioéconomique… Calcifications des surrénales sur ASP / scanner - Iatrogènes Médicaments: anticortisoliques (Op’DDD, kétoconazole) Chirurgie: surrénalectomie bilatérale

ETIOLOGIES - Maladies de système Hémochromatose, maladie de Wilson, amylose, sarcoïdose - Hémorragie bilatérale des surrénales Complication des traitements anticoagulants ou postopératoire - Thrombose surrénalienne Syndrome des antiphospholipides - Envahissement des surrénales Leucémie, maladie de Hodgkin, métastases… - Infections Histioplasmose, syphilis, VIH…

ETIOLOGIES Ø Secondaire, par atteinte hypothalamo-hypophysaire = insuffisance corticotrope - Causes d’insuffisance anté-hypophysaire (cf) - Corticothérapie prolongée +++ Freine la sécrétion hypophysaire d’ACTH inertie de l’axe corticotrope, très lentement réversible à l’arrêt de la corticothérapie ne jamais interrompre brutalement un traitement au long cours par corticoïdes (décroissance progressive) vérifier la fonction des surrénales par un test au Synacthène immédiat; en cas de réponse insuffisante, relais par hydrocortisone

ETIOLOGIES • Cause périphérique = atteinte surrénalienne primitive ACTH Atteinte des 3 secteurs corticosurrénaliens : - Glucocorticoïde - Minéralocorticoïde - Androgènes • Cause centrale = atteinte hypothalamo-hypophysaire ACTH Respect de la fonction minéralocorticoïde (sous contrôle de la rénine)

SIGNES CLINIQUES Ø Ø Ø 4 signes fondamentaux, présents quelque soit la cause Asthénie: intense, physique et psychique Amaigrissement: important et rapide avec fonte musculaire ++ Hypotension responsable de lipothymies et de syncopes (rôle également important de l’hypoglycémie) Ø Troubles digestifs : anorexie, constipation douleurs abdominales, diarrhées, nausées et vomissements doivent faire craindre une décompensation aiguë + mélanodermie si maladie d’Addison (par augmentation de la MSH, coproduit avec l’ACTH) coloration brune de la peau, prédominant au niveau des zones découvertes, zones de frottement, plis palmaires, cicatrices taches ardoisées de la muqueuse buccale ≠ si insuffisance corticotrope: plutôt dépigmentation

SIGNES BIOLOGIQUES • Examens de présomption Troubles ioniques surtout si atteinte surrénalienne primitive: hyponatrémie avec natriurèse augmentée, hyperkaliémie avec kaliurèse diminuée Hypoglycémie à jeun Anémie, leuconeutropénie • Examens de certitude Cortisol plasmatique effondré tout le long du nycthémère ACTH pour différencier cause surrénalienne / hypophysaire Test au synacthène : réponse négative (maladie d’Addison) ou faible (insuffisance corticotrope)

TRAITEMENT • Traitement étiologique si possible • Hormonothérapie substitutive Ø Glucocorticoïdes Hydrocortisone, cp à 10 mg Systématique quelque soit l’origine de l’IS, à vie, quotidienne Besoins de base: 0, 5 à 1 mg/kg/j Répartition: deux à trois fois par jour (ex: 10 -5 -5) Ø Minéralocorticoïdes Fludrocortisone inj. (Syncortyl®) ou per os (Florinef®) Rétention hydrosodée beaucoup plus puissante que l’hydrocortisone Rarement dans l’insuffisance corticotrope, quasisystématique dans l’IS primitive

TRAITEMENT • - Règles hygiénodiététiques et éducation du patient++ Régime équilibré, normosodé et normosucré Ne jamais interrompre le traitement par hydrocortisone Pas d’auto-médication; en particulier, contre-indications aux diurétiques et aux laxatifs - Port d’une carte d’addisonien (diagnostic, traitement, centre et médecin responsable, CAT en cas d’urgence) - Connaître les circonstances nécessitant une augmentation de la posologie d’hydrocortisone et savoir adapter le traitement: doublement de la dose voire HC injectable si efforts physiques importants, infections, traumatismes, chirurgie… - Connaître les signes annonciateurs d’une décompensation aiguë

INSUFFISANSE SURRENALIENNE AIGUE

SIGNES CLINIQUES • Troubles de conscience Confusion, agitation, obnubilation voire coma • Déshydratation extracellulaire Pli cutané, hypotonie des globes oculaires, hypotension artérielle • Troubles cardiovasculaires De l’hypotension artérielle au collapsus cardiovasculaire • Troubles digestifs Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée Trompeurs, pouvant simuler un tableau chirurgical

SIGNES BIOLOGIQUES Le diagnostic d’insuffisance surrénalienne aiguë est clinique ! Ne pas attendre les résultats biologiques pour débuter le traitement Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie, hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle, acidose… Confirmation du diagnostic a posteriori par cortisol, ACTH, aldostérone, rénine

ETIOLOGIES • Maladie d’Addison Décompensation aiguë révélatrice d’une ISL méconnue, ou traitement hormonal substitutif insuffisant d’une ISL déjà connue Facteurs de décompensation: - Arrêt intempestif du traitement, régime désodé - Effort physique majeur non compensé par hydrocortisone - Causes de perte de sel: vomissements, diarrhée, sueurs ++ - Médicaments: diurétiques, laxatifs, opiacés, sédatifs, inducteurs enzymatiques (antiépileptiques) - Infections (grippe), traumatisme, chirurgie, stress de toute nature - Grossesse

ETIOLOGIES • Lésion brutale et massive des deux surrénales Nécrose hémorragique bilatérale, thrombose bilatérale des veines surrénaliennes, hémorragie bilatérale des surrénales (anticoagulants)… • Iatrogènes Anticortisoliques de synthèse (Op’DDD), surrénalectomie bilatérale • Maladie infectieuse grave Mycose, CMV… VIH • Corticothérapie prolongée Arrêt brutal ou décroissance trop rapide

TRAITEMENT Urgence thérapeutique extrême; traitement débuté en Unité de Soins Intensifs • Réhydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, correction d’une hypoglycémie • Compensation hormonale par hydrocortisone et fludrocortisone injectables • Surveillance +++ • Traitement de la cause (antibiotique si infection) • Secondairement, prévention pour éviter une récidive Éducation du patient +++

CONCLUSION • Insuffisance surrénale lente : - D’origine basse, primitive surrénalienne = maladie d’Addison - D’origine centrale = insuffisance corticotrope • Enquête étiologique +++ • Traitement hormonal substitutif accompagné d’une éducation du patient, pour éviter une décompensation aiguë, pouvant engager le pronostic vital