Dr Serra BLBL ACAR Giri Dondurma ilemi ncesi

Dr. Serra BÜLBÜL ACAR

Giriş • Dondurma işlemi öncesi koruyucu olarak tuzun kullanılmaya başlanması ile yiyeceklerdeki tuz miktarında belirgin bir artış olmuştur. • Primatlar veya modern kabileler (Yanomamo Hinduları) üzerinde yapılan araştırmalara dayanarak tarih öncesi çağlarda da tuz tüketildiği düşünülmektedir. • Tuz kaynaklarına ulaşmanın zor olduğu antik çağlarda tuz tüketimi 0. 1 -1 g/gün (0. 04 -0. 4 g sodyum /gün) iken günümüzde 8. 75 -10. 5 g/gün (3. 5 -4. 2 g sodyum /gün) olmuştur.

• Endüstriyel toplumlarda son on yılda tuz tüketimi de dahil olmak üzere yeme alışkanlıklarında önemli ölçüde değişim olmuştur. İşlenmiş gıdalardaki sodyum içeriği önerilenin çok üstündedir ve tüketicinin bunu kontrol etme alışkanlığı yoktur. • Diyetle alınan sodyumun % 15’i besinlerden gelirken yaklaşık % 71’i işlenmiş gıdalardan kaynaklanmaktadır. Yalnızca geriye kalan oran yemek yerken ve pişirirken eklenen tuz miktarından oluşur.

• Diyetle alınan sodyumun farklı kimyasal formları vardır: – Sodyum klorür, en sık kullanılan form ( sofra tuzu) – Sodyum bikarbonat – Sodyum glutamat, işlenmiş gıdalarda tatlandırıcı olarak bulunur.

• İnsanoğlu evrimsel süreçte tuzu saklamaya eğilimli olmuş ancak artmış tuz alımına adapte olamamıştır. Bu çelişki; tuza duyarlı hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık tanılı hastaların sayısındaki artış ve sağlık sistemine oluşturdukları ağır yük olarak karşımıza çıkmaktadır. • Tuz alımından kaynaklanan konvansiyonal volüm artışı; sodyum homeostazı ve ekstraselüler alan arasındaki ilişkiden kaynaklanmaktadır. • Hacim yükü olan hastalarda tedaviye yardımcı yaklaşım tuz kısıtlamasıdır. (hipertansiyon, böbrek hastalığı, kardiyovasküler hastalık, karaciğer sirozu)

• Yüksek tuz tüketimi hipertansiyon gelişimi açısından bir mihenk taşı olduğundan birçok organizasyon ve oluşumun günlük tuz tüketimi için önerileri bulunmaktadır. • DSÖ (WHO) ve Amerikan Kalp Derneği’nin önerisi; günlük sodyum tüketimi 2. 0 g/gün – 2. 3 g/gün aşmamalıdır.

Çocukların soyum ihtiyacı daha düşüktür. Önerilen tuz miktarı yaşa göre değişmekle beraber Ulusal Tıp Akademisi (National Academy of Medicine) ‘nin referans değerleri tabloda verilmiştir.

• Her ne kadar önerilen tuz tüketim değerleri olsa da optimal tuz tüketimine dair kesin konsensus yoktur. • Bu biraz çalışmaların kusurlu oluşuna biraz da yüksek tuz oranına gösterilen bireysel reaksiyonlara bağlıdır. • Çalışmalarda tuz ve sodyum ifadelerinin kararsızca kullanılması ile ve verilen tuz tüketimi ifadesinin kullanılması endişe vericidir. Bu nedenle tuz ve sodyum arasındaki ayrım yapılmalıdır: • 1 gram tuzun % 40 ‘ı sodyum, % 60’ı klorürdür.

Sodyum ve Kan basıncı • İnsan fizyolojisinde sodyumun hayati bir rolü vardır: Ekstraselüler vücut sıvı volümü ve kan basıncının dengelenmesinde ve korunmasında oldukça önemlidir. • Son döneme kadar yalnızca renal sodyum transport ve homeostazı dikkate alınırken artık böbrek dışında da sodyum tutulumu ve depolanması konusu üzerinde durulmaktadır.

• Sodyum alımı, kan basıncı ve renal sodyum ekskresyonu arasındaki ilişki, basınç natriürezi görüşünün de tanımlayıcısı olan Guyton tarafından keşfedilmiştir. • Bu görüşe göre sodyum alımının artmasıyla ekstraselüler volüm artar, artmış kan basıncı da sodyum ve su diürezini indükler. Alınan sodyum ve renal sodyum ekskresyonu dengelendiğinde kan basıncı normal düzeye iner.

• Sıvı ve tuz dengesinin sağlandığı noktadaki ortalama arteryel basınca (MAP) denge noktası veya ayar noktası adı verilir. • Bu değerin üstündeki her basınçta, dengeye ulaşılana dek su veya tuz kaybı olur. • Böbrek fonksiyonları bozulduğunda denge noktası yukarı kayar ya da sodyum alımı sürdükçe denge noktası kalıcı olarak yükselir.

• Sodyum alımı ve kan basıncı arasındaki ilişki Denton ve arkadaşlarının çalışmasında da vurgulanmıştır. Bu çalışma hayvan çalışmalarından elde edilen en önemli kanıta dayalı verileri içermektedir. • Bu çalışmada şempanzelere yüksek tuz içerikli diyet verilmiş (12 g/gün = 4. 8 g sodyum/gün) ve hipertansiyon gelişitiği görülmüş. • Diyetteki tuz içeriği normal sınırlara (0. 25 -0. 5 g/gün = 0. 1 -0. 2 g sodyum/gün) indirildiğinde ise hipertansiyonun gerilediği görülmüş.

• Tuz tüketiminin yüksek kan basıncı üzerine etkisini toplum bazlı çalışmalar da göstermiştir. • İNTERSALT çalışmasında da tuz tüketimi ve bireysel ve toplumsal düzeyde kan basıncı üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. • 52 merkezde yapılan çalışmada; 20 -59 yaşlar arasındaki 10079 kadın ve erkekte sodyum ekskresyonu ve kan basıncı ölçülmüş.

• Araştırmanın yapıldığı her merkezde – elektrolit ekskresyonu ve kan basıncı arasında korelasyon görülmüş; – hipertansif hastaların çoğunun diyetle tuz tüketiminin ortalamadan daha yüksek olduğu saptanmış. – Tuz tüketimi ortalamanın üstünde olan hastaların kan basıncı ortalamadan daha yüksek ve bu hastaların yaşla kan basınçlarında daha yüksek bir artış olduğu saptanmış.

• Diyetle alınan tuz ve kan basıncı arasındaki ilişki çocuklarda da araştırıldı. • 1983 ‘te Hofman ve ark. çalışmada; – 476 infant normal ve düşük tuz içeren 2 farklı diyetle izlenmiş. (normal sodyum alımı=0. 328+- 0. 124 g/gün) (düşük sodyum alımı= 0. 117+-0. 035 g/gün) – 25 günlük izlemin ardından düşük tuz içerikli beslenen infantların sistolik kan basıncı diğer gruptan 2. 1 mm Hg daha düşük saptandı.

• Bu çalışmadan 15 yıl sonra Gelejinse ve ark. katılımcı çocuklardan 167 tanesine tekrar ulaştı: – İnfant dönemindeki düşük sodyum içerikli diyet tüketimi katılımcıların ileri yaşlardaki kan basıncı üzerinde de etkili olduğu sonucuna ulaşılmış.

• 1980 ve 1990 larda hipertansiyonu önleme çalışmaları (THOP: TWO TRİALS OF HYPERTENSİON PREVENTİON)yürütüldü. • THOP 1 in amacı; farmakolojik olmayan önlemleri (tartı kaybı, sodyum kısıtlaması, stres yönetimi, beslenme desteği) kan basıncını düşürmedeki etkisini değerlendirmekti. – Çalışmaya prehipertansif erişkin bireyler alınmış. (diyastolik kan basıncı 80 -90 mm Hg). – 18 aylık izlemin sonunda soydum kısıtlanan grupta sodyum ekskresyonu 44 mmol/güne (1. 012 g sodyum/gün) gerilemiş.

• THOP 2 de; fazla kilolu ve prehipertansif erişkinlerde tartı kaybı ve sodyum kısıtlamasının etkisi değerlendirilmiş. – Yalnızca sodyum kısıtlaması ile üriner sodyum ekskresyonunda 40 mmol/gün (0. 920 g sodyum/gün) azalma saptanmış. • Her iki çalışmada da 18 - 36 aylık periyotlarda sistolik ve diyastolik kan basıncında hafif azalma saptanmış. (THOP 1: 1. 7/0. 8 mm Hg p <0. 05 / THOP 2: 1. 2/0. 7 mm Hg p <0. 05)

Sodyum ve kardiyovasküler morbidite / mortalite • Yüksek diyet sodyumuna bireysel yanıt populasyonlara göre değişiklik göstermektedir. • Heterojeniteye rağmen 2012’de DSÖ (WHO) kardiyovasküler hastalık gelişimini önlemek için günlük maksimum sodyum tüketimini 2 g sodyum/gün olarak önermiştir. • Diğer taraftan literatüre göre sodyum alımı ve KV hastalık riski arasında korelasyon olup olmasığı hala tartışmalıdır: bazı analizlere göre hipertansif , normotansif ya da yaşlı bireylerin düşük sodyum içerikli diyetten fayda gördüğü iddia edilmekte.

• Buna karşın birçok yayında aksi belirtilmektedir. • Büyük Britanya’da halk sağlığı politikası olarak 2003 -2011 yılları arasında ölçümler yapılmış. Bu süreçte popülasyonun tuz tüketimi 1. 4 g/gün (0. 56 g sodyum/gün p>0. 01) azaltılmış ve iskemik kalp hastalığı ve kalp krizi kaynaklı ölümlerin azaldığı tespit edilmiş.

• İki prospektif çalışmadan oluşan bir meta analizde yüksek sodyum alımı ve kardiyovasküler hastalık ve kalp krizi riski arasında korelasyon saptanmış. • Devamındaki çalışmalarda önerilenin üzerinde sodyum tüketiminin kan basıncından bağımsız olarak KV hastalık riskini arttırdığı saptanmış. • Finlandiya’daki bir prospektif çalışmada tuz alımının koroner arter hastalığı için de bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiş. • Yeni yayımlanan bir başka çalışmada diyetle tuz alımı ve subklinik KV hastalık markelerlarında yükseliş arasında doğru orantı tespit eilmiş.

• Genel populasyonlar dışında bazı özel gruplarla ilgili de bilgiler mevcut. • Cook ve ark. TOHP 1 ve TOHP 2 ‘ya katılan prehipertansif katılımcıları 10 -15 yıl izlemiş. – Sodyum kısıtlamasının KV hastalıkların ve buna bağlı mortalitenin azalmasındaki uzun dönemli etkisini incelemiş. – Sodyum kısıtlanan grupta KV olay (kalp krizi, inme, KV ilişkili ölüm) diğer gruba oranla % 25 daha az görülmüş ( rölatif risk=0. 75, %95 CI 0. 57 -0. 99, p<0. 05)

• 2016’da Cook ve ark TOHP katılımcılarından edinilen 25 yıllık dataları yayınlanmış. – Sodyum alımı ve total mortalite arasında lineer ilişki olduğu raporlanmış. ( p=0. 048) • Zhao ve ark. Çin 2 De yaptığı kohortta, %30 -50 arasında koroner arter stenozu olan prehipertansif hastalar incelenmiş. – Fazla kilolu olmak ve fazla sodyum tüketiminin hipertansiyona etkisi olduğu kanıtlanmış.

• Yalnızca yüksek değil düşük sodyum tüketiminin de KV riski arttırdığı yakın zamanda bildirildi.

• TOHP kohortlarında çoklu kez 24 saatlik sodyum ekskresyonu ile mortalite korelasyonu değerlendirilmiş. – Günlük sodyum alımı <2300 mg/gün olanlarda mortalite en düşükken, – Günlük sodyum alımı >6000 mg/gün olanlarda en yüksek saptanmış. – Sodyumun mortaliteye direkt lineer etkisi olduğu anlamlı olarak tespit edilmiştir(p=0. 048).

Erişkinlerde tuz duyarlı hipertansiyon ve özel risk grupları • Yüksek sodyum alımı ve kan basıncı arasındaki ilişkiye dair datalar mevcut ancak aşırı tuz tüketiminin yarattığı sağlık hasarı hala tartışmalı. Bu durum da bireysel farlılıklara bağlanmakta. • Kempner ve ark. yürüttüğü çalışmada; – ağır hipertansif olup sıkı bir düşük sodyum diyeti uygulayan hastalar değerlendirilmiş. – Düşük sodyum tüketimi ile kan basıncının olduğu kadar hipertansiyona bağlı komplikasyonların da azaldığı gözlenmiş. – Özellikle hipertansif hasta grubunda yüksek sodyumun ne kadar zararlı olduğunun bir kanıtı niteliğinde.

• DASH çalışması (Lowering sodium in the dietary approaches to stop hypertension) – Sebze meyve ve düşük ya içerikli besinler – Normal ve hipertansif bireyler ( 412 katılımcı) – Randomize DASH diyet / tipik Amerikan tarzı beslenme – Düşük sodyum içerikli: 50 mmol sodyum/gün orta sodyum içerikli 100 mmol sodyum/gün yüksek sodyum içerikli: 150 mmol sodyum/gün

• Amerikan diyet grubunda diyetteki sodyum içeriği azaldıkça sistolik kan basıncının da azaldığı tespit edilmiş. • Çalışmanın ilginç bir sonucu; Tuz kısıtlaması ile kan basıncındaki en dramatik azalma çoğunlukla hipertansif hastalarda gözlenmiş.

• He ve ark. randomize kontrollü meta analizde görülmüş ki; – uzun dönem tuz kısıtlaması ile normotansif hastaların kan basıncında minimal değişiklik gözlenirken ; – hipertansif hastalarda kan basıncındaki düşüş çok daha belirgin.

• Irklar arası tuz duyarlılığındaki farklılıkları da dikkate almak gerekir. • Siyahi ırk tuzun kan basıncı üzerine olan etkilerine daha duyarlı bulunmuş. • Luft ve ark. yaptığı 7 hastalık bir çalışmada siyah ve beyaz ırktaki normotansif hastalar karşılaştırılmış. – Siyahi ırkta 800 mmol/sodyum/gün tüketim ile kayda değer kan basıncı artışı gözlenirken aynı artış beyaz ırkta 1200 mmol/sodyum/gün ile saptanmış. • Tuz duyarlılığının genetik temelini anlatan bir de hayvan (rat) çalışması var.

Çocuklarda ve infantlarda tuz duyarlı hipertansiyon ve özel risk grupları • Çocuklarda tuz tüketimini değerlendiren az sayıda çalışma mevcuttur. • Bir metaanalize göre; 8 -16 yaş arasındaki sağlıklı çocuklarda tuz alımında % 42 lik kısıtlama ile sistolik kan basıncında 1. 17 mm Hg, diyastolik kan basıncında 1. 29 mm Hg azalma gözlenmiş.

• İnfantlarda % 54 lük tuz azaltılması ile sistolik kan basıncında 2. 49 mm Hg gerileme tespit edilmiş. • Bu da bize gösteriyor ki; sağlıklı infantlarda ve çocuklarda bile tuz kısıtlaması kan basıncı üzerinde az da olsa etkilidir.

• Roccini ve ark. yaptığı çalışmada obezite ve tuz duyarlılığı ergenlerde değerlendirilmiş. – Obez ve non obez adolesanlara 2 hafta yüksek sodyum içerikli (>250 mmol/sodyum/gün) takibindeki 2 hafta düşük sodyum içerikli (30 mmol/sodyum/gün diyet verilmiş. – Diyet değişimi ile ortalama arteryel basınçta en belirgin azalma obez grupta saptanmış.

Bunun üzerine obez katılımcılar 20 haftalık bir kilo verme programına alınmış, ardından aynı 2şer haftalık yüksek ve düşük tuz içerikli diyetler verilmiş. Minimum 1 kg veren katılımcıların OAB aynı; tartı verememiş olanların hala tuz alımına duyarlı olduğunu görmüşler.

• Amerika’da normal ve obez çocuklardan oluşan bir grup günlük sodyum tüketimine göre 4 gruba ayrılmış. • Çalışmanın sonucuna göre özellikle obez hastalarda yüksek sodyum içerikli diyet tüketilmesi hipertansiyona yol açmaktadır. • Sodyum alımı ve tartı alımının hipertansiyon gelişiminde sinerjistik etkili olduğu gösterilmiş.

• Düşük doğum tartısı da hipertansiyon gelişimi için predispozan bir faktör. • Düşük doğum tartılı doğduğu bilinen erişkinlerin tuzun kan basıncı üzerine olan etkisi açısından daha duyarlı olduğu tespit edilmiştir. • 3050 gr altında doğanlarda tuzun kan basıncına olan etkisi doz bağımlıdır; günlük tuz alımındaki her 1 gram artış sistolik kan basıncını 2. 48 mm Hg arttırmaktadır. • Yüksek doğum tartılı doğan bireyler için benzer bir ilişki kurulamamıştır.

• Erişkin dönemdeki tuz duyarlılığını etkileyen yalnızca düşük doğum tartısı değildir. Düşük doğum tartılı infantlarda yüksek tuz içerikli diyet intraventriküler kanama riskini arttıran değiştirilebilir bir risk faktörüdür. • Düşük doğum tartısı- tuz duyarlılığı ilişkisi hayvan deneylerinde de gösterilmiş. • Uteroplasental yetmezliğe maruz kalan ve küçük doğan ratlarda tuz duyarlı hipertansiyon ve arteriyal remodeling geliştiği görüldü.

• Prematürite de tuz sensitivitesi için bir risk faktörüdür. • Preterm doğan çocuklarla yapılan bir klinik çalışmada 8 yaşında çocukların tuz duyarlı hipertansiyon geliştirdikleri gözlenmiştir. • Bu tuz duyarlılığı ilerleyen yaşlarda KV hastalık gelişimine neden olmaktadır. • Preeklampsinin de riski arttırdığı bir hayvan deneyi ile gösterilmiştir.

Diyetle alınan fazla tuzun vasküler fonksiyonlar üzerine etkisi • Araştırmalar gösteriyor ki; volüm yükü ve/veya tuz yüküne bağlı artmış kan basıncı damar duvarları fonksiyonları üzerinde yıkıcı etkiye sahiptir. • Hatta bazı araştırmalarda yüksek tuz alımının kan basıncından bağımsız olarak da damar duvarına zarar verdiğini göstermiştir.

• 1990 larda ratlarla yapılan bir çalışmada anlaşılmış ki tuz yükü iskelet kasındaki arteriol ve kapillerlerde seyrelmeye yok açmaktadır. (Mikrovasküler seyrelme fenomeni) • Ayrıca diyetle alınan tuz, 20 hidroksieikosatetraenoik asit (HETE) oluşumuna yol açmakta , HETE de mezenterik arteriollerdeki hipoksiyle indükleyen vasodilatasyonu inhibe etmektedir.

• Siklooksijenaz enziminin vazokonstriktif etkili son ürünlerinin artması ile vazorelaksasyon zorlaşır. • Bazı çalışmalarda vasküler duvarda lokal renin -anjiotensin sistemi aktivasyonu da bildirilmiştir. • HETE artışı, lokal RAAS aktivasyonu ve coox aktivasyonu olurken diğer tarafnan da vazodilatör olan NO sentezi bozulur.

• Endotel yüzeyinin bozulması da bu durumu ağırlaştırır. Damarın lüminal yüzey endotelinde sodyum bağlayan glikozaminoglikanlar (GAG) bulunur. • Yüksek tuz tüketilmesi durumunda GAG miktarı ve duvardaki negatif yük azalır. • Hasarlı endotel yüzeyi; – Sodyum tampon kapasitesi azaldığından su retansiyonu olur. – Stress bağımlı NO üretimi azalır – Bariyer bütünlüğü bozuluğundan Enac(epitelyal sodyum kanlları) dan epitel hücrelerine aşırı sodyum girişi olur ve endotel sertliğine yol açar. Tüm bunlar kendi başına periferal damar direncini artmasına ve kan basıncı artışı ile organ hasarına neden olur.

Ekstrarenal sodyum transportu ve sodyumun immun sistem üzerine etkisi • Temel kitaplardan bildiğimiz su ve sodyum homeostazının temel düzenleyici organı böbreklerdir. Geçtiğimiz yıllarda bu yaklaşım çürütüldü. • Tietze ve ark. yaptığı uzun dönemli sodyum denge çalışması yeni bir bakış açısı kazandırmıştır. • Bu modele göre; diyetle alınan fazla tuz cilt altında negatif yüklü subkutan intertisyel GAG moleküllerine bağlanmakta, cilt dokusunda lokal hipertonisite oluşturmaktadır. • Hipertonisite ile makrafoaj infiltrasyonu olur, ardından lenfatik kapiller hiperplazi, aşırı volüm yükü ve kan basıncında artışa neden olur.

• Bağ dokuda biriken sodyum özel Na-MRI ölçümü ile saptanabilmekte, yaşla birlikte ciltte biriken depo tuz depoları saptanabilmektedir. • Refrakte hipertansiyonu olan kadın hastalarda depo sodyum yüksek saptanmış. • Bir başka çalışmada depo sodyum ile akut böbrek hasarı ve KBY arasında ilişki olduğu saptanmış. • Sodyum depo yüksekliği hipertansiyonun nedeni mi sonucu mu olduğu ve vücut üzerinde uzun dönem etkisi henüz netlik kazanmamıştır.

• Tuzun immün sistem üzerinde de direkt ve indirekt etkileri vardır. • Bir in-vitro deneye göre; sodyum T helper farklılaşmasına ve IL-17 artışına neden olmaktadır. • Ayrıca tuz değişimine bağlı barsak mukoza kompozisyonu değişir. • Bazı hayvan çalışmalarında rdiyet sodyumu, romatoid artrit, multipl skrelozis ve inflamatuar barsak hatsalığı ile ilişkilendirilmiş.

Sonuç • Bazı metodolojik eksiklik ve farklı çalışma sonuçlarına rağmen birçok kanıt gösteriyor ki fazla tuz tüketiminin özellikle kardiyovasküler sistem üzerine olmak üzerine insan sağlığına bir çok yıkıcı etkisi vardır.

• İstatistiksel verilerin biyolojik geçerliliği ne düzeyde ? • Sıkı diyetlerden fayda görüyor muyuz? • Yazarların ortak görüşü; sağlıklı bile olsa yetişkin ve çocukların internasyonel tuz kısıtılama önerilerine uymaları yönündedir.

• Dünya genelinde günlük tuz alımı yaklaşık 10 g olarak saptanmış ve bunun birçoğu işlenmiş gıdalardan alınmaktadır. Bu da kontrolün ne kadar zor olduğunu göstermektedir. • Duyarlılığı yüksek bazı popülasyonlarda bu diyetin önemi daha büyüktür. (Afrikan-Amerikan, yaşlı, obez, hipartansif hasta, perinatal komplikasyonları olan)

• Optimal tuz tüketimini saptamak için randomize kontrollü girişimsel çalışma verilerine ihtiyaç vardır. • Tüm bu anlatılanlar nedeniyle makale başlığındaki “Fazla tuz zararlı mıdır? ” sorusunu; “Kim için ne kadar tuz tüketimi zararlı? ” şeklinde değiştirmek gereklidir.

teşekkürler