Ascites Diagnstic i tractament Dra Mercedes Vergara Servei

Ascites: Diagnòstic i tractament Dra Mercedes Vergara Servei de d’Aparell Digestiu. Corporació Sanitària Parc Taulí Gener 2013

Causes d’ascites Causa % Pacients Cirrosi Càncer Insuficiència cardíaca TBC Diàlisis Pancreàtica Altres Mixta 81% 10% 3% 2% 1% 1% 2% 5% Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117: 215

Historia natural del pacient amb cirrosi i ascites No ascitis Vasodilatació Sistèmica/ Circulació Hiperdinàmica/ Volum arterial efectiu Ascitis Refractaria SHR sistemes VC anti-natriurétics retenció de sodi renal: ARP i SNS retenció de aigüa: ADH Vasoconstricció renal/ Disminució del FG

Avaluació del pacient amb ascites de debut ANAMNESIS EXPLORACIÓ FÍSICA DETERMINACIONS ANALÍTIQUES PARACENTESI DIAGNÒSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL Presió arterial + Tª + pes Funció hepàtica Urea o BUN Creatinina sérica Ionograma Estudi d’hepatopatia Na en sediment d’orina Proteïnes totals/albúmina Recompte cel·lular

Paracentesi diagnòstica ● Ràpid i cost-efectiu: a) confirmar l’ascites, b) diagnosticar la causa i c) determinar si està infectada. Rutina Opcionals - Recompte i fórmula - Glucosa - Albúmina - LDH - Proteïnes totals - T. Gram/cultiu - Amilasa - Citologia - ADA-extensió/cultiu TBC - Triglicèrids

Paracentesi Localització punt de punció Consentiment informat en Intranet*

Característiques biològiques de l’ascites del cirròtic Trasudat • Proteïnes l. ascític < 25 – 30 g / L • (SAAG) serum ascites albumin gradient albúmina sèrica (g/L) - albúmina ascites (g/L) ≥ 11

GASLA= albúmina sangalbúmina en líquid ascític. GASLA ≥ 1’ 1 g/d. L GASLA < 1’ 1 g/d. L Cirrosi Hepatitis OH ICC/Pericarditis constrictiva Ascites mixta M 1 hepàtiques massives Sd. Budd-Chiari Carcinomatosi peritoneal Peritonitis TBC Ascites pancreàtica Serositis Sd. Nefròtica Ascites biliar Per HTPortal No HTPortal

Classificació clínica de l’ascites Ø ASCITES NO REFRACTARIA Grau 1. Ascites ecogràfica no detectable per exploració clínica. Grau 2. Ascites detectable per exploració clínica Grau 3. Ascites a tensió Ø ASCITES REFRACTARIA

Advertències sobre la paracentesi • NO determinar el marcador tumoral Ca 125 • NO realitzar citologia de líquid ascític d’entrada. • NO transfusió de plaquetes o plasma en cas d’alteració dels factors de coagulació. . NO es necessari retirar el tractament amb anticoagulants orals o amb antiagregants.

Criteris de paracentesi diagnòstica 1. Debut d’ascites 2. Deteriorament d’un pacient amb cirrosi amb: Febre Alteració del nivell de consciència Dolor abdominal Ili paralític Hipotensió 3. Anormalitats analítiques que indiquin infecció: Leucocitosi (absoluta o relativa) Acidosi Empitjorament de la funció renal 4. Hemorràgia digestiva alta 5. Pacient hospitalitzat amb ascites.

Proves complementaries en ascites de debut • Ecografia abdominal – Altíssima sensibilitat per detectar ascites – Detecció de signes suggestius de cirrosi / HTPo – Trombosi portal – Detecció de hepatocarcinoma o MT • TAC abdominal (opcional) – Presència d’exudat en el liquid ascític – Sospita de malignitat • Laparoscopia (excepcional) – Signes suggestius de TBC peritoneal o carcinomatosi amb un TC no concloent.

Tractament. Recomanacions generals 1. No es precís ingrés hospitalari. CITAR A HOSPITAL DE DIA HEPATO en 1 setmana 2. Restricció moderada de sodi (80 m. Eq/día) 3. No restricció de líquids. 4. Diürètics de elecció: antagonistes de la aldosterona (espironolactona). 5. No utilitzar diürètics de nansa com a monoterapia.

* En un primer début iniciar únicament espironolactona 100 mg al dia 100 mg espiro+ 40 mg furo 1 sem: pes i funció renal No Rta 200 mg espiro + 80 mg furo 1 sem: pes i funció renal No Rta 300 mg espiro + 120 mg furo 1 sem: pes i funció renal No Rta 400 mg espiro + 160 mg furo No Rta = Ascites refractaria

Retirada de diurètics si: - Hiponatremia: - si Na < 120 m. Eq = STOP - si Na 120 -125 m. Eq = ajustar dosi -Encefalopatia hepàtica en episodi agut i de forma definitiva si hi ha encefalopatia de repetició (persistent) - Creatinina > 2 mg/dl EVITAR AINES AMINOGLICOSIDS IECA’s o ARA II

Ascites grau 3; Tractament ASCITES GRAU 3 o a tensió Paracentesi terapéutica total < 5 litres Albúmina (8 g/L de ascites) Tractament de manteniment Dieta hiposódica (<80 m. Eq/día) + Tractament diurétic (si Na orina > 30 m. Eq/l)

Complicacions de l’ascites; 1) Ascites refractaria Ascites que no es pot eliminar o amb una recurrència precoç, que no es pot evitar amb dieta hiposòdica i diürètics. Ø Ascites resistent als diürètics 20% Ø Ascites intractable per diürètics 80% No respon a dosi màxima de diürètics (400 mg de espironolactona i 160 mg de furosemida /día) No es pot tractar amb dosi efectiva de diürètic degut al desenvolupament de complicacions. Arroyo V. Hepatology 1996

ASCITES REFRACTARIA Manca de resposta a : Esp 400 mg/día + Fur 160 mg/día o complicacions amb dosi menors Valorar trasplantament hepàtic Paracentesis repetides més albúmina TIPS Indicacions Recidiva molt freqüent Ascites tabicada Contraindicacions Child Pugh >13 Encefalopatía persistent

2) Ascites toràcica Cirrosi avançada + hipofonesi a l’exploració + radiografia de tòrax compatible. Ascites toràcica Toracocentesi Diagnòstica Terapéutica (Rx torax post) SEMPRE determinar cel·lules per descartar infecció NO evacuar >1500 ml Si primera descompensació determinar proteïnes totals MATEIX maneig que ascites abdominal TENIR EN COMPTE els valors de coagulació

Ascites toràcica • 10% ascites toràcica refractaria opcions - Valorar trasplantament hepàtic - Col·locació de TIPS - Pleurodesi?

Ascites toràcica Complicacions de la toracocentesi - Edema per reexpansió - Dolor en punt de punció - Pneumotòrax - Infeccions del teixit tou - Síncope vaso-vagal - Hemotorax

3) Hiponatremia 1. Hiponatremia hipovolèmica: Na plasma NO edemes NO ascitis 2. * 3. 4. * Secundari a tractament diürètic. * Tractament: STOP diürètics i rehidratació. 5. 2. Hiponatremia dilucional (hipervolèmica) 6. * Freqüent en pacients amb CH evolucionad 7. amb ascites i edemes 8. * Factor predictiu negatiu de supervivènci

Maneig de la hiponatremia dilucional Ø Ø Si Na entre 120 -130 m. Eq/L s’aconsella avaluar la resposta als diürètics mitjançant la determinació de la natriuresi. Es aconsellable la suspensió del tractament diürètic si Na sèric <120 m. Eq/L i ajustar-lo si està <125 m. Eq/l. . Restringir l’ingesta de líquids si Na sèric ≤ 120 m. Eq/L (ingesta líquid < volum orina) o en cas d’encefalopatia. L’ administració de salí hiperiònic NO produeix una correcció mantinguda del Na sèric.

4) Complicacions de la paracentesi 1. Dolor local en el punt de punció. 2. Sortida de líquid ascític pel punt de punció (5%). 3. Hematoma de paret 4. Hemoperitoni.

Hematoma de paret o hemoperitoni SORTIDA DE SANG PEL CATETER O AL RETIRAR L’ AGULLA COMPRESIO DEL PUNT SAGNAT SI S’ EXTERIORITZA Presa de constants vitals i administració de volum Cursar hemograma i realitzar TAC urgent Si sagnat actiu Arteriografia i embolització Si persistència de sagnat actiu Nova arteriografia amb embolització o cirurgia

Criteris d’ingrés hospitalari La ascites NO es criteri d’ hospitalització EXCEPTE: - PBE - Hiponatremia severa - Insuficiència renal aguda - Complicacions greus de paracentesi/toracocentesi - Manca de suport social/familiar. .