Enseignement National DES de Mdecine Physique et de

Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Médecine de Rééducation Module : Neuropsychologie Troubles gestuels apraxiques de l’adulte cérébrolésé. Geste/ objet/ action sémiologie, modèles, rééducation P Pradat-Diehl Service MPR Salpêtrière Paris pascale. pradat@psl. aphp. fr

Définition de l’apraxie gestuelle Trouble de la réalisation des gestes en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux Des troubles cognitifs (agnosie visuelle)

Définition de l’apraxie Trouble de la réalisation des gestes Versant cognitif du contrôle moteur Gestes concernés: – Utilisation des objets – – Imitation Gestes de communication

Approche centrée sur l'utilisation des objets Un paradoxe : tester et rééduquer avec ou sans l'objet Place des pantomimes d'utilisation d'objets - dans les modèles - dans l'évaluation - dans la rééducation Approches plus centrées sur l'objet et son utilisation (Goldenberg, Le. Gall)

Les modèles d ’apraxie Apport des modèles pour l'utilisation des objets

Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle de Roy et Square (1985) Pour l’utilisations des objets Système conceptuel – connaissances sur les objets, leur fonction (langage, propriété physique et fonction, relation au corps ou avec d’autres objets), – Les gestes – les actions, – leur séquence d’utilisation Système de production – – Programmes d’action généralisés (représentation procédurale) Image mentale Contrôle attentionnel et mémoire de travail Contrôle du déroulement de l’action Contrôle bottom up sensori- moteur

Modèle d'Heilman Réalisation des pantomimes (utilisation de l'objet sans l'objet) Imitation - geste connu (pantomime d'utilisation d'objet) - geste non connu Enrichi par Peigneux et Goldenberg Par des modules • • D'analyse visuo spatiale De connaissance sur le corps Qui rendent mieux compte de la complexité de l'imitation Modules de connaissance : sémantique et geste

1 2 ENTREE AUDITIVE / VERBALE Analyse auditive 3 ENTREE VISUELLE / OBJET ENTREE VISUELLE / GESTE Analyse visuelle Système de reconnaissance des objets Lexique de gestes d’entrée Lexique phonologique d’entrée Connaissances du corps Stock sémantique (Actions) Lexique de gestes de sortie Analyse visuospatiale « Patterns Innervatoires » Système moteur APRAXIE VISUO-IMITATIVE Modèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ordre verbal (1), présentation visuelle de l’objet (2) et imitation (3). D’après Rothi et al. (1991)

Du geste à l’objet et à la manipulation de l’objet ou de l’outil (D Le Gall, C Ozuriak, C Jarry) 1 - Connaissances sur l’objet et connaissances sémantiques Dissociation possible entre les connaissances fonctionnelles (quel objet avec lequel) et la connaissance sur les gestes 2 - La forme de l’objet détermine son utilisation (affordance; Buxbaum) 3 - Utilisation d’un nouvel objet Goldenberg et al, Jary et al ont montré que les patients apraxiques avaient des difficultés pour utiliser un « non objet » 4 - Choix des objets ont montré ● – des difficultés pour sélectionner un objet de substitution (Ozuriak et Le Gall) – pour choisir la partie de l’objet à utiliser – Jarry et al (2013) erreurs de choix de l'objet

10 objets Pantomime d’utilisation Utilisation d’objet isole Utilisation d’objet en dispositif Choix/ pas de choix Résolution d’un problème mécanique Choix multiple Pas de choix Autres tâches -Tour de Londres -Planification -Reconnaisance des gestes -Appariement fonctionnel

Evaluation de l ’apraxie Pas de test de référence

Bilan de l’apraxie pour l’utilisation des objets: évaluation clinique Erreurs et types d’erreurs -> affirmer l'apraxie Explorer le mécanisme du trouble gestuel Connaissances – sur les objets (sémantiques, choix d'objet) – Sur les gestes (Reconnaissance) Aide par le contexte ou l'objet cible Choix des objets Aide par l’imitation visuelle ou le guidage

Quels patients ? Cérébrolésés gauches, lésion pariétale (40%) Pathologies dégénératives Paralysie cérébrales ou troubles des apprentissages

Quels patients ? Cérébrolésés gauches, lésion pariétale (40%) Pathologies dégénératives: Apraxies dégénératives, Atrophie corticale postérieure, Maladie d'Alzheimer Paralysies cérébrales ou troubles des apprentissages: dyspraxies (spatiales)

Lésions responsables des troubles praxiques (Goldenberg , 2014)

Rééducation de l’apraxie

Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? Oui, car pas de récupération spontanée (basso et al, Godenberg, Smania) Oui, car pas de dissociation automatico-volontaire et conséquences en vie quotidienne – (Hannah Plady, Goldenberg) Oui, car les modèles de réalisation des gestes vont permettre une meilleure analyse Oui, car les premières études expérimentales montrent une efficacité.

Rééducation de l'apraxie Très peu d'articles : revue critique Cantagallo et al Neuropsychological Rehabilitation 2012 • 2 stratégies – – Restaurative Compensation cognitive • Recommandations – – Cicerone 2011 Cochrane 2008

Stratégie restaurative Goldenberg et Hagman 1998 Etude contrôlée non randomisée Rééducation sans erreur, guidage puis imitation, en situation concrète de vie quotidienne, mémoire procédurale Efficacité en AVQ, maintien, pas de transfert Smania et al (2000, 2006) RCT Entrainement hiérarchisé de la réalisation de gestes sans l'objet : pantomimes d'utilisation d'objet, gestes symbolique, gestes sans signification Efficacité en AVQ, maintien, transfert en AVQ

Stratégie de compensation Van Heugten 1998, 2000; Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006, 2007 Apprentissage d'une stratégie de contrôle de l'action Stratégies internes ou externes – consignes verbales ou écrites, – des séquences en images Initiation: Sélection du plan d’action et choix des objets nécessaires Aides possibles instructions verbales, donner les objets Exécution: du plan sélectionné Aides possibles verbales ou physique Contrôle: du résultat et correction si nécessaire Aides possibles verbales (expliquer les erreurs) ou visuelles ( miroir)

Rééducation de l'apraxie Très peu d'articles : revue critique Cantagallo et al Neuropsychological Rehabilitation 2012 • 2 stratégies – – Restaurative Compensation cognitive • Recommandations – – Cochrane 2008: faible niveau de preuve ; insuffisan pour des recommandations Cicerone 2011: recommandation pour la pratique à la phase aigue de l'hémiplégie droite

Archives of PMR 2011

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al. , 1998) 25 patients après AVC hémiplégie droite + aphasie age moy 56 ans, délai moy 6, 8 (4, 9) sem bilan d ’apraxie bilan en vie quotidienne

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) 3 situations de vie quotidienne – beurrer une tartine – se laver les dents – enfiler un tee shirt 2 cotations d’erreur – erreur fatale – erreur réparable

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) 15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales Sont inclus dans un programme de rééducation expérimentale – centrée sur le geste guidé et en imitation – et sur l’objet – en situation pragmatique Intervention alternée sur chaque situation

Therapy of activities of daily living(Goldenberg et al, 1998) Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne Efficacité de la rééducation spécifique Absence de récupération spontanée Pas de transfert aux situations non entraînées Discussion d'un apprentissage procédural

The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al. , 2000, 2006) Basée sur la réalisation de pantomimes Selon 3 situations – pantomime d’utilisation d ’un objet – gestes symboliques – imitation de gestes sans signification Selon 3 niveaux de difficulté 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al. , 2006) 41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois Corrélation entre apraxie et ADL 2 groupes randomisés: Un groupe expérimental R de l’apraxie Un groupe contrôle R de l'aphasie 30 séances de 50 min (3/ semaine)

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al. , 2006) Amélioration significative dans le groupe expérimental Tests d’apraxie idéo_motrice et idéatoire Compréhension des gestes Tests ADL (questionnaire des aides externes) Maintien à 2 mois