Hmorragie sousarachnodienne Neuroimagerie 2009 1 Diagnostic 2 Enqute

Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie 2009 1. Diagnostic 2. Enquête étiologique 3. Pronostic CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

Hémorragie sous-arachnoïdienne § 6 -16 cas / 100 000 habitants / an § Fe/Ho = 1, 6 § AVC le plus fréquent avant 50 -60 ans § 85% des HSA non traumatiques dues à une rupture anévrismale § Mortalité : 25 à 30% § Morbidité : 50% des survivants (troubles neuropsychologiques)

1. Diagnostic 1. Tableau typique • Céphalée brutale « Coup de tonnerre » • « Pire » céphalée • « Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 12 % HSA = 25 % • Vomissements + signes neurologiques 2. Tableaux trompeurs • Confusion, mutisme akinétique • Déficit neurologique « progressif » après céphalée

1. HSA-diagnostic Scanner Sensibilité dépend de Taux d’Hb Quantité de sang Délai 93 -95% < 24 H 83. 8% > 24 H 50% 1 semaine Sans PC Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1 -26

Scanner - Séquence FLAIR 1. Étude in vitro (hématocrite) TDM FLAIR Noguchi K. AJNR 2000 2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance Da Rocha AJ. JCAT 2006 1. HSA-diagnostic

FLAIR : limites Sensibilité 13 HSA à la PL • scanner normal : n=13 • FLAIR pathologique : n=2 Mohamed M et al. AJNR 2004; 25: 545 -550

Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ? NON

Scanner - 1. HSA-diagnostic FLAIR : limites 1. Faux positifs (1) • Méningite : infection, cancer • Artefacts : métallique, flux • Anesthésie (O 2) • Injection de gadolinium (24 -48 H) Artefact dentaire § (Rupture de BHE) § (Insuffisance rénale) 2. Sensibilité Artefact de flux (2) Si scanner - ⇒ FLAIR - 4/5 Imagerie – ne dispense pas de la PL Gadolinium 1. Morris JM, AJNR 2007 2. Mohamed M. AJNR 2004

HSA : quelles séquences ? Diffusion : ADC par œdème vasogénique Sensibilité = fonction du temps (2) 2. (1) T 1 FLAIR T 2* TDM 1. HSA-diagnostic < 5 j. > 5 j. 36. 4% 100% 18. 2% 90. 9% 36. 4% 33. 3% 9. 1% 100% 45. 5% 1. Liu Y Radiology 2007; 242: 518 -525 Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005; 68: 131 -7

Scanner et IRM - 1. HSA-diagnostic Céphalées en « coup de tonnerre » Céphalées secondaires (imagerie ++) Causes vasculaires • HSA • Dissection artérielle • Angiopathie cérébrale aiguë réversible • Angéite • Thrombose veineuse • Hématome cérébral / cérébelleux • Encéphalopathie hypertensive • Apoplexie pituitaire Causes non vasculaires • T. hypophysaire, kyste colloïde du V 3 • Hypotension du LCS • Méningite • Sinusite/glaucome Céphalées primaires

1. HSA-Dg différentiel Angiopathie cérébrale aiguë réversible • Syndrome fréquent - céphalée - vasoconstriction cérébrale réversible - sans HSA • Causes déclenchantes - exercice physique - post-partum - vasoconstricteurs, … • Risques : infarctus, hémorragie (régions pariéto-occipitales) Bousser MG. Doin 2005 Iancu-Gontard D. Stroke 2003

2. HSA : étiologie HSA de la convexité « respect » des citernes HSA citernes de la base

HSA : citernes de la base Rupture d’anévrisme (85 %) A com ant 30 -35% ? Pierot et al. Neuroradiology 1997 A céréb moy 20% Rinne et al. Neurosurgery 1994

Scanner sans injection Localisation de l’anévrisme 1. Hémorragie Ø Hématome intraparenchymateux Ø Prédominance de l ’HSA Ø Hématome cisternal 2. Détection de l ’anévrisme Ø Calcifications pariétales Ø Hypodensité anévrismale au sein de l ’hyperdensité

Scanner : localisation ?

2. Bilan étiologique Angioscanner Détect Nb Se Teksam M et al. AJNR 2004 4 218 0. 99 Tipper G Clin Radiol, 2005 16 57 0. 96 Papke K et al Radiology 2007 16 87 0. 98 Allani H et al JFR 2007 64 38 1 Rendu de Volume Détection de l’anévrysme (ACM) MIP Mesures

Angioscanner : limites 2. Bilan étiologique 2 mm 1. Taille du sac 2. Localisation de l’anévrisme 3. Clips chirurgicaux 4. Planification du traitement 5. Analyse des artères périanévrismales soustraction Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007; 34: 243 -9

2. Bilan étiologique ARM Technique : 3 D TOF Détection Ø Anévrismes >3 mm Se : 92 % Ø Anévrismes <3 mm Se : 38 (2) 50 -70% (3) Suivi après traitement 1. X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus 2. White et al. Radiology 2001 3. Mallouhi et al. AJR 2003

HSA : étiologie Angiographie : 2 D et 3 D 22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2 D Collet 2 D 4 3 D MIP 10 3 D Volume 21 Forme 5 8 22 Possibilités d ’E° (20) 22 Anxionnat R et al. Radiology 2001; 218: 799 -808

HSA : étiologie Anévrismes multiples. . . … lequel a saigné ? ? ?

HSA : étiologie En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné? Pathognomonique: Ø Extravasation du produit de contraste Valeur localisatrice ØClinique ØHSA Paralysie III Troubles visuels ØAspect de l’anévrisme t. Taille t. Irrégularités t. Vasospasme focal A Com Post A ophtalmique

2. Bilan étiologique HSA à prédominance latérobulbaire ? Dissection vertébrale

2. Bilan étiologique HSA : bilan étiologique négatif FLAIR T 1 Céphalées brutales Hémorragie prépontique à J 3 T 2*

Anévrismes rompus 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Ø Critères cliniques • adulte (6ème décennie) • céphalées plus « progressives » (mn) • troubles de la conscience exceptionnels (transitoires) • Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales • Conservation de l’état général

2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Ø Critères radiologiques • HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, ( « pretruncal » ) • parfois extension aux vallées sylviennes, citerne intrehémisphérique • hydrocéphalie (30%) non symptomatique • Angiographie normale

2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Evolution : pas de récidive hémorragique Mais (+++) - anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/40 - 10 à 20 % des An. du SVB HSAPM Bilan angiographique = indispensable (ACT *) mais pas de 2ème bilan Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006; 59: 798

2. Bilan étiologique HSA : bilan étiologique négatif § Erreur lecture § Erreur technique § Vasospasme § Hématome § Thrombus anévrisme <3 mm § Anatomie complexe Angio - = faux (8 -22%) H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990) Ruelle, J Neurol 232 (1985) S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987) Jin Young J Clin Neurosciences 2006

HSA sulcale Traumatisme Angéite Angiopathie amyloïde Thrombose veineuse

3. HSA et pronostic • Sévère malgré les progrès de la prise en charge • Facteurs de mauvais pronostic § Score clinique § Resaignement § Hématome cérébral § Hématome sous dural aigu § Hydrocéphalie aiguë § Ischémie

Risque de resaignement Ø Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité Ø Risque accru d’hématome Ø Mortalité dans 75% des cas

3. HSA-pronostic Vasospasme Fréquence : 30% Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% - HSA sans spasme : 17 % Diagnostic ( prévention de l’ischémie) - Aggravation neurologique (non spécifique) - DTC quotidien : spécificité < 70% - Angiographie : spasme anatomique 1. Nakayama T et al. Stroke 1997

Vasospasme : facteurs prédictifs 1. Importance de l’hémorragie Grades de Fisher 1 Absence d’hyperdensité 2 Hémorragie diffuse (épaisseur <1 mm) 3 Caillots localisés (épaisseur ≥ 1 mm) 4 Hémorragie cérébrale / ventriculaire Echelle de Hijdra 2 3 4

Vasospasme : diagnostic Angioscanner + Scanner de perfusion 3. HSA-Pronostic Diagnostic dans 93% ⇒ Angiographie +/angioplastie TTM : 6. 4 sec Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006)

Vasospasme : diagnostic 3. HSA-Pronostic 1. Spasme (DTC >120 cm/s)? patients symptomatiques et asymptomatiques : - Diffusion : hypersignal - ADC : bas 2. Anomalies en perfusion et diffusion 1. S Condette-Auliac et al. Stroke 2001; 32: 1818 -24 2. X Leclerc et al. Neuroradiology 2002; 44: 610 -6

HSA : IRM ou scanner ? Céphalées « coup de tonnerre » : Diagnostic - Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner - A distance : IRM, PL Étiologie Citernes de la base ⇒ recherche d’anévrisme angioscanner > ARM Plus rarement HSA de la convexité ⇒ causes : IRM Pronostic Selon l’importance du saignement angioscanner + scanner de perfusion (? )