Dengue Apresentao Camila Valadares Santana Recch Coordenao Carmen

Dengue Apresentação: Camila Valadares Santana Recch Coordenação: Carmen Liv Internato Pediatria-6ª Série 1º/2016 Brasília, 18 de maio de 2016 www. paulomargotto. com. br

Introdução • Sinonímia: Febre quebra ossos, dandy fever, febre dos sete dias, púrpura trombocitopênica infecciosa aguda. • Dengue é uma doença única, dinâmica e sistêmica. • Agente etiológico: Vírus RNA – Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente a família Flaviviridae. • Sorotipos 1 a 4 • Vetores: mosquitos do gênero Aedes • Aedes aegypti é o mais eficiente

• Mais doméstico e antropofílico. • Grande capacidade de adaptação as transformações ambientais. • Geralmente se procriam intra ou peridomicílio. • Tem percurso de vôo curto e limitado, são HEMATÓFAGOS e se alimentam durante o dia.

Transmissão • Pelo vetor artrópode • Do ser humano para o mosquito enquanto houver viremia (1 dia antes da febre até o 6º dia de doença). • No mosquito Após incubação (8 a 12 dias) até o final de sua vida • Transmissão vertical • Ocorre durante a fase virêmica da dengue na grávida determinando infecção da dengue no neonato. • Estudos prospectivos não evidenciaram complicações tardias secundárias a dengue nestes pacientes. • Susceptibilidade é universal • Imunidade homóloga é permanente e imunidade heteróloga é temporária (6 meses).

Epidemiologia Ate a Semana Epidemiológica 13 (02/04): • Em 2016 - Confirmados 244 dengue grave 2. 724 dengue com sinais de alarme • Em 2015 - Confirmados 731 dengue grave 11. 124 dengue com sinais de alarme. • Maior nu mero de casos de dengue grave e a regia o Sudeste (126) • Maior nu mero de casos confirmados de dengue com sinais de alarme e a regia o Centro-Oeste (1. 222 casos). • Confirmados 140 óbitos por dengue • reduc a o de 67% em comparac a o com 2015 (427 o bitos). Boletim Epidemiológico - Volume 47 - nº 18 - 2016 - Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 13, 2016.

Dengue Locais endêmicos? • Febre entre 2 -7 dias + 2 ou mais das seguintes: • Aguda, súbita, alta. • • • Náuseas, vômitos Exantema Mialgia, artralgia Cefaleia, dor retro-orbitária Petéquias ou prova do laço positiva Leucopenia • Linfocitose com atipia Notificação compulsória!!! Prova do laço : OBRIGATÓRIA em todo paciente com suspeita de dengue que não apresente sangramento espontâneo - 20 ou mais adultos/ 5 min - 10 ou mais em crianças/ 3 min

Dengue com sinais de alarme • Período critico – com a desfervecência da febre (3 -4 dias). • Hemoconcentração • • Aumento do hematócrito Lipotimia/ hipotensão postural Derrames cavitários Dor abdominal Vômitos persistentes Hepatomegalia Letargia/ irritabilidade • Plaquetopenia • Sangramento de mucosa A aumento do hematocrito L letargia A abdome R raul M megalia E edema S sangramentos

Hematêmese Dengue grave Pulso fraco filiforme Taquipneia Taquicardia Sangramento grave Metrorragia Melena Extravasamento grave de plasma Choque Extremidades frias Oliguria <1, 5 Comprometiment o grave de orgãos >2 seg Hipotensão

Diagnósticos diferenciais a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide; b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki; c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, etc. ; e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico; f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.

Como abordar ü Anamnese: 1) Pesquisar epidemiologia (lembrar período de incubação) 2) Uso de medicações 3) Exame físico: Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas? Exantema? Hidratação Sinais vitais (Temp. axilar, FC, PA); Nível de consciência 4) Prova do laço üEstadiamento üNotificar

ATENÇÃO! Dengue é uma doença dinâmica!

Grupo A Hidratação oral domiciliar Precoce e abundante. 1/3 com SRO e restante com líquidos em geral (água, sucos, água de coco, chás). Oferecer de maneira sistemática, independente da vontade da criança! Para < 2 anos, 50 a 100 ml de cada vez; Para > 2 anos, 100 a 200 ml de cada vez. Até 48 hs afebril. Até 10 kg: 130 ml/kg/dia 10 -20 kg: 100 ml/kg/dia >20 kg: 80 ml/kg/dia Sintomáticos • Dipirona sódica • Adultos: 500 mg até de 6/6 horas. • Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade). • Paracetamol • Adultos: 500 a 750 mg até 6/6 horas. • Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade).

Grupo A Orientar mãe sobre sinais de sangramento/alarme e retorno imediato, se presentes. Preencher “cartão dengue“. Reavaliar no 3º a 6º dia de doença ou após remissão da febre. Exames a critério médico Confirmatórios de acordo com a situação epidemiológica Na criança o agravamento, em geral, é súbito. Diferente do que ocorre no adulto, que é gradual.

Grupo B Solicitar exames complementares: • Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes. • Colher amostra no momento do atendimento. • Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas. • Avaliar a hemoconcentração. • Outros exames de acordo com a condição clínica • O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames. • Prescrever hidratação oral. • Prescrever paracetamol e/ou dipirona.

Grupo B • Se hematócrito normal • Tratamento em regime ambulatorial • Reavaliação clínica diária • Se alterado = C

Sinais de Alarme São sinais clínicos e laboratoriais que em geral anunciam a perda plasmática e a iminência de Choque (forma grave da doença). A aumento do hematocrito L letargia A abdome R raul M megalia E edema S sangramentos

Grupo C • Iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, mesmo na ausência de exames complementares conforme segue: Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas. • Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. • Os exames de imagem radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. • O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à • Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPA, ecocardiograma, conforme necessidade.

Grupo C • Reavaliação clínica após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito após a etapa de reposição volêmica. • SV, PA, diurese desejável 1 ml/kg/h • Se não houver melhora, repetir a fase de expansão até três vezes reavaliação clínica após 1 hora e hematócrito em duas horas. • Se houver melhora clínica e laboratorial = manutenção • Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. • Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado. • Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.

Característica do choque da dengue SIRS por vírus Aumento de permeabilidade vascular generalizada Extravasamento de fluidos e ptns do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades distúrbio de coagulação sanguínea choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). • Choque : súbito e acontece na fase de defervescência (depois de 2 a 5 dias do início da febre). É de curta duração (não excede a 24 -48 horas) Hipovolemia, aumento do HT, diminuição da albumina e do débito urinário, baixo DC, hipoperfusão tecidual, hipotensão arterial e choque, disfunção orgânica pós-choque e óbito. Via final

Grupo D UTI!!! • Reposição volêmica (adultos e crianças): • fase de expansão rápida com salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, repetir por até 3 x. • Reavaliação clínica a cada 15 -30 minutos e hematócrito em 2 horas • Se melhora fase de expansão e conduta do grupo C • Acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas). • Realizar exames complementares iguais ao grupo C • Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica.

Grupo D • Resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar o hematocrito • Se em ascensão: • Expansores plasmáticos: Albumina / Coloides sintéticos • Preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0, 9%); coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora. • Se em queda e houver persistência do choque: • Investigar hemorragias e avaliar a coagulopatias • Hemorragia = transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). • Se coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5 -10 kg). • Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: • Sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia • INR maior que 1, 5 vezes o valor normal.

• Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar: • Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. • Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário. • A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária se: • Houver término do extravasamento plasmático; • Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; • Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento; • Diurese normalizada; • Resolução dos sintomas abdominais.

Confirmação do diagnóstico Isolamento viral e sorologia Em períodos não epidêmicos para todos suspeitos Em períodos epidêmicos para todos os graves (C/D) ou com dúvida no diagnóstico. • Sorologia – ELISA • A partir do sexto dia do inicio dos sintomas. • Detecção de antígenos virais: NS 1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica. • Devem ser solicitados preferencialmente ate o terceiro dia e no máximo quinto dia do inicio dos sintomas. • Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia Ig. M deve ser realizada para confirmação ou descarte.

Critérios de alta hospitalar • Preencher todos os critérios a seguir: • Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. • Ausência de febre por 48 horas. • Melhora visível do quadro clínico. • Hematócrito normal e estável por 24 horas. • Plaquetas em elevação e acima de 50. 000/mm³.

Outras indicações de Internação Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. Co-morbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.

Dengue Perinatal Poucos casos relatados! Transmissão vertical (principalmente ao fim da gestação) Febre nos primeiros 10 dias de vida, com duração de 1 a 5 dias (Dxd com sepse neonatal) Exantema petequial + Trombocitopenia + Função hepatocelular variável Intraútero, pode causar prematuridade e CIUR Casos graves: derrames cavitários, choque, hemorragias digestivas ou intracranianas Pode levar a morte ou sequelas, mas a maioria se recupera totalmente [Perinatal dengue]. Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE. Biomedica. 2013 Sep; 33 Suppl 1: 14 -21. Spanish. Artigo Integral! Exantema: “Ilhas Brancas no Mar Vermelho”

Obrigada!