I SIMPSIO DA CLNICA DA SERRA CUIDADO PALIATIVO

I SIMPÓSIO DA CLÍNICA DA SERRA CUIDADO PALIATIVO MARCO TÚLIO GUALBERTO CINTRA DOUTORADO E MESTRADO PELO PROGRAMA SAÚDE DO ADULTO/UFMG PRECEPTOR DA RESIDÊNCIA DE GERIATRIA DO HC/UFMG DIRETOR CIENTÍFICO – SBGG/MG 10/11/2017

O HOSPITAL SEMPRE É A SOLUÇÃO? Maria tem 75 anos e está com câncer de pulmão terminal e sua filha pergunta ao médico: “E quando a minha mãe piorar, ficar com falta de ar ou com dor, o que eu faço? ” a)Leva para o hospital porque somente lá que tem recurso. b)Se sua mãe ficar em casa, vai ficar a míngua e morrer de tanta dor. c)Não se deve jamais aplicar morfina, porque acelera a chegada da morte. d)Deve-se sempre internar os pacientes devido a necessidade de administrar medicamentos endovenosos para controle dos sintomas.

A META É SEMPRE A CURA? Sei que papai é muito doente, vive na cama, não se lembra de mais ninguém, quase em vida vegetativa. Doutor, deixo meu pai ir ao CTI? a)É claro que sim, lá vamos fazer uma traqueostomia e uma gastrostomia, dar antibióticos e ele vai ficar novinho em folha. b)Se ele não for ao CTI ele vai morrer, o lugar dele é lá, é a única chance que temos. c)Se vocês não autorizarem a ida do paciente ao CTI, vou chamar a polícia e fazer queixa de tentativa de assassinato. d)Se ele não for ao CTI, a responsabilidade de tudo que vir acontecer é toda de vocês.

CONCEITOS GERAIS DE CUIDADOS PALIATIVOS

DEFINIÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS Paliativo: palavra de origem latina (pallium), que significa manto, coberta. OMS 2017: Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes (adultos e crianças) e seus familiares, que enfrentam doenças que ameaçam a vida. Previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais ou espirituais.

A DIFERENÇA ENTRE CUIDADOS PALIATIVOS E MEDIDAS PALIATIVAS Os cuidados paliativos são os Uma medida paliativa é qualquer ação terapêutica, sem intuito curativo, que visa minorar, seja no domicílio seja hospital, as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar geral do doente. tratamentos prestados a doentes em situação de intenso sofrimento decorrente de doença incurável em fase avançada e/ou rapidamente progressiva. O objetivo é promover, tanto quanto possível e até ao fim, o bem-estar e a qualidade de vida.

FUTILIDADE MÉDICA VERSUS IATROGENIA FUTILIDADE MÉDICA: Considera-se fútil qualquer tratamento que somente lentifica, mas não interrompe, o processo de que leva a morte e que não apresenta a chance de alcançar as metas do cuidado. IATROGENIA: O termo iatrogenia refere-se a doenças ou alterações patológicas criadas por efeitos colaterais dos medicamentos. De um ponto de vista sociológico, a iatrogenia pode ser clínica, social ou cultural. Pode ser resultado das ações de outros profissionais não médicos, tais como psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, fonoaudiólogos, dentistas, etc.

DEFINIÇÃO DE HOSPICE • Hospice: Cuidado no final da vida provido por profissionais da área da saúde e voluntários. Envolve o suporte médico, psicológico e espiritual da pessoa, além do suporte aos familiares. A meta do cuidado é ajudar as pessoas a morrer em paz, com conforto e dignidade. O objetivo é manter a dor e outros sintomas sobre controle com a pessoa em estado de alerta e confortável.

DEFINIÇÃO DE HOSPICE

DEFINIÇÃO DE HOSPICE LAR / CASA

QUANDO SE INICIA O CUIDADO PALIATIVO?

O QUE ISSO SIGNIFICA? • Intervenção precoce • Não esperar último ano/meses/dias de vida • Envolver todas os níveis do cuidado e todos os ambientes onde o paciente transita. • Todos os profissionais de saúde devem ter conhecimentos de cuidados paliativos. • Equipes de especialistas em cuidados paliativos existem para casos de maior complexidade.

CONCEITOS DE BIOÉTICA • Eutanásia: “boa morte”, é a prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida por um especialista. • Distanásia: é a prática pela qual se continua, através de meios artificiais, a vida de um enfermo incurável. • Ortotanásia: “morte certa”, é a morte que ocorre sem “interferência da ciência”, permitindo ao paciente morrer de forma digna, sem sofrimento, segundo a evolução e percurso da doença.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA • Capítulo I: Princípios Fundamentais • XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Capítulo V: Relação com Pacientes e Familiares Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

LISTA DE DOENÇAS QUE REQUER CUIDADOS PALIATIVOS Doenças potencialmente fatais indicadoras de cuidado paliativo Demências HIV/SIDA Neoplasias Esclerose múltipla Doenças cardiovasculares Doença renal crônica DPOC e outras doenças respiratórias crônicas Diabetes mellitus Artrite reumatoide e outras doenças do colágeno Cirrose Tuberculose multidroga resistente Doença de Parkinson

EPIDEMIOLOGIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS 20. 398. 772 ÓBITOS/ANO DE PESSOAS COM INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS

EPIDEMIOLOGIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS INDICAÇOES DE CUIDADOS PALIATIVOS EM ADULTOS NO MUNDO/IDADE

NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DOS CUIDADOS PALIATIVOS

ÍNDICE DE QUALIDADE DE MORTE – ano 2015

QUANDO NÃO INDICAR TRATAMENTO COM PROPOSTA DE CURA?

TRAJETÓRIAS PROPOSTAS PARA O ÓBITO June Lunney, Ph. D RN, 2007

1 2 3 4 VITALIDADE FRAGILIDADE 5 6 7 8 9 10 Independência IDOSO ROBUSTO Declínio Funcional Iminente IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO Declínio Funcional Estabelecido Dependência em AVD Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica Dependência Parcial Semi Dependência Completa Dependência Incompleta IDOSO FRÁGILF IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV Dependência Completa

HISTÓRIA NATURAL DA DEMÊNCIA AVANÇADA Inicial Moderada Perda de memória Desorientação Afasia Apraxia Distúrbios comportamentais Incontinência urinária Assistência em atividades de vida diária Perda da habilidade psicomotora básica Disfagia Infecções Avançada VOISIN E VELLAS, 2009

DISFAGIA E VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO N: 323 asilados; 177 óbitos Mediana de sobrevida: 478 dias Mitchell et al. (2009)

DEVEMOS PRESCREVER VIAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTAÇÃO?

Cintra MTG et al. Geriatria & Gerontologia out-dez 2013, 308 -317.

RESULTADOS COORTE BRASILEIRA MORTALIDADE EM PACIENTES COM VIA ORAL E VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO MORTALIDADE EM 90 DIAS MORTALIDADE EM 180 DIAS VIA ALTERNATIVA 41, 9% 58, 1% VIA ORAL EXCLUSIVA 11, 1% 27, 8% VALOR P 0, 004 0, 012 RISCO RELATIVO RR 3, 77 (IC 95%, 1, 37 -10, 39) RR 2, 09 (IC 95%, 1, 14 -3, 83)

Curva de sobrevida comparando os grupos via oral e via alternativa de alimentação sem análise do crossover Análise da Sobrevida pelo Teste de Breslow Grupo Número de Casos Número de Eventos Número Censurado Tempo de sobrevida média em dias (IC 95%) Via oral 36 15 21 236, 7 (203, 0 – 270, 4) Via Alternativa 31 25 06 184, 0 (127, 2 – 240, 8) VIA ORAL p = 0, 004 VIA ALTERNATIVA

MORTALIDADE APÓS GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA • Mortalidade em 30 dias: • Entre 13% e 54% (5 estudos) • Mortalidade em 3 meses: • 37% (1 estudo) • Mortalidade em 6 meses: • 44% (1 estudo) • Mortalidade em 1 ano: • Entre 45, 6% e 90% (5 estudos) • Mortalidade em 3 anos: • Entre 78% e 84% (1 estudo)

VIAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTÇÃO E A DEMÊNCIA AVANÇADA J Am Geriatr Soc. 2014 Aug; 62(8): 1590 -3.

HÁ ALTERNATIVAS?

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Discutir com os familiares desde o diagnóstico da enfermidade sobre a história natural da demência. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged Care Palliative care — quality of life for people with a life-limiting illness, their families and carers. Enhanced Version — May 2006

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Rearranjo do ambiente de alimentação. Eric J. Palecek, Joan M. Teno, David J. Casarett, Laura C. Hanson, Ramona L. Rhodes, Susan L. Mitchell Comfort Feeding Only: A Proposal to Bring Clarity to Decision-Making Regarding Difficulty with Eating for Persons with Advanced Dementia : JAGS 58: 580 -584, 2010.

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Suspender medicamentos que podem reduzir o apetite.

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Verificar presenças de sintomas desconfortáveis. Eric J. Palecek, Joan M. Teno, David J. Casarett, Laura C. Hanson, Ramona L. Rhodes, Susan L. Mitchell Comfort Feeding Only: A Proposal to Bring Clarity to Decision-Making Regarding Difficulty with Eating for Persons with Advanced Dementia : JAGS 58: 580 -584, 2010.

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Iniciar a reabilitação fonoaudiológica precocemente. Eric J. Palecek, Joan M. Teno, David J. Casarett, Laura C. Hanson, Ramona L. Rhodes, Susan L. Mitchell Comfort Feeding Only: A Proposal to Bring Clarity to Decision-Making Regarding Difficulty with Eating for Persons with Advanced Dementia : JAGS 58: 580 -584, 2010.

COMO MANTER O PACIENTE SEM VIA ALTERNATIVA? • Higiene Oral. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged Care Palliative care — quality of life for people with a life-limiting illness, their families and carers. Enhanced Version — May 2006

CUIDADO PALIATIVO NAS DOENÇAS CRÔNICAS

FALÊNCIA ORG NICA • Insuficiência cardíaca estágio D sem melhora após tratamento otimizado, com critérios de fragilidade, doença renal crônica e sintomas de baixo débito. • DPOC com insuficiência respiratória crônica associado a hipoxemia e hipercapnia. • Doença Renal Crônica estagio IV ou V sem proposta dialítica ou transplante • Doença hepática terminal sem indicação de transplante.

SINTOMAS ALVO NO CUIDADO PALIATIVO NÃO ONCOLÓGICO

ÚLTIMO ANO DE VIDA – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

EPIDEMIOLOGIA DA DOR NO CUIDADO PALIATIVO C NCER DPOC ICC DRC TERMINAL DEMÊNCIA HIV PARKINSON DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR PREVALÊN CIA 30 – 94% 21 – 77% 14 – 78% 11 – 83% 14 – 63% 30 – 98% 42 – 85% 52 – 76% AMOSTRA 29966 1730 1230 814 745 1325 327 102 NÚMERO DE ESTUDOS 47 7 7 9 6 6 4 2 Moens K, Higginson IJ, Harding R; EURO IMPACT. . Are there differences in the prevalence of palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions? A systematic review. J Pain Symptom Manage. 2014 Oct; 48(4): 660 -77.

DEBILIDADES DOS CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL • Ausência de política nacional específica e assessoramento do Ministério da saúde para o cuidados paliativos • Obstáculos operacionais, éticos e culturais • Dificuldades com as diversidades de gestão em estados e municípios • Falta de profissionais • Dificuldades de formação de profissionais na área de cuidados paliativo • Não inclusão em currículos das faculdades de medicina

marcotuliocintra@gmail. com