FRACASO RENAL AGUDO Aspectos en enfermos crticos Juan

FRACASO RENAL AGUDO Aspectos en enfermos críticos Juan Pérez Martínez C. H. U. Albacete

INTRODUCCIÓN

n n La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) constituye una entidad frecuente en los pacientes críticos. 20 -25% de ingresos en UCI. Se asocia a elevada mortalidad. (50%). Mortalidad estable en últimas 3 décadas. Post-traumatic acute renal failure in Vietnam. A comparison with the Korean war experience. 1969.

CLASIFICACIÓN - PRERRENAL - - - Disminución del volumen extracelular (vómitos, diarrea, diuréticos, hemorragia, deshidratación. . . ) Disminución del volumen intravascular efectivo (insuf. Cardiaca, ascitis, sd. Nefrótico. . . ) Hipotensión arterial Cambios hemodinámicos (AINES, IECAS. . . )

CLASIFICACIÓN - RENAL - Tubular (isquémica, fármacos, pigmentos, infecciones. . . ) Intersticial (drogas, inmunes, sistémicas, infecciosas, infiltrativas. . . ) Vascular (arterial, venoso) Glomerular (primarias, secundarias)

CLASIFICACIÓN - POSTRENAL - Obstrucción ureteral, vesical, uretral (litiasis, neoplasias urinarias y extraurinarias, patología prostática)

n La mortalidad varía según la causa: - 15% en pacientes obstétricos - 30% en nefrotoxicidad por fármacos - 60 -90% en sepsis

n Distintos factores se han relacionado con mayor mortalidad: - Edad Sexo masculino Oliguria Cifras de Cr (>3 mg/dl) Requerir aminas Requerir soporte ventilatorio SDMO

FRA Y SEPSIS Schrier RW, Wang W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004; 351: 159 -69

n Existe una frecuente asociación entre IRA y sepsis: - 19% en sepsis moderada 23% en sepsis severa 51% en shock séptico con cultivos positivos

n Existe una elevada mortalidad: - 70% si IRA y sepsis 45% si IRA aislada En EEUU las muertes por sepsis alcanzan las 210. 000 anuales. . . superando a las producidas por IAM.

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • ESTABILIZACIÓN PRECOZ - En primeras 6 horas Monitorización de sat. O 2 Fluidoterapia Aminas para mantener PA media >65 mm. Hg TF c. Hematíes para mantener Htco >30%

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • ARGININA-VASOPRESINA (AVP) - Mantenimiento de PA Disminución de síntesis de NO Sinergismo con NA y AT-II Efecto en zonas de mayor vasodilatación IAM No efecto inotrópico. Situación de bajo gasto Edema pulmonar no cardiogénico

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • GLUCOCORTICOIDES - Hidrocortisona 50 mg/6 h iv Fludrocortisona 50 mcg/24 h vo 7 días Disminuye mortalidad 53% frente a 63% en grupo placebo

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • CONTROL GLUCÉMICO - Control estricto de cifras de glucemia Tratamiento insulínico intensivo Objetivo: 145 mg/dl o menor Disminuye mortalidad Disminuye SDMO Disminuye IRA

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • PROTEINA C ACTIVADA - - Disminuye CID Disminuye microtrombosis vascular y glomerular Disminuye mortalidad 68, 3% frente a 75, 3% en grupo placebo

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis • DEPURACIÓN EXTRARENAL - Uso creciente de técnicas contínuas (HFVVC). Eliminación de solutos de mediano y alto peso molecular. Tasa de UF 35 -45 ml/kg/h. Mortalidad similar a hemodiálisis convencional. Queda por demostrar el beneficio de la eliminación de citoquinas.

FRA Y DIÁLISIS

INDICACIONES n n n n Oliguria o Anuria Cr >7 mg/dl Urea > 150 mg/dl Hiper. K >6, 5 mmol/l (refractaria o tóxica) Acidosis mtb con p. H<7, 20 (refractaria) Edema pulmonar (refractario a diuréticos) Encefalopatía-Neuropatía-Pericarditis urémica

Técnicas n INTERMITENTES: n n n Hemodiálisis intermitente (HDI) Ultrafiltración aislada (Ufa) Hemodiálisis on-line (extended dialysis)

Técnicas n CONTINUAS: n n Hemodiafiltración continua (AV-VV) Hemofiltración (AV-VV) Ultrafiltración lenta continua Diálisis peritoneal

Dializador n BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, PAN. . . ) n ALTO FLUJO (Kuf>20)

Dosis de diálisis n En enfermos críticos no es aplicable el Modelo Cinético de la Urea n n n situación hipercatabólica, diferencias en el agua corporal total dificultades de acceso vascular

Dosis de diálisis n La dosis de diálisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita n n n Inestabilidad hemodinámica Coagulación de fibrillas del dializador Recirculación del acceso vascular

Dosis de diálisis n La tasa de UF prescrita debe ajustarse al peso del paciente. n Al menos de 35 ml/kg/h

HD intermitente vs HF continua n n n La modalidad de elección es motivo de debate continuo. Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas. La indicación ha de ser individualizada.

HD diaria vs HD días alternos n n Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolución del FRA más rápida . . . la hemodiálisis a días alternos no debería ser considerada para pacientes críticos con FRA. . .

HD on-line (extended dialysis) n n Híbrido entre HDI y HFC Diálisis diaria de 6 -8 horas de duración Líquido de diálisis “ultrapuro” Producción continua en propio centro • Menor duración de tratamiento • Menor dosis de heparina • No diferencias en supervivencia • Más económica

Diálisis Peritoneal n n n Poco usada actualmente Hemodinámicamente bien tolerada Poco compleja Económica Independencia del paciente

Diálisis Peritoneal • Problemas de catéter peritoneal • Pérdida peritoneal de albúmina • Mal funcionamiento en la sepsis • Mayor mortalidad que otras técnicas Plantear si problemas de acceso vascular, intolerancia hemodinámica o alteraciones sanguíneas importantes

RIÑON BIOARTIFICIAL n n Experimental En estudio en humanos (fase 2) Hemofiltro sintético al que se añaden células tubulares renales Resto de sistema idéntico a actual

RIÑON BIOARTIFICIAL n n Actividad metabólica (gluconeogénesis) Actividad endocrina (vitamina D) Transporte de Na, Glc. Disminución de niveles de IL-6, IL-10. . aunque la nueva tecnología es prometedora, la experiencia en humanos hoy en día es limitada y anecdótica. . .

DIURÉTICOS Y FRA

n Dopamina (0. 5 -2 mcg/kg/min) no ha demostrado utilidad en la prevención del FRA, ni en la disminución de la mortalidad. n Estudios recientes cuestionan el uso de diuréticos en el FRA

Mehta RL et al. Diuretics, Mortality and Nonrecovery of Renal Function in Acute Renal Failure. JAMA 2002; 288: 2547 -53 n n 552 pacientes en UCI 59% reciben diuréticos Aumenta el riesgo de muerte Aumenta el riesgo de no recuperar función renal

n n n Efectos tóxicos de diurético Retraso en reconocer gravedad de FRA Problemas de sobrecarga de volumen Problemas relacionadas con uremia Retraso de inicio de diálisis

Uchino S et al. Diuretics and Mortality in Acute Renal Failure. Crit Care Med 2004; 32: 1669 -77 n n 54 centros en 23 países 1743 pacientes 60. 8% reciben diuréticos 3 métodos estadísticos distintos

n n Crítica a estudio de Mehta por errores estadísticos Mortalidad similar (p>0. 05) n n n No diuréticos: 48. 2% Diuréticos: 53. 4% Aconsejan ensayo clínico multicéntrico para corroborar sus resultados Los diuréticos son usados frecuentemente en enfermos críticos con FRA, y su uso no se asocia con mayor mortalidad.

Editorial JAMA: . . . De acuerdo con estos resultados, los médicos deberían pensárselo dos veces antes de prescribir diuréticos a enfermos críticos con insuficiencia renal aguda. . .

. . . No debería retrasarse el inicio de diálisis en estos pacientes. . .