FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE Dra Gloria

FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE Dra. Gloria Leticia Doria Cobos

Presencia Mundial de Dengue Ø 2, 5 millones de personas a riesgo en todo el mundo Ø 500 mil casos de dengue hemorrágico Ø Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo ya no solamente tropicales ni de la misma altitud Ø 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel mundial por síndrome de shock por dengue

Virus del dengue • Es un arbovirus de la familia flavivirus. • Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus. • Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra. • Compuesto por 3 proteínas estructurales M , PE , C y 7 proteínas no estructurales. • Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengue n Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. n Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. n Hay variación genética dentro de los serotipos. n Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.

DENGUE VECTOR • - AEDES AEGYPTI • - AEDES ALBOPICTUS • - AEDES SCUTELARIS • - AEDES POLYNENSIS

Vector Aedes aegypti n El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado. n Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital. n Se alimenta principalmente durante el día. n Vive cerca de las viviendas humanas. n Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua. n Tiene una vida media de 30 a 60 días. n Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800 mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.

DENGUE AEDES AEGYPTI • ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE • PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS • EL VIRUS SE REPRODUCE EN: - CEREBRO - INTESTINO - GLANDULAS SALIVALES • INFECCIOSO DE POR VIDA • VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 ) • TRANSMISION TRANSOVARICA

AEDES AEGIPTY CICLO HUEVECILLO ADULTO LARVA PUPA

DENGUE TRANSMISIBILIDAD • NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA A OTRA. • REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR. • LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL. • EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS. DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE. Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO

Clasificación Actualizada Clínica FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE 2010

Factores de Riesgo Extrínseco n Serotipo del virus. n Virulencia del serotipo. n Vivir en un estado endémico. n Co circulación de 2 serotipos. n Factores ambientales y sanitarios inadecuados.

Factores de Riesgo Intrínsecos para el DENGUE n Infecciones secundarias inmunodepresión que causan n Genética del huésped. HLA y en algunos casos de raza n Población comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis Hepática Enf. Crónico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

Etiopatogenia q EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de origen viral. q Es sistémica y dinámica, con presentación clínica variable, de evolución poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante. q Puede abarcar desde una infeccion asintomática ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

Clasificación de acuerdo de la OMS sobre etapas del dengue 1. - Fase de incubación 2. - Fase febril 3. - Fase crítica 4. - Fase de recuperación

Fase Febril q Usualmente dura 2 -7 días. Hipertermia de 38. 5 a 40 grados. q Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica. q La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre – La temperatura cae a 37. 5 - 38 o C o menos y permanece en esos niveles o puede caer en hipotermia. – Es una fase virémica

Fase Crítica Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave. q Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. q Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

Fase de Convalecencia Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio extravascular. q La fase de reabsorción sucede en las próximas 48 -72 hrs. q Mejoran los indicadores hemodinámicas. q Clínicamente desparecen los síntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

Fase de Convalecencia q Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad. q Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría. q Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentración disminuye inclusive por efecto dilucional.

1 Día de enfermedad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Temperatura Eventos clínicos potenciales Deshidratación Shock Sangrado Reabsorción de sobrecarga Daño de órgano Cambios laboratoriales Plaquetas Hematocrito Serología y virología Viremia Ig. M/Ig. G Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Fases de Evolución del DENGUE (1 -4 DIAS) PERIODO INTRINSECO Fase de Incubación (1 -7) DIAS FASE FEBRIL DENGUE GRAVE DENGUE NO GRAVE FASE DE DEFERVECENCIA LESION ENDOTELIAL FUGA DE LIQUIDOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOS DAÑO VICERAL FASE CRITICA FASE DE CONVALESCENCIA REABSORCION DE LIQUIDOS

Manejo clínico DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Recomendaciones generales • • Conocer la enfermedad. Historial epidemiológico estatal Diagnóstico oportuno y temprano Referencia hospitalaria en caso de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de líquidos • Tratamiento • Seguimiento

DIAGNOSTICO Ø Clínico Ø Auxiliar diagnostico Ø Serológico Ø Aislamiento viral Ø Epidemiológico

CUADRO CLINICO FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA). CEFALEA. DOLOR RETROOCULAR. MIALGIAS Y ARTALGIAS. NAUSEAS. DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA DOLOR ABDOMINAL LEVE. ATAQUE AL ESTADO GENERAL. EPISTAXIS , GINGIVORRAGIA. FARINGITIS , CONJUNTIVITIS EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER PRURIGINOSO. DIARREA.

CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL INTENSO VOMITO INCOERCIBLE > 6. DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS. EDEMA PERIORBITARIO. PIEL MOTEADA Y TURGENTE. DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA DERRAME PLEURAL. EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR. MAREO POSTURAL. PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS, EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES. ) LABORATORIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO). TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.

CUADRO CLINICO DATOS HEMODINAMICOS DENGUE GRAVE DATOS CLINICOS (FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK) TRANSTORNOS DE COAGULACION PRESENTACION VICERAL ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20 mm. HG. TA SISTOLICA < 90 mm. HG. PAM < 60 mm. HG. ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA. SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA). CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO. DAÑO HEPATICO. CEREBRO, RIÑON, MIOCARDIO Y PULMON

Diagnóstico, y Evaluación de la Enfermedad conclusión Ø Es dengue? Ø En que fase del dengue se encuentra? (Febril/Crítica/Recuperación) Ø Existen signos de alarma? Ø Cuál es el estado de Hidratación y Hemodinámico del paciente? Ø El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia para observación en urgencias y evaluar hospitalización?

Historia clínica 1. - Interrogatorio dirigido. 2. - Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue. 3. - Cuadro clínico compatible con dengue, fiebre de Inicio súbito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vómito, diarrea sobre todo en niños, exantema rubeliforma, piel moteada, puede haber epistaxis y postración. 5. - Búsqueda de datos de alarma. 6. - Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros semejantes? .

Examen Físico • Estado de Hidratación. • Neurológico: estado de conciencia. • Hemodinámico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistólica y diastólica, valorar gasto urinario. • Respiratorio: búsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestión pulmonar con estertores crepitantes.

Examen Físico • Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal , vómito y datos de hepatomegalia. • Efectuar prueba de torniquete • Hematológico: manifestaciones de sangrado. • Dermatológico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

Diagnóstico diferencial dengue n Influenza n Sarampión n Rubéola n Malaria n Fiebre tifoidea n Leptospirosis n Meningococcemia n Infecciones por Rickettsia n Sepsis bacteriana n Otras fiebres hemorrágicas virales

Pruebas Serologicas de Laboratorio • La prueba NS 1 en sangre, dentro de los primeros 3 -4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad. • Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo Ig. M e Ig. G en sangre, a partir del 7 o día. Ig. M indica primoinfección e Ig. G indica infección secundaria. • Detección de secuencia genómica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.

Manejo clínico Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A. • Ser enviado para observación en servicio de urgencias – Grupo B. • Requerir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado en unidad de dengue o terapia intensiva si lo requiere Grupo C.

Grupo A Tratamiento domiciliario • Tolera adecuadamente liquidos por VO. • Estado de hidratacion adecuado. • Hemodinámicamente estable.

Grupo A Tratamiento domiciliario • Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia • El hematocrito sin datos de hemoconcentración. • Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresión , aislamiento. social. discapacidad física y mental.

Grupo A • Educar al paciente que no se automedique. • Iniciar la hidratación con vida suero oral. • Reposo en cama. • Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

Grupo A • En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al día en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en niños de 10 a 20 kilos. • No emplear acido acetil salicílico, AINES, metimazol. • Evitar la administracion IM de medicamentos. • Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibióticos que puedan complicar el cuadro clínico. • Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

GRUPO A n Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de alarma. Seguimiento cada 24 horas n Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días n Todos los pacientes Tomar muestra de laboratorio para examenes serológicos ya sea NS 1, Ig. M e Ig. G de acuerdo al protocolo establecido.

Grupo B Dengue No Grave con Signos de Alarma REFERENCIA: 1. - Dolor abdominal intenso. 2. - Vómito persistente incoercible mayor de 5. 3. - Evidencia clínica de acumulación de líquidos 4. - Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo. 5. - Alteraciones neurológicas letargia, inquietud. 6. - Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática. 7. - Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminución rápida de recuento plaquetario. 39

Dengue no Grave criterios de Referencia n Condiciones co-mórbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas , enfermedad ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y mental. n Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situación perse

Dengue no Grave criterios de Referencia n Una situación clínica que se aproxima ala fase critica de evolución de la enfermedad. n Deberá ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar los exámenes de auxiliares diagnósticos y en caso necesario hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

Grupo B Manejo • Habitualmente los líquidos IV son necesários por solamente 24 – 48 hr • Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se está al final de la fase crítica , etapa de reabsorción de líquidos sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas. • Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica. • Monitorear hematocrito. • Compensación de enfermedades ameriten soporte multi-orgánico. concomitantes sobre todo que

Grupo C UCIA Dengue Grave (fase critica) • Escape severo de líquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis. y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue. • Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y plaquetopenia severa. • Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro, higado, corazón , pulmón y riñon.

DATOS CLÍNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA 1. - ESTRECHAMIENTO DE TA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA > DE 20 MM DE HG 2. - TAQUICARDIA 3. - PIEL FRÍA POR VASOCONTRICCIÓN PERIFERICA 4. - DISMINUCIÓN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG. 5. - MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN DE HTO 6. - TA SISTOLICA < 90 MM DE HG 7. - OLIGURIA TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POR COMBINACIÓN A: 1. - A CHOQUE REFRACTARIO, , TROMBOCITOPENIA HIPOXIA , ACIDOSIS YALTERACIÒN EN FACTORES DE COAGULACIÒN FALLA MULTIORGÁNICA.

TRATAMIENTO A VIDA SUERO ORAL HIDRATACION AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA PARACETAMOL 15 MG. /KG PESO/ 8 HRS NIÑO 500 MG C/6 HRS REPOSO PABELLON EN ETAPA FEBRIL

1 Er CONSULTA MANEJO DOMICILIARIO URGENCIAS OBSERVACIÒN O ALARMA HOSPITAL UCIA 6 – 8 HRS 2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS TRATAMIENTO INTENSIVO DE LIQUIDOS MULTIORGANICO

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue Definiciones Operacionales de Caso Sospechoso de FD o Dengue Clásico (DC) Todo persona de cualquier edad que presente: Cuadro Febril Inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de región en la que haya la transmisión de la enfermedad Caso Probable de fiebre por dengue o Dengue Clásico Todo caso sospechoso que presenta fiebre y dos o más de las siguientes características: Cefalea, Mialgias, Artralgias, Exantema. Caso Confirmado de FD o Dengue Clásico (DC) Todo caso probable en el que: Se confirme infección reciente por dengue-virus por técnicas de laboratorio (Ig. M, lg. G pareadas, aislamiento o PCR)

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue Caso Probable de Fiebre. Operacionales Hemorrágicadepor Dengue o D Definiciones Caso Hemorrágico: Toda Persona que además de un cuadro probable de Dengue Clásico desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: Datos de Fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia), Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas), Hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia o a cualquier nivel), Trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas por mm 3 o, Hemoconcentración. A todos ellos se les tomará muestra serológica para el diagnóstico. Caso Confirmado de FHD o Dengue Hemorrágico Todo caso probable de Dengue Hemorrágico en el que: Se confirme infección reciente por dengue virus por técnicas de laboratorio, Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y no tengan el resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por el CEVE.

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue UNIDAD MEDICA 1 BUSQUEDA ACTIVA CONSULTA DIARIA EPIDEMIOLOGIA Y PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL CASOS SOSPECHOSOS 1 VALORACION CLINICA Y DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (CASO PROBABLE) 5 BUSQUEDA ACTIVA EN AREAS DE RIESGO REGISTRO EN LA HOJA DIARIA TOMA DE MUESTRA, SOLICITUD Y ENVIO A LABORATORIO 2 REGISTRO Y NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICA ELABORACION DE INFORME SEMANAL NOTIFICACION SUIVE-1 -2000 INMEDIATA RED NEGATIVA SEMANAL 2 DENGUE HEMORRAGICO SOSPECHA DE BROTES LOCALIDADES NUEVAS 3 3 ANALISIS EPIDEMIOLOGICO E INTERVENCION PARTICIPACION EN ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Y SEGUIMIENTO (CASOS/BROTES) ANALISIS EPIDEMIOLOGICO BASICO Y TOMA DE DECISIONES 4 ELABORACION DE CANALES ENDEMICOS DETECCION DE LOCALIDADES NUEVAS NOTIFICACION DE BROTES EPIDEMICOS PARTICIPACION EN MEDIDAS DE CONTROL

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue FLUJO DE INFORMACIÓN DE PADECIMIENTOS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA NIVEL CENTRAL SERVICIOS ESTADÍSTICA EPIDEMIOLOGÍA ESTADO SERVICIOS ESTADISTICA EPIDEMIOLOGÍA JURISDICCIONES SANITARIAS DELEGACIÓN ESTATAL UNIDADES DE SECTOR SALUD UNIDADES SSA Y PRIVADAS

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue ACCIONES ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALISIS DE LA INFORMACIÓN DICTAMINACIÓN DE DEFUNCIONES CASOS PROBABLES DE DENGUE CLASIFICACIÓN DE CASOS NOTIFICACIÓN DE CASOS SUIVE INMEDIATA TOMA DE MUESTRAS SEGUIMIENTO DE CASOS (BH)

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE FIEBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No. de afiliación o expediente. _________________ NOMBRE: __________________________ Apellido paterno Nombre (s) FOLIO ____________ RFC: ________ CURP: ____________ Apellido materno DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento ____/__ __ Estado de nacimiento: _____________ Jurisdiccion de nacimiento ______________ DIA MES AÑO Municipio de nacimiento: ________________ Sexo: M F Edad : Mese s Años RESIDENCIA ACTUAL DOMICILI O: Callle y Núm. LOCALIDA D: ENTRE: CALLE: Colonia o localidad MUNICIPI O: ESTAD O: Y CALLE: C. P. :

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLUES: CLAVE DE LA UNIDAD: NOMBRE: FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIÓN ____/____ DIAGNÓSTICO PROBABLE: ME S AÑ O INSTITUCION: FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO _____________________ DIAGNÓSTICO FINAL: III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PROCEDENCIA: Local Foráneo LUGARES VISITADOS EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS País Estado ____/____ DIA Municipio Localidad MES AÑ O

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue IV. CUADRO CLÍNICO FECHA DE INCIO DE FIEBRE: ____/____ DÍA Fiebre Cefalea ME S TEMP _______ 0 C AÑ O Mialgias Artralgias Dolor retroocular Exantema Otros ESCAPE DE LÍQUIDOS Fecha de inicio de signos y síntomas: ____/____ DÍA Petequias ME S AÑ O Equimosis Derrame pleural Hematomas Piel moteada Torniquete positivo Ascitis Otros HEMORRAGIAS Fecha de inicio de signos y síntomas: ____/____ DÍA Gingivorragia Epistaxis ME S AÑ O Hematemesis Melena Otras Edema

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue En caso de haber datos de escape de líquidos o hemorragias, realizar*: Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100 ml. Plaquetas: x 103 Albúmina g/dl *Repetirlas de acuerdo a la evolución del enfermo FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____ EGRESO ____/____

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue V. EVOLUCIÓN ALTA DEFUNCION Fecha de defunción ____/____ DÍA MES AÑO VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO NS 1 ELISA Ig. M ELISA Ig. G AISLAMIENTO PCR PRUEBA RÁPIDA Fecha toma ____/____/____ ____/____ Fecha resultado ____/____/____ ____/____ DÍA DÍA DÍA Resultado + ME S AÑ O - ME S AÑ O Serotipo 1 2 ME S AÑ O Serotipo 3 4 1 2 DÍA + 3 4 VIII. OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO ____/____ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ ME S AÑ O -

Trabajo en equipo es la clave