BOL U ZGLOBU DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PREMA HEMATOLOKIM BOLESTIMA

BOL U ZGLOBU – DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PREMA HEMATOLOŠKIM BOLESTIMA Doc. dr Gordana Vijatov Đurić Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad

NEREUMATSKI UZROCI BOLA U ZGLOBU Endokrinološke bolesti Gastrointestinalne bolesti Plućne bolesti Maligne bolesti i dr.

PRIKAZ SLUČAJA I Ø Dečak uzrasta 2, 5 godine ANAMNEZA Ø Početak bolesti mesec dana pre prijema na odeljenje kliničke imunologije, alergologije i reumatologije IZZZDIOV ● Tečne stolice (tokom 3 dana), povremeno bol u trbuhu, visoka

FIZIČKI NALAZ Ø Dečak uzrasta 2, 5 godine, afebrilan, bleđe kože i vidljivih sluznica Ø TT 15, 5 kg, P 96/min, R 24/min, TA 100/60 mm. Hg Ø Hiperemija ždrela Ø Ograničenje rotacija u desnom koksofemoralnom zglobu Ø Ostali fizički nalaz neupadljiv

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø Ø SE 84 mm/h Le 6, 8 G/L (segm. 0, 42, Ly 0, 57, eozin 0, 01), Er 3, 69 T/L HB 92 g/L, TRC 465 G/L Ø CRP 6 mg/L (do 5) Ø Hemokultura negativna Ø LDH 5, 92 ukat/L (2 -5). Gama GT 0, 30 ukat/L (0, 03 -0, 25) Bilirubin, AST, ALT, jonogram, ALP, urea, kreatinin u granicama referentnih vrednosti. Ø C 3 2, 4 g/L (0, 9 -1, 8), C 4, Ig. A, Ig. M, Ig. G u granicama referentnih vrednosti

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø Ø VMA u 24 h urinu 83, 3 umol/L (do 10) CT abdomena: desni nadbubreg uvećan 3, 52, 5 x 3 cm. Vide se amorfne kalcifikacije unutar ovako uvećanog nadbubrega. Gornji pol desnog bubrega je najverovatnije bez znakova infiltracije. Ostali CT nalaz uredan. Zaključak: CT nalaz u prvom redu govori u prilog neuroblastoma

Ø Ekstirpacija desne nadbubrežne žlezde u celosti Ø PH i imunohistohemijski nalaz: Žlezda je zauzeta malignim tumorskim tkivom građenim od nepotpuno, tanjim vezivnim septama razdeljenih većih nodula, u čijoj osnovi su kolagena vlakna, a delom se uočava neuropilski matriks. U ovoj osnovi su neravnomerno raspoređene tumorske ćelije od kojih manji broj ima karakteristike blasta, bez uočljive citopazme i hiperhromatičnih, okruglastih jedara, dok veći broj pokazuje ganglijsku diferencijaciju. Mitoze i apoptotske figure su izuzetno retke, a fokusi kalcifikacija u tumorskom tkivu brojni. Imunohistohemijska bojenja pokazuju umereno jaku imunopozitivnost skoro svih tumorskih ćelija na Synaptophysin i NB 84 a, dok je imunopozitivnost na Chromogranin. A oskudna. Tumorske ćelije su Zaključak: Histološka građa i imunohemijske osobine u potpunosti odgovaraju neuroblastomu nadbubrežne žlezde, diferencirajućeg histološkog podtipa. S obzirom na mitotsko-karioretski indeks i pored uzrasta većeg od 1, 5 godine, tumor se s obzirom na histološku kompoziciju nalazi u prognostičkoj grupi niskog rizika prema modifikovanoj Šimadinoj skali (International neuroblastom Commitee 2000). imunonegativne na CD 99. Ø Mijelogram: prisustvo atipičnih blastnih ćelija Dg. Neuroblastoma glandulae suprarenalis

PRIKAZ SLUČAJA II Ø Dečak uzrasta 6, 5 godina ANAMNEZA Ø Ø Početak bolesti 2 meseca pre prijema na odeljenje kliničke imunologije, alergologije i reumatologije IZZZDIOV Bol u laktovima, ručnim zglobovima, kukovima,

FIZIČKI NALAZ Ø Dečak uzrasta 6, 5 godina, febrilan 38, 3°C Ø TM 36, 3 kg, TA 100/60 mm. Hg, P 110/min, R 28/min Ø Umerena hiperemija ždrela, fetor ex ore Ø Ø Pokretljivost lumbalnog dela kičmenog stuba izrazito limitirana bolom Ostali nalaz neupadljiv

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø Ø SE 50 mm/h Le 6, 4 G/L (neut 0, 47, Ly 0, 48, mono 0, 05), Er 4, 75 T/L, Hb 122 g/L, TRC 476 G/L CRP 24 mg/L (do 5) Hepatogram, AST, ALT, gama GT, LDH, urea, kreatinin Ca, P, ALP u granicama referentnih vrednosti Ø Hemokultura negativna Ø Reakcija aglutinacije na brucelu negativna

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø PPD 3 negativan Ø RTG pluća uredan Ø UZ abdomena: uredan Ø UZ kukova uredan Ø Ø Ø RTG L-S kičme: diskretna sinistrokonveksna skolioza L kičme: U VL V spina bifida occulta. Ostali nalaz b. o. Mijelogram: hipocelularna kostna srž CT L-S kičme: na koštanim strukturama obuhvaćenim pregledom ne vidi se prisustvo patoloških promena

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø MRI pregled kičmenog stuba: kompletna infiltracija Th 1, Th 8, L 1, L 5, S 1 i S 3 pršljenskih tela u vidu T 1 hipo i T 2 umerenog hipersignala. Infiltracija spinoznog nastavka L 1 pršljena te Th 1 pršljena. L 1 pršljen pokazuje znake minimalnog kolapsa. Sve lezije solidno preuzimaju kontrast. Nema znakova kompromiracije spinalnog kanala. Nema paravertebralnih masa. Kičmena moždina normalne morfologije, bez fokalnih ili difuznih patoloških promena signala. Zaključak: Infiltracija pršljenskih tela torakalnog, lumbalnog i sakralnog segmenta, bez kompromitacije spinalnog sadržaja. Početni patološki kolaps L 1. Ddg leukemijski ili limfomski infiltrati. Upućen na biopsiju i PH analizu sa imunohistohemijom u Specijalnu bolnicu za ortopedsku hirurgiju Banjica

PRIKAZ SLUČAJA III Ø Devojčica uzrasta 4 godine ANAMNEZA Ø Ø Ø Početak bolesti 2 nedelje prijema na odeljenje kliničke imunologije, alergologije i reumatologije IZZZDIOV Visoka temperatura, sitna makulozna ospa, bol i otok levog skočnog zgloba Hospitalizacija u regionalnoj bolnici

FIZIČKI NALAZ Ø Ø Ø Devojčica uzrasta 4 godine, febrilna 38, 6°C TT 14, 5 kg, TA 95/60 mm. Hg, P 120/min, R 26/min Adinamična, odbija da hoda Blede kože i vidljivih sluznica, po trupu bledoružičasta makulozna ospa Umerena hiperemija ždrela, seromukozan sekret na zadnjem zidu ždrela

LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI Ø Ø SE 96 mm/h Le 8, 5 G/L, Er 3, 4 T/L, Hb 89 g/L, TRC 95 G/L Razmaz periferne krvi: štap. 2%, neutrofili 15%, limfociti 29%, blasti 64% Ø CRP 32, 91 mg/L (do 5) Ø LDH 15, 18 ukat/L (2 -5)

MALIGNA OBOLJENJA Ø Učestalost zglobnih manifestacija 1 -30% Kod oko 50% - monoartritis velikih zglobova Kliknite da uredite oblik okvirnog teksta Devauchelle-Pences V, et al. Join Bone Spine, 2016. Spencer CH, et al. Curr probl Pediatr Adolesc Health Care, 2015. Zombori L, et al. Pediatr Rheumatol, 2013. Bol u zglobu Drugi nivo okvira Juvenilni idiopatski artritis ü Bol lokalizovan u zglobu ü Najizraženiji ujutro ü Simptomi obično nisu tako Treći nivo okvira Maligna oboljenja Četvrti nivo okvira Bol često nije lokalizovan Peti nivo samo u zglobu, bol u dugim okvira kostima Šesti nivo Intenzivan noćniokvira bol koji budi iz sna Sedmi nivo

NEUROBLASTOM Ø Ø Kod 15% inicijalna klinička Kliknite da uredite oblik prezentacija bol u kuku i poštedan okvirnog teksta hod Poliartikularna prezentacija artralgija Ø Bol i otok zglobova - često Ø Bol u leđima, bol kostima Ø ↑SE, teška anemija (Hb≤ 77 g/L), ↑LDH → znaci upozorenja Wong M, et al. Hong Kong Med J, 2002. Drugi nivo okvira Treći nivo okvira Četvrti nivo okvira Peti nivo okvira Šesti nivo okvira Sedmi nivo

LIMFOM Ø Kliknite da uredite oblik Bol u kostima - može da prethodi i više meseci radiološki evidentnim promenamaokvirnog na kostima (osteoliza, osteoskleroza) Najčešća lokalizacija -kosti karlice, kičmeni stub, femur i sternum Drugi nivo okvira Treći nivo okvira Ø Bol i otok zglobova -ređe Monoartikularna prezentacija Veliki zglobovi Del Torto M, et al. Clin Exp Rheumatol, 2010. teksta Četvrti nivo okvira Peti nivo okvira Šesti nivo okvira Sedmi nivo

LEUKEMIJA Ø Najčešće akutna limfoblastna leukemija (ALL) Kliknite da uredite oblik okvirnog teksta Drugi nivo okvira Ø Kod 2 -8% bolesnika sa ALL inicijalno se postavi dijagnoza JIA Tafaghodi F, et al. Clin Rheumatol, 2009. Riccio I, et al. J Pediatr orthop, Treći nivo okvira Četvrti nivo okvira Peti nivo okvira Šesti nivo okvira Sedmi nivo

LEUKEMIJA Ø Bol u kostima i zglobovima Patogenetski Kliknite da uredite oblik okvirnog teksta mehanizmi Drugi nivo okvira artrititisa kod (16 -59% bolesnika) Treći nivo okvira leukemije Četvrti nivo • Inicijalno migratoran, u daljem toku kontinuiran, intenzivan bol okvira Peti nivo • Infiltracija okvirakosti Šesti nivo ili sinovije okvira Sedmi nivo

LEUKEMIJA Ø ↓Le, ↓ neutrofili, ↓ Hb, ↓ TRC, ↑LDH, ↑ mokraćna kiselina → diferenciranje ALL od JIA Agodi A, et al. BMC Pediatr, 2013. Suri D, et al. Rheumatol Int 2011. Ø Prediktivni faktori za ALL kada u razmazu periferne krvi nisu nađeni blasti: 1. Niski Le (85%senzitivnost/83%specifičnost) 2. Nizak-normalan broj TRC (82% senzitivnost/87% specifičnost) 3. Noćni bol (49% senzitivnost/90% specifičnost)

LEUKEMIJA ↑ SE, ↓ vrednosti više od jedne vrste krvnih ćelija, ↑ LDH, ↑ mokraćna kiselina, patološki RTG dugih kostiju Prisustvo više navedenih parametara, posebno uz noćni bol

Ø Zglobne manifestacije mogu biti inicijalna klinička prezentacija malignog oboljenja → otežana i prolongirana dijagnostika, jer simptomi malignog oboljenja mogu biti odsutni Hutter JJ. Pediatr Rev, 2010. Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015. Ø Kod pacijenata kod kojih je pogrešno postavljena dijagnoza JIA i započeta terapija GK i MTX može se kasniti sa Dg ALL oko 6 meseci Tafaghodi F, et al. Clin Rheumatol, 2009. Ø Dete sa bolom u zglobu Adekvatno uzeta anamneza + detaljan klinički pregled + laboratorijske analize + druge potrebne dijagnostiče procedure