Abdomen Agudo Obstructivo Dra Susana G Umaa Moreno

Abdomen Agudo Obstructivo Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno

Es el cuadro clínico que comprende afecciones de origen diverso cuyo denominador común es la detención del tránsito intestinal. Debiéndose este a un bloqueo intrínseco o extrínseco del intestino

INTRODUCCION • Íleo: Obstrucción intestinal como cuadro consistente en la detención completa y permanente a la progresión de gases y heces en un segmento determinado del intestino. ILEO PARALITICO: Significa que la peristalsis es inefectiva o no propulsiva. La actividad motora, nunca esta completamente ausente.

• OBSTRUCCION INTESTINAL: Significa que el contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia delante, • OBSTRUCCION SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, sin trastornos de aporte vascular. • OBSTRUCCION COMPLICADA: Es aquella donde además de obstruirse la luz del intestino, también conlleva trastornos de aporte vascular.

• OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA: Es cuando existe obstrucción en los extremos aferentes y eferentes de un asa con tendencia al rápido compromiso del aporte sanguíneo,

OCLUSION: Detención absoluta del peristaltismo intestinal, con compromiso del riego sanguíneo, VOLVULO: Torsión de un asa intestinal sobre su eje, ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego vascular. INVAGINACION INTESTINAL: Penetración o telecopamiento de un segmento intestinal en otro adyacente (distal)

ARCADA: Sensación de vómito. Hay náuseas y esfuerzo del vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico. REGURGITACIÓN: Expulsión por la boca de contenido gástrico, sin el esfuerzo

DISTENSION ABDOMINAL: Condición en la que el abdomen aumenta de tamaño, producto de un exceso de la tensión abdominal. BORBORISMO: Es producido por el ruido de gases en movimiento, dentro del intestino,

ERUCTO: entre sus inconciente, consumo gases. causas están: deglutir de alimento o bebidas aire de forma productoras de FLATO: Aire o gas en el intestino que sale a través del recto y/o una ostomía.

Epidemiologia ¨ Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas. ¨ Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. ¨ Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado. ¨ Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso. ¨ En los niños las bandas congénitas pueden causar obstrucción.

• Las bridas o adherencias peritoneales y, • Las hernias, en un 70 a 75% de los casos. • Obstrucción del colon por cáncer • Enfermedad diverticular • 90% de los casos.

• La mayoría de los Ca de I. Grueso no se presentan como obstrucciones, 70%. • VOLVULO. El de sigmoides es el mas frecuente, 75% y en hombres de edad 50 -70 se observa con mayor frecuencia

FECALOMA 98%. Se sospecha especialmente en pacientes postrados con dolor rectal intenso ,

Mortalidad Obstrucción no estrangulada : 2% Obstrucción con estrangulación: 8% (primeras 36 hrs. ) 25 – 30% > 36 hrs.

Clasificación: DE CHRISTMANN Paralítico Íleo dinámico Espástico Íleo mecánico Obstructivo Oclusivo Íleo vascular Embolias y trombosis de Venas y art. mesentéricas.

Paralítico Íleo dinámico Espástico • Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis aguda, aneurisma aórtico y embolismo arterial. • Afecciones respiratorias: neumonías, pleuritis, infarto pulmonar, hemo-neumotórax. • Afecciones neurológicas: Tabes dorsal, epilepsia, tumores o traumatismos medulares Afecciones ginecológicas: ruptura de folículo de Graff • Afecciones urológicas: cistitis, pielonefritis, litiasis renal y ureteral, ectopia renal, abscesos.

Paralítico Íleo dinámico Espástico • Afecciones metabólicas y tóxicas: porfirias agudas, uremias, saturnismo. Afecciones endocrinas: diabetes • Afección abdominal: desequilibrio hidroelectrolítico, cólico hepático y nefrítico • Afección traumática: Fractura de tórax, pelvis, columna. Hematoma retroperitoneal • Enfermedades generales: paludismo picadura de arácnidos, alergias

Paralítico Íleo dinámico Espástico • Intoxicación: plomo, alimenticia, otros. .

No estrangulante Íleo biliar Escirro de colon izquierdo Mecánicos Estrangulante Hernia inguinal estrangulada Vólvulos Invaginación intestinal Funcionales Mixtos Íleos paralíticos reflejos y metabólicos Peritonitis localizadas Estrangulación por brida

Estrangulante

Estrangulamiento por bridas:

Íleos funcionales: No peritoniticos: Son frecuentes después de la vagotomía troncular, los cólicos hepáticos y renales, también, torsión de vísceras y algunos traumatismos graves que producen hematomas retroperitoniales

Peritoniticos: Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis, ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el postoperatorio de estas Mixtos: Son íleos peritoniticos con parálisis intestinal, con acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de abscesos peritoneales

Clasificación embriológica • Estomago Alto Medio Bajo • Duodeno • Yeyuno. • Ileon • Colon derecho • Colon izquierdo • Sigmoide • Recto Vómitos • Vómitos • Distensión

Fisiopatología En la obstrucción intestinal la capacidad de absorción de los líquidos y electrolitos esta disminuida o abolida Estas alteraciones determinan de entrada una deshidratación isotónica con acidosis metabólica

Volemia: La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho vascular para compensarla Riñón Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de sodio y la deshidratación con oliguria Hipófisis Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurética, que induce a la resorción de agua en el tubulo distal

Suprarrenales Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen resorción de agua y sodio en el tubulo distal Centro respiratorio Estimulado por la acidosis metabólica aumenta la velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion de Kussmaul)

Síntomatologia • 1. “ D” de DOLOR: Es el síntoma con el que se inician todas las obstrucciones mecánicas… • 2. “ V” de VOMITOS: Se presentan en todos los casos de obstrucción del intestino delgado… • 3. “ D” de DISTENSION: La distensión abdominal es provocada por gases y líquidos… • 4. “ D” de DETENCION DE MATERIAS FECALES Y GASES.

La obstrucción en el piloro provoca vómitos ácidos La obstrucción por debajo del duodeno produce vomito neutro o alcalino La obstrucción alta produce grandes vómitos. La obstrucción baja se traduce en un intenso estreñimiento con menos vómito.

Semiológia Inspección

Palpación

Percusión • Es evidente el timpanismo debido a la presencia de íleo. • El timpanismo localizado que provoca la percusión se conoce como signo de Von Wahl. • La combinación de timpanismo con matidez revela asas llenas de liquido o derrame peritoneal asociado

Auscultación • Al comienzo de la obstrucción o de las obstrucciones incompletas es común encontrar ruidos hidroaereos t • Una vez instalada la obstrucción el intestino agotado se deja distender pasivamente y se instala un silencio sepulcral.

Tacto Vaginal y Rectal Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a la palpacion del fondo del Saco de Douglas. ¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuello uterino

Diagnóstico Buena Historia Clínica: l. Triada de Christmann • Dolor abdominal • Distensión abdominal • Ausencia de evacuaciones y flatos Otros síntomas: Vómitos, nauseas. Etc. 1. Dolor abdominal que coincide con peristaltismo audible significa cólico intestinal. 2. Sincronismo de dolor con ruido intestinal sugiere obstrucción intestinal.

Diagnóstico ● Intervenciones anteriores. ● Peritonitis. ● Tuberculosis. ● Estenosis rectal. ● Infecciones pélvicas agudas.

• Edad del Paciente: ● Recién Nacido ● Lactantes ● Preescolar ● Escolares - Imperforación anal. - Malformaciones Congénitas. Invaginación Intestinal. Parasitosis. Apendicitis Aguda.

Edad del Paciente: n Adultos Jóvenes n Viejos - Hernias Estranguladas. - Bridas Post – operatorias. - Vólvulos e invaginaciones - Diverticulitis, otras alteraciones inflamatorias de la pared. - Vólvulos. - Tumores, fecalomas. - Invaginaciones, Embolias y Trombosis mesentéricas

Diagnostico diferencial • Diferenciar obstrucción de los íleos reflejos o peritoniticos de una ulcera gastroduodenal perforada. • Embarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcido • Cólico nefrítico o hepático. • Ascitis de origen cirrótico en los que son frecuentes la distensión, el meteorismo y los vómitos

Ileo paralítico Colecistitis aguda Apendicitis aguda Ulcera perforada Pancreatitis aguda Litiasis renal o ureteral

Estudios Radiologicos Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción. La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.

Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos. El gas empieza a acumularse en el I. D. después de 3 hrs. del inicio de la obstrucción. Transcurridas 12 horas, casi siempre el I. D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).

RX

Laboratorio • BHC • Gasometría Arterial • Química Sanguínea • Electrolitos Sericos

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN ALTA Y BAJA OBSTRUCCIÓN ALTA OBSTRUCCIÓN BAJA INICIO Brusco-fulminante Tardío VÓMITOS alcalosis metabólica. Precoces y abundantes. Acidosis metabólica DOLOR Alto - supraumbilical Ritmo: cortosintervalos Abdomen bajo Rítmo: largos intervalos DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía Tardío ACIDOSIS CLINICA Tardío

FERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN SIMPLE Y ESTRANGULACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN SIMPLE ASPECTO < opción shock Shock TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según ESTRANGULACIÓN etapa DOLOR Moderado e intermitente Intenso-paroxístico permanente DISTENSIÓN Importante, difusa Localizada PERISTALTISMO < intenso > intenso DESEQ. HIDROEL. Moderado Acentuado

Complicaciones • • • Neumonitis por aspiración. Insuficiencia respiratoria Peritonitis Fracaso de los parénquimas. Estenosis intestinal postisquemica

MANEJO DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Paciente con Abdomen Agudo Obstructivo Establecer Historia Clínica Completa + Exámenes complementarios + Medidas de Resucitación iniciales Obstrucción Intestinal Mecánica o Funcional? La obstrucción mecánica es Parcial o Completa? Existen indicaciones para cirugía de Emergencia o para establecer tratamiento Medico?

• • • HISTORIA CLINICA SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas, vómitos mas obstipación Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional). Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia. Patologías Comorbidas Revisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI • • • EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico. Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV Hidratación parenteral con sln isotónicas Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR, Temp y Sat. O 2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA Determinar si la obstrucción es completa o parcial EXAMENES COMPLEMENTARIOS CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA ILEO PSEUDO OBSTRUCCIÓN Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica. Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta. Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases. Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado. Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia. Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas. Estudios Contrastados ¿?

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA Determinar si la obstrucción es completa o parcial OBSTRUCCIÓN COMPLETA Operar inmediatamente OBSTRUCCIÓN PARCIAL Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA • Establecer Medidas generales para el tratamiento no OPERACIÓN INMEDIATA. quirúrgico(Ingreso del paciente) • Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin). • Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6 -8 horas) • Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx. • Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho • Signos de Irritación Peritoneal • Hernia Encarcerada • Dx o sospecha de vólvulo • Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular • Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal • Impactacion Fecal OPERACIÓN URGENTE Indicaciones incluyen: • Falta de respuesta luego de 48 h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal. • Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas. SIN OPERACIÓN • Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs. • Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas. • Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal OPERACIÓN ELECTIVA • Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia • Síndrome Adherencial recurrentes • Cuadros de Obstrucción Parciales colonica • Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual • Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas

Tratamiento • Tratamiento Medico: – Mejoría en las primeras 48 hrs de tratamiento • Síndrome Adherencial presenta 90% de éxito. • Uso de Somatostatina (2 estudio doble ciego) • Diatrizoato de Meglumine(Gastrografin) – Valor Predictivo – Valor Terapéutico

Tratamiento • Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina) • Manejo – enf. Concomitantes. • Endoscopia – Obst. colonica » Rectosigmoidoscompia » Colonoscopia » Vólvulo sigmoide sin perforación.

Tratamiento Médico preoperatorio § SNG § Reposición de líquidos y electrólitos Medida de la PVC y monitorización del GC Tto. Alcalosis Metabólica: Na. Cl ó Lactato de Ringer Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na § ATB de amplio espectro § Vendajes elásticos en m. inferiores.

Indicaciones Quirúrgicas de Emergencia: – Sospecha de Obstrucción Mecánica Complicada: • Representan el 10% de las Obstrucciones • Mortalidad del 30%(directamente proporcional a las horas de evolución) • Dolor continuo, fiebre, taquicardia, leucocitosis, signos de irritación peritoneal y experiencia clínica(Poca sensibilidad) – Hernia Encarcerada – Vólvulo Intestinal – Signos de Irritación Abdominal – Impactacion Fecal

Tratamiento Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descompresión (sonda) CIRUGÍA. La obstrucción parcial persiste 48 – 72 hrs. ó se transforma en una obstrucción completa LAPAROTOMIA. Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. CIRUGÍA.

Gracias…||||