Bol Uvodno predavanje Bol bol jedan od najeih

Bol Uvodno predavanje

Bol • bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju • zbog izrazite emocionalno-psihološke komponente boli, svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način • neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na emotivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, anksioznosti ili depresije

Thaipusan festival

Koncept „totalne boli“ • iskustvo boli nije samo fizička pojava nego i pojava s psihološkim, socijalnim i duhovnim elementima • fizički uzrok boli povreda, oštećenje +/- komorbiditeti, nuspojave liječenja • duhovni poremećaj ili nadogradnja – egzistencijalna pitanja: žašto ja, žašto me se kažnjava. . . ? loša sudbina/sreća, itd. • promjena socijalnog statusa – promjena položaja/statusa bolesnika u obitelji i društvu (uloga u obitelji, posao, plaća, itd. ). • psihološke/psihičke promjene: strah, nervoza, depresija http: //www. iasp-pain. org/AM/Template. cfm? Section=Fact_Sheets 1&Template=/CM/Content. Display. cfm&Content. ID=8705

Koncept „totalne boli“ • iskustvo boli nije samo fizička pojava nego i pojava s psihološkim, socijalnim i duhovnim elementima • Physical pain may be caused by direct tumor effects, by treatment, by general debility, and by unrelated comorbidities. • Spiritual distress is often overlooked in clinical assessments and will include existential questions, the search for meaning and purpose, and anger at “fate, ” as well as specific faith issues in some patients. • Social pain relates to the position the patient has within society and culture, financial issues, and the impact the pain has on the family and caregivers. • Psychological pain causes and is affected by fear, anxiety, and depression. http: //www. iasp-pain. org/AM/Template. cfm? Section=Fact_Sheets 1&Template=/CM/Content. Display. cfm&Content. ID=8705

Koncept „totalne boli“ http: //www. iasp-pain. org/AM/Template. cfm? Section=Fact_Sheets 1&Template=/CM/Content. Display. cfm&Content. ID=8705

Totalna bol – fizička, psihološka i duhovna (spiritualna) problem u praksi: • fokusiranje na bol umjesto i na osobu u cjelini • potreba multidisciplinarnog tima i pristupa Mac. Leod R. Goodfellow Symposium 2007, Total pain – physical, psychological and spiritual. http: //www. fmhs. auckland. ac. nz/soph/centres/goodfellow/_docs/total_pain_handout. pdf

Total pain – physical, psychological and spiritual • One of the difficulties that we face in palliative care is that the focus may be often on the pain rather than the person. • We are well accustomed to dealing with nociceptive and neuropathic mechanisms and psychological processes. • Physical components, social isolation, family distress, and spiritual loss, can all be addressed by the multi-disciplinary team. Mac. Leod R. Goodfellow Symposium 2007, Total pain – physical, psychological and spiritual. http: //www. fmhs. auckland. ac. nz/soph/centres/goodfellow/_docs/total_pain_handout. pdf

Osjet boli • nastaje podraživanjem živčanih završetaka (receptori za bol ili nociceptori) živaca koji prenose “bolne” signale • osjet boli nastaje prijenosom impulsa do u korteks • senzorno-diskriminativni i afektivni dijelovi korteksa • bol je SLOŽENA subjektivna senzacija

The neural pathway of nociception from primary afferent neurons (PANs) to the superficial lamina in the dorsal horn of the spinal cord White F A et al. PNAS 2007; 104: 20151 -20158 © 2007 by National Academy of Sciences

Osjet boli • bol je zaštitni mehanizam i pojavljuje se pri bilo kakvom oštećenju tkiva – fiziološka uloga osjeta boli ili fiziološka reakcija – u onkoloških bolesnika patološki proces (tumor) je najvjerojatnije uzrok boli • bol potiče “SNAŽNE i PREVLADAVAJUĆE” reakcije kojima se uklanja bolni podražaj i bol ”nestaje”

Nociceptivna bol (fiziološka bol) • podražaj mora biti tako neugodan da se ne može ignorirati • pokreću se reakcije s ciljem uklanjanja bolnog podražaja ili zacjeljivanja rana (upalna bol) – fiziološka reakcija • nociceptivna bol se javlja kao reakcija na organizmu štetan podražaj • traje samo za vrijeme prisutnosti štetnog podražaja

Nociceptivna bol • ALARM • posredovan sa živčanim vlaknima visokog praga podražaja: – nemijelinizirana “C” senzorna vlakna – tanka mijelinizirana “Aδ” senzorna vlakna • u CNS prijenos nociceptivnim putevima

BOL podražaj koji se ne može ignorirati • “prikladna reakcija”: • uklanjanje podražaja ili uzroka • razrješenje !!! • “ozdravljenje” !!! • podražaj perzistira • “kronična bol” • neprikladne ili neprilagođene promjene unutar živaca i nociceptivnog živčanog sustava • bolesno stanje !!!

Osjet boli • tjelesni osjeti – nastaju podraživanjem receptora • reagiranje na određeni oblik energije pri mnogo nižem pragu (specijalizacija receptora) • mehanoreceptivni: opip, osjet položaja • termoreceptivni: toplo i hladno • za bol – slobodni živčani završeci – podražuju ih mehanički, toplinski i kemijski bolni podražaji – viši prag osjetljivosti

Osjet boli • pobuđuju podražaji koji mogu izazvati oštećenje (noksu) – receptori za bol – nociceptori = = slobodni živčani završeci • nociceptore podražuju: – fizički podražaji: mehanički, toplinski i električni – kemijski podražaji: toksini i druge tvari

Doktrina o specifičnoj živčanoj energiji • osjeti koje izazivaju impulsi stvoreni u nekom receptoru ovise o tome koji specifični dio mozga na kraju aktiviraju • specifični osjetni putovi su strogo ograničeni (diskretni) od osjetnog organa ili receptora sve do kore velikog mozga

Shematski prikaz prijenosa impulsa boli u CNS-u D’Mello R, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008; 101: 8– 16.

Osjet boli • prije izazivanja osjeta boli u korteksu nociceptivni signal prolazi kroz procese transdukcije, transmisije, modulacije i percepcije

Osjet boli • slijed zbivanja: – kemijska tvar (razne molekule) receptori ionski kanali promjene membr potencijala = elektr. impuls prijenos signala sinapse (viši dijelovi CNS-a) • podražaj █ reakcija (razne refleksne reakcije i naučene radnje) – moduliranje prijenosa impulsa – unutarstanične molekularne promjene neurona

Nociceptorski prijenos • prijenos informacije (akcijski potencijal) o: • intenzitetu i trajanju podražaja – vremenska i prostorna sumacija • anatomskoj lokaciji podražaja

Shematski prikaz prijenosa impulsa boli u CNS-u D’Mello R, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008; 101: 8– 16.

Bol je SLOŽENA neugodna subjektivna senzacija • nociceptivni ulaz i prijenos u CNS +/- moduliranje prijenosa – pro- i antinociceptivno moduliranje – bol nije direktno proporcionalna nociceptivnom ulazu • modulacija podraživanja • periferna senzitizacija • modulacija neurotransmisije • centralna senzitizacija: akutna, kasna, disinhibicija • korteks - interpretacija nociceptivnog signala – utjecaj memorije, emocija, patologije, genetike, kognitivnih faktora • reakcije “uklanjanja” uzroka boli ali i promjene ponašanja

Podražaji nociceptora • mehanički – pretjerano mehaničko naprezanje • toplinski – pretjerana vrućina ili hladnoća • kemijski – razne molekule iz oštećenih i razorenih stanica: bradikin, serotonin, histamin, K+ ioni, kiseline, acetilkolin, proteolitički enzimi, (prostaglandini, tvar P), itd

Podraživanje nociceptora • razne i brojne molekule koje izazivaju bol • razni i brojni receptori (transducer channels): – 10 gena za Na+ kanale – Ca 2+ kanali: L, N, P/Q i R – Transient Receptor Potential (TRP) ion channels: TRPC, TRPV, TRPM, . . – Acid-Sensing Ion Channel (ASIC) – 5 gena (ASIC 1 do ASIC 5) – itd.

Podraživanje nociceptora - preko raznih i brojnih receptora – bjelančevine - ligandi izazivaju konformacijske promjene • u formi ionskih kanala – otvoreni nekoliko milisek – omogućuju prolazak specifične vrste iona • kationski: – Na+, K+, Ca 2+ • anionski: – Cl- • u formi aktivatora drugih glasnika – produljeni učinak • npr. G-proteini – otvaranje spec ionskih kanala – aktiviranje c. ATP i c. GMP – aktiviranje jednog ili više unutarstaničnih enzima – aktiviranje transkripcije gena

Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički prijenosnici 50 raznih molekula !

Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički prijenosnici • niskomolekularni prijenosnici brzoga djelovanja – sinteza u citosolu presinptičkih završetaka pohranjeni u prijenosnim mjehurićima – acetilkolin – amini: noradrenalin, dopamin, serotonin, histamin – aminokiseline: GABA (inhibitorni neurotransmiter), glicin, glutamat, asparat – NO

Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički prijenosnici • neuropeptidni prijenosnici sporoga djelovanja i čimbenici rasta – sinteza u ribosomima daljnja razgradnja na manje fragmente koji su aktivni neuropetidi ili pak njihovi prethodnici – – hipotalamični hormoni oslobađanja: . . . hipofizni peptidi: . . peptidi koji djeluju na crijevo i na mozak: . . iz drugih tkiva: . .

Neuropeptidni prijenosnici sporoga djelovanja i čimbenici rasta • sporije ali trajnije djelovanje (dani, mjeseci, godine) – dugotrajno zatvaranje pojedinih ionskih kanala – dugotrajne promjene metaboličkog staničnog ustroja – trajnije promjene aktivacije ili deaktivacije specifičnih gena u staničnoj jezgri i/ili dugoročne promjene aktivacije ili deaktivacije specifičnih gena u staničnoj jezgri

Sustav opijata u mozgu – endorfini i encefalini • učinci opijata zasigurno preko receptora – znači, postoje i “endogeni opijati” – endogeni opijati su razgradni proizvodi triju velikih bjelančevinskih molekula: proopiomelanokortina, proencefalina i prodinorfina – β-endorfin, met-encefalin, leu-encefalin i dinorfin • uglavnom kao medijatori sustava za suzbijanje boli u mozgu i kralježničkoj moždini

Bol • PROLAZNA bol kao fiziološka reakcija ili stanje • nociceptivna bol • upalna bol • STALNA bol • bol kao patologija (kao bolesno stanje ili kao paraneoplastični sindrom) – uzrok postoji: • razne kronične boli – karcinomska bol • neuropatska bol – uzroka nema: • disfunkcionalna bol

Bol u vremenu • akutna bol – jasan vremenski početak, praćena sa subjektivnim i objektivnim fizičkim znakovima i s hiperaktivnošću autonomnog živčanog sistema – zadovoljavajuće reagira na analgetike i na liječenje patološke promjene • kronična bol ≥ 3 mjeseca – dovodi do značajnih promjena u osobnosti, funkcioniranju i načinu života – objektivni znakovi nisu izraženi i/ili nestaju – adaptacija autonomnog živč. sustava

Kronična bol • ozljede leđa (back injury), migrenske glavobolje, artritis, herpes zoster, dijabetička neuropatija, sindrom temporomandibularnog zgloba, RAK – fizičko oštećenje ± emocinalni, psihološki i socijalni poremećaji • senzacija boli može perzistirati iako se više nema fizičkog oštećenja i/ili nakon zacjeljivanja oštećenja

Promjene kod kronične boli • senzibilizacija - povećana osjetljivost nociceptora – klinički: spontana bol, hiperalgezija i alodinija – elektrofiziološki: povišeno osnovno odašiljanje impulsa, pojačani odgovor na bolne impulse, sniženi prag podražljivosti • druge promjene – promjene neuronske plastičnosti – promjene u postojećem živčanom sustavu • kvantitativne i kvalitativne – promjene mogu biti relativno kratkotrajne i prolazne ali mogu biti i trajne s negativnim posljedicama – promjene u broju sinapsi, u broju i vrsti neurotransmiterskih receptora i ionskih kanala, povišenoj fukcionalnoj aktivnosti neurona u putevima boli, smanjenje aktivnosti centara i puteva u vezi inhibicije boli

Kronična bol • promjene u funkcioniranju CNS-a (na svim razinama !) • promjene u podražljivosti • u prijenosu impulsa - promjene na sinapsama (adaptacija i hiperalgezija i alodinija) • promjene u neuronima – aktivacija molekula u funkciji unutarstaničnih glasnika i djelovanje na transkripciju pojedinih gena sinteza bjelančevina strukturne promjene • modulacija aktivnosti astroglije i mikroglije

Kronična bol • u stanjima kronične boli mijenja se homeostaza živčanog sustava i organizma – razne “adaptivne” promjene unutar CNS-a s urušavanjem fizioloških mehanizama negativne povratne sprege • nastaje “patologija”

Kronična bol • neliječena bol mijenja kvalitetu života bolesnika • snižava otpornost organizma na kasnija druga oboljenja (djeluje “imunosupresivno”) • bol treba liječiti iako se koji puta ne može liječiti uzrok boli

Bol u onkoloških bolesnika najčešće zbog • kompresije i oštećenja područnih tkiva, a kao posljedica rasta primarnog tumora i/ili njegovih presadnica • rjeđe, bol može biti uvjetovana oštećenjem živaca i/ili disfunkcijom živčanog sustava (neuropatska bol) – “neosjetljivost” na opijate • posljedica liječenja

Intenzitet boli ovisi o • psihofizičkoj konstituciji bolesnika, veličini i stupnju proširenosti, lokalizaciji i vrsti primarnog tumora i/ili metastaza, te prethodnim terapijskim postupcima

Schematic illustrating the main factors that influence nociceptive inputs affecting pain perception Tracey I. Imaging pain. Br J Anaesth 2008; 101: 32 -9.

U zaključku • kronična bol uključujući i onkološku bol je proširena i značajan je zdravstveni problem – u onkoloških bolesnika, u 70% njih postoji bol različitog trajanja i intenziteta – 25 -30% onkol. bolesnika ima bol vrlo jakog intenziteta • liječenje boli se poboljšava jer nove spoznaje o brojnim staničnim i molekularnim mehanizmima boli omogućuju uvađanje novih postupaka, lijekova i algoritama liječenja u kliničku praksu • liječenje boli se ne smije odgađati !

Izvorni slajdovi: Antonio Juretić