Einfhrung in das Vertragsarztrecht Dr Eva Rtz LL

Einführung in das Vertragsarztrecht Dr. Eva Rütz, LL. M. Rechtsanwältin / Partnerin Fachanwältin für Arbeitsrecht Fachanwältin für Medizinrecht Dezember 2020 Rechts- und Steuerberatung | www. luther-lawfirm. com

Inhalt Einführung Vertragsarztrecht I. Die KV als Träger der vertragsärztlichen Versorgung II. Verträge der KVen III. Zulassung zur vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung IV. Bedarfsplanung V. Kooperative Formen der Leistungserbringung VI. Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit 2

I. Die KV als Träger der vertragsärztlichen Versorgung 1. Vertragsärztliche Zulassung § Vertragsärzte und die weiteren Leistungserbringer i. S. v. § 77 Abs. 3 SGB V sind Pflichtmitglieder regionalen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und gem. § 95 Abs. 3, 4 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet Ø Versorgungsauftrag § Historie: Die GKV wurde unter Otto von Bismarck durch das Gesetz „betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ aus dem Jahr 1883 eingeführt. Ø Pflichtversicherungstatbestände und Pflichtleistungen Ø Aber: Arbeiter in prekärer finanzieller Situation konnten die Behandlungskosten oft nicht verauslagen und die Krankenversicherung dadurch nicht in Anspruch nehmen 3

I. Die KV als Träger der vertragsärztlichen Versorgung § Die Krankenkassen begannen Verträge mit einzelnen Ärzten abzuschließen, um u. a. eine Inanspruchnahme ohne Verauslagung der Kosten durch den Versicherten zu gewährleisten Ø Entwicklung des Sachleistungsprinzips (bzw. Naturalleistungsprinzip) Ø Seit 1892 gesetzlich geregelt (früher: § 6 Abs. 1 Nr. 1 Krankenversicherungsgesetz; heute: § 2 Abs. 2 SGB V) § Problem: Erhebliche Marktmacht der Krankenkassen gegenüber den einzelnen Ärzten bei der Aushandlung von Einzelverträgen § Folge: Entwicklung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der auf Bedarfsplanungsaspekten basierenden (vertrags-)ärztlichen Zulassung 4

I. Die KV als Träger der vertragsärztlichen Versorgung 2. Organisation und Aufgaben § KVen = als Körperschaften des öffentlichen Rechts gem. § 77 Abs. 1, 5 SGB V (Funktionale Selbstverwaltung) Ø Grds. eine KV pro Bundesland (Ausnahme: KV Nordrhein und KV Westfalen-Lippe) § Vertragsärzte und weitere Leistungserbringer i. S. v. § 77 Abs. 3 SGB V sind Pflichtmitglieder regionalen KV § Zentrale Aufgaben der KVen: Ø Sicherstellungsauftrag (§ 75 Abs. 1 SGB V) Ø Gewährleistungsauftrag (§ 75 Abs. 1 SGB V) Ø Rechtswahrnehmungsauftrag (§ 75 Abs. 2 S. 1 SGB V) 5

I. Die KV als Träger der vertragsärztlichen Versorgung 3. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) § Die KBV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts (gem. § 77 Abs. 5 SGB V; anders als die BÄK) Ø Dieser Status ist erforderlich, um Normverträge auf Bundesebene aushandeln zu können § Kein Weisungsrecht gegenüber regionalen KVen § Funktion als Beratungsgremium § Bundesministerium für Gesundheit = Rechtsaufsicht (§ 78 Abs. 1 SGB V) 6

II. Verträge der KVen 1. Kollektivverträge § Leistungserbringer flächendeckenden Versorgung § Krankenkassen Zahlung einer Gesamtvergütung Ø Vereinheitlichungsfunktion durch die Verträge Ø Erstreckungsregelungen (z. B. § 83 SGB V „mit Wirkung“); daher Bezeichnung als „Normverträge“ Ø Gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar § Kontrahierungszwang 7

II. Verträge der KVen a) Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) § Vertragspartner - Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217 a SGB V) - KBV (gem. § 82 Abs. 1 SGB V) Ø Dadurch wird der allgemeine Inhalt der Gesamtverträge auf Bundesebene vereinbart, dieser Inhalt wird dadurch zum Bestandteil der Gesamtverträge Ø z. B. der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), gem. § 87 Abs. 1 SGB V Ø Organisation der ärztlichen Versorgung, gem. § 87 Abs. 1 S. 2 SGB V Ø Fachkundenachweis, Praxisausstattung, Qualitätssicherung, gem. § 135 Abs. 2 SGB V Ø Gem. § 92 Abs. 8 SGB V werden die Richtlinien des GB-A zum Bestandteil der Bundesmantelverträge 8

II. Verträge der KVen b) Gesamtverträge § Die Sicherstellung der Versorgung im Einzelnen wird durch die Gesamtverträge geregelt, gem. § 83 SGB V Ø Konkrete Ausgestaltung des Vergütungssystems; § 85 Abs. 2 S. 1 SGB V oder § 87 a SGB V Ø Einbeziehung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen in die ärztliche Versorgung; § 73 Abs. 3 SGB V 9

II. Verträge der KVen Quelle: Arbeitsmaterialien der Bundeszentrale für politische Bildung 10

II. Verträge der KVen 2. Einzelverträge § Einzelverträge: zwischen einzelnen Krankenkassen und einzelnen Leistungserbringern oder KV ausgehandelt und wirken ausschließlich inter partes § Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung und wird gesondert vereinbart § Teilnahme der Patienten grds. freiwillig; in der Regel einjährige Bindungsdauer 11

II. Verträge der KVen Beispiel: Selektivverträge gem. § 140 a SGB V § Die „Besondere Versorgung“ ermöglicht es Krankenkassen und den in § 140 a Abs. 3 SGB V genannten Vertragsparteien (pharmazeutischen Unternehmen, KVen, Leistungserbringern etc. ) Direktverträge zu schließen § Vertragsinhalt kann sein: Ø Eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung), z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffend Ø Die Teilnahme an besonderen ambulanten ärztlichen Versorgungsaufträgen 12

III. Zulassung zur vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung 1. Zulassungsgremien § Die Zulassungsgremien (Zulassungsausschuss und Berufungsausschuss) sind Einrichtungen gemeinsamer Selbstverwaltung von Vertragsärzten und den Krankenkassen für Zulassungssachen (§§ 96 Abs. 1, 97 SGB V) Ø Rechtlich und organisatorisch verselbstständigt Ø Behörden i. S. v. § 1 Abs. 2 SGB X Ø Beteiligungsfähig im Verwaltungsverfahren (§ 10 Nr. 3 SGB X) und im sozialgerichtlichen Verfahren (§ 70 Nr. 4 SGG) § Zulassung = „Vertragsarztsitz“ (Praxisadresse) § Der Arzt oder Psychotherapeut muss sich um eine Zulassung bewerben; über diese Bewerbung entscheidet der Zulassungsausschuss (paritätisch mit ehrenamtlichen Mitgliedern der KKen und der KV besetzt; gem. § 96 Abs. 2 S. 1, S. 3 SGB V; Sonderbesetzung bei Zulassungssachen von Psychotherapeuten gem. § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V) 13

III. Zulassung zur vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung 2. Die Zulassung § Die Zulassungsvoraussetzungen ergeben sich aus § 95 Abs. 2 SGB V und der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) Ø Die Ärzte-ZV gilt gem. § 1 Ärzte-ZV auch für Psychotherapeuten § Mit der Zulassung (statusbegründender VA) erhält der Leistungserbringer seinen Versorgungsauftrag (definiert in: § 1 a Nr. 23 BMV-Ä) § Eine Genehmigung der Beschäftigung von angestellten Ärzten kommt in Betracht (gem. § 103 Abs. 4 b S. 1 SGB V i. V. m. § 14 a Abs. 1 BMV-Ä), sodass ein Vertragsarzt auch eine Versorgungsverantwortung im Umfang mehrerer Versorgungsaufträge tragen kann 14

III. Zulassung zur vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung § Die Zulassung verpflichtet den Vertragsarzt zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs. 3 SGB V) und berechtigt zur Teilnahme an der Honorarverteilung (§ 85 Abs. 4 SGB V) Ø Persönliche Leistungserbringung (§ 32 Ärzte-ZV) Ø Behandlungspflicht im Innenverhältnis zur KV; bei unbegründete Behandlungsverweigerungen können die Satzungen der KVen Sanktionen vorsehen (§ 75 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 81 Abs. 5 SGB V) Ø Bindung an den Ort der Niederlassung (§ 24 Abs. 1 Ärzte-ZV) mit max. zwei Fachgebieten Ø Vollzeittätigkeit (§ 19 a Ärzte-ZV); Ausnahme: hälftiger Versorgungsauftrag (§§ 18 Abs. 1 S. 3 lit. c), 19 a Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV) Ø Präsenzpflicht (§ 24 Abs. 2 Ärzte-ZV) Ø Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst 15

III. Zulassung zur vertragsärztlichen, - psychotherapeutischen und zahnärztlichen Versorgung § Subjektive Zulassungsvoraussetzungen: Ø Eintragung ins Arztregister (§ 95 Abs. 2 S. 1 SGB V i. V. m. § 95 a SGB V, § 3 Ärzte-ZV; für Psychotherapeuten gem. § 95 c SGB V) Ø Persönliche Eignung (§ 20 Ärzte-ZV „Anderweitiges Beschäftigungsverhältnis und unvereinbare anderweitige Tätigkeiten“; § 21 Ärzte-ZV „Unfähigkeit zur ordnungsgemäßen Ausübung“) § Objektive Zulassungsvoraussetzung = Bedarf der Bevölkerung Ø (Bedarfsplanung §§ 99 ff. SGB V; Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA (BPL-RL) gem. § 101 Abs. 1 SGB V) 16

IV. Bedarfsplanung 1. Versorgungsbedarf § Offener Planungsbereich = Niederlassung bei Erfüllung der subjektiven Voraussetzungen möglich § Gesperrter Planungsbereich = Niederlassung nur als Nachbesetzung Ø Die Bedarfsplanung erfolgt bezogen auf Arztgruppen (§ 101 Abs. 5 SGB V) durch die KV mit ausdrücklicher Zustimmung der Verbände der Krankenkassen Ø In dem Bedarfsplan wird für Planungsbereiche eine zulässige Ärztezahl im Verhältnis zur Einwohnerzahl festgesetzt (unter Berücksichtigung weiterer Faktoren z. B. regionale Besonderheiten, Bevölkerungsstruktur, Morbidität, etc. ) 17

IV. Bedarfsplanung Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (https: //www. kbv. de/html/bedarfsplanung. php#content 28372) 18

IV. Bedarfsplanung 2. Sonderformen der Zulassung § Sonderbedarfszulassung Ø Dauerhafter lokaler und/oder qualifikationsgebundener Sonderbedarf (§§ 36, 37 BPL-RL) § z. B. Persönliche Ermächtigung von KH-Ärzten Ø gem. § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1 a) Ärzte-ZV, § 31 a Ärzte-ZV können auch Krankenhausärzte an der ambulanten Versorgung teilnehmen Ø Eine Ermächtigung wird gem. § 95 Abs. 4, Abs. 5 SGB V vom Zulassungsausschuss erteilt und ist subsidiär zur Zulassung Ø Eine Ermächtigung wird daher gem. § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV im Umfang (d. h. auf bestimmte Leistungen) begrenzt, auf Leistungen nach Überweisung (sog. Facharztfilter) beschränkt und befristet erteilt - Weitere: Institutsermächtigungen gem. BMV-Ä; ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gem. § 116 b SGB V; Leistungen gem. § 117 SGB V, Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus gem. § 115 a SGB V 19

V. Kooperative Formen der Leistungserbringung § Gemeinschaftspraxis/Berufsausübungsgemeinschaft: eine gemeinsame Berufsausübung ist gem. § 33 Ärzte-ZV möglich Ø örtliche und überörtliche BAG möglich, Ø gem. § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV genehmigungspflichtig (≠ Praxisgemeinschaft) § Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): gem. § 95 Abs. 1 SGB V können unmittelbar zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden Ø zur Gründung bedarf es zwei unterschiedlicher Zulassungen („ 2 Köpfe“) Ø das MVZ erhält dann allerdings eine eigene Zulassung (eingebrachte Zulassungen werden für die Dauer des Bestehens des MVZ überlagert) Ø Die Sonderform des MVZ ermöglicht die Zulassung einer juristischen Person (vgl. auch § 23 a MBO-Ä) 20

VI. Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit § Beendigungsgründe: Ø Ruhen der Zulassung (Beschluss des Zulassungsausschusses § 26 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 5 SGB V; z. B. bei Erkrankung, Auslandsaufenthalt oder Vorstandstätigkeit (KV, KBV) des Arztes) Ø Entziehung (§ 95 Abs. 6 SGB V; z. B. Voraussetzungen der Zulassung liegen nicht vor, gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten) Ø Fristablauf bei befristeter Zulassung (§ 95 Abs. 7 SGB V, § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV) Ø Sonstige Beendigungsgründe (§ 95 Abs. 7 SGB V; z. B. Wegzug, Tod, Verzicht) Ø Vormals endete die Zulassung gem. § 95 Abs. 7 S. 3 SGB V a. F. mit der Vollendung des 68. Lebensjahres, dies ist mit Wirkung zum 01. 2009 abgeschafft worden (Ruhestand wird regelmäßig durch Verzicht eingeleitet) 21

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