Aritmie Fetali Terapia review della letteratura Agata Privitera

Aritmie Fetali Terapia review della letteratura Agata Privitera U. O. C. di Cardiologia Pediatrica dir. prof. F. De Luca Ospedale Ferrarotto CATANIA www. cardiologiapediatricact. com Corso Avanzato di Ecocardiografia Fetale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Catania 4 -5 giugno 2010

Attività elettrica fetale IL Cuore: batte alla sesta settimane di gestazione il sistema di conduzione è funzionalmente maturo a 16 settimane di gestazione batte con ritmo regolare a frequenza tra 100 a 180 bpm Frequenze al di fuori da questi valori vengono definite ARITMIE U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

F. C. fetale v. n. 100 -180 • Le aritmie cardiache fetali complicano 1 -2% delle gravidanze • Possono essere classificate a seconda del ritmo in: • Ritmo irregolare (extrasistoli) 85% • Ritmo regolare tachicardico 5 -8% • Tachicardia sinusale • Tachiaritmia FC 180 -200 bpm FC 220 -300 bpm • Ritmo regolare bradicardico • Bradicardia sinusale • Bradiaritmie • 5 -8% Blocco atrioventricolare di II e III grado • Le aritmie, generalmente, sono ben tollerate – Solo il 25% evolve in scompenso (idrope) e. U. O. C. morte endouterina Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Le aritmie con ritmo irregolare extrasistoli sono le più frequenti 85% • • Maggiore incidenza II e III trimestre Più frequenti atriali Molto più rare giunzionali e ventricolari Sono benigne, non determinano sofferenza fetale, si risolvono spontaneamente prima o subito dopo la nascita • 1 -3% può sviluppare tachiaritmia per un meccanismo di rientro • 0. 3 -2% è associato a cardiopatia congenita Pertanto • Non necessitano di terapia, non necessitano di ecocardiografia di III livello utile • Follow-up perinatale a 2 -4 settimane a seconda del numero di extrasistoli U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Ritmo regolare tachicardico Tachicardia Sinusale FC 180 -200 • Brevi episodi di tachicardia sinusale, sono fisiologici nel feto a termine (34 a settimana ) F. C. fetale v. n. 100 -180 – secondari a movimenti fetali • Prolungati episodi di tachicardia sinusale sono secondari a: Fattori Fetali • • Fattori Materni Ipossia fetale Infezione intramniotiche anemia Benigna tachicardia sinusale • • Aumento delle catecolamine Febbre Tireotossicosi Terapia con farmaci – β-adrenergici o vagolitici Terapia Trattare, quando possibile, la causa scatenante U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Ritmo regolare tachicardico Tachiaritmie FC 220 -300 bpm • più comuni – Tachiaritmie sopraventricolari F. C. fetale v. n. 100 -180 bpm • Tachicardia parossistica da macrorientro (AVRT) 60 -90 % • Flutter atriale (FA) 10 -30% • meno comuni • Tachicardia ventricolare (TV) • Tachicardia giunzionale (PJRT) • nel sospetto di una tachiaritmia – eseguire ecocardiografia di III livello cardiologo pediatra • per riconoscimento e trattamento della tachiaritmia • poiché nel 5 -10% la tachiaritmia è associata ad una cardiopatia congenita U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Tachiaritmie Sopraventricolari Terapia Non esistono trial controllati dipende dall’esperienza del centro Le possibili opzioni sono: Osservazione Indurre il parto e trattamento successivo Trattamento in utero • per via transplacentare • per iniezione diretta al feto U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Tachiaritmie FC 220 -300 Solo Osservazione Runs brevi e intermittenti Non richiedono Terapia F. C. fetale v. n. 100 -180 sono ben tollerati dal feto pertanto destinati a risoluzione spontanea L’idrope è secondario più alla durata dell’aritmia che alla frequenza o alla natura dell’aritmia • Una tachiaritmie può dare idrope se persiste per più di 24 -36 ore Runs anche se prolungati in feto non idropico con età gestazionale >35 settimane L’idrope, nelle fasi avanzate della gravidanza, si forma raramente • ciò è dovuto alle migliore proprietà intrinseche del miocardio fetale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Quando trattare la tachiaritmia? • presenza di idrope • quando sostenuta o intermittente ma frequente • in assenza di idrope se alterati i parametri ecocardiografici Quali parametri ecocardiografici utilizzare? – rapporto cardiotoracico aumentato – insufficienza delle valvole atrio-ventricolare – in particolare della valvola mitralica U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Quando trattare una tachicardia in utero? Quando preferire il parto e trattamento postnatale? il trattamento intrauterino è molto efficace il trattamento dopo il parto è, anche, molto efficace U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Opzioni terapeutiche tachiaritmia sostenuta La gestione dipende dal centro, ma anche: condizioni del feto età gestazionale e maturità polmonare caratteristiche dell’aritmia in termini di: durata, frequenza, meccanismo condizione della madre, e volontà della stessa di sottoposti a trattamento benefici e rischi delle diverse opzioni devono essere discussi con entrambi i genitori U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Sicurezza Madre – la somministrazione alla madre di antiaritmici, può causare pro-aritmie anche minacciose • Un ECG basale e un monitoraggio ECGrafico, quando viene iniziato un nuovo farmaco o quando ne viene aumentato il dosaggio, è necessario per valutare : – Prolungamento dell'intervallo QTc – Segni di intossicazione (digitale) – Effetti pro-aritmici Dalla letteratura non emergono, comunque, grave complicanze materne secondari a terapia antiaritmica transplacentare o diretta al feto U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Opzioni terapeutiche tachiaritmia terapia fetale Tachicardia incessante in pretermine con immaturità polmonare • i rischi associati alla prematurità sono maggiori del trattamento in utero della tachiaritmia • La prognosi è particolarmente buona quando il trattamento ha avuto successo e il feto viene fatto nascere a termine feto in idrope in pretermine • È importante ripristinare il ritmo sinusale e migliorare la funzione cardiaca in utero • Poiché un neonato, prematuro, idropico ha più elevata frequenza di morbilità e mortalità U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Il trattamento in utero prevede il coinvolgimento • ostetrico • cardiologo pediatra • elettrofisiologo pediatra? U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Gli autori illustrano l'importanza della diagnostica ecocardiografica (Doppler, M-mode, TDI), per individuare i meccanismi elettrofisiologici dell’aritmia per una adeguata scelta e gestione delle tachiaritmie fetali U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

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Farmaco Biodisponibilità//posologia associazioni Effetti avversi materni Efficacia// eventi avversi Digitale Massima feto non idropico/bassa feto idropico Carico os 0. 25 -0. 5 mg x 3/die (2 die) Mantenimento os 0. 25 -075 mg/die Livelli serici 2 -3 ng/ml Da solo o con flecainide/o sotalolo/o cordarone Nausea, anoressia, disturbi della visione, affaticamento Non riportati TAVR e 50%FA feto no idropico Nessuna efficacia Feto idropico, PJRT, TV Flecaine Elevata Per os 100 mg x 3/die da solo con digitale Proaritmia, nausea, parestesie, cefalea, tremori, nervosismo Non riportati TAVR e FA 2/3// Morte perinatale in 1/6 di feti idropici (effetto proaritmico) FA 80% TAVR 2/3 40 -60% F idropici// 25 -30% mortalità Inotropo + Rallenta la conduzione AV Inotropo Rallenta la conduzione nelle vie accessorie Livelli serico 200 -1000 ng Livelli fetali/madre 50% Sotalolo No idrope 160 mg/die Idrope 320 mg/die max 480 in tre som. da solo con digitale Ipotensione, btradicardia Transitori : nausea, vertigini e stanchezza Amiodarone Scarsa (10 -40%) Carico 1. 600. 2. 400/die (2 -7 die) Mantenimento 200 -400 mg/die con digitale Proaritmia, bradicardia, fibrosi polmonare, disfunzioni tiroidei, depositi corneali Inotropo – Classe III No effetti sulla contrattilità Classe III (blocca i canali del K) Diretta 2. 5 -5 mg/kg ev in 10 min TAVR 2/3 con idrope TV e PJRT// Ipotiroidismo, ritardo di crescita Non riportate morte fetale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

In feto idropico in caso di non risposta a terapia transplacentare Trattamento diretto fetale, tramite: vena ombelicale cuore peritoneo muscolare Direct injection into the umbilical vein U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Tachiaritmie Ventricolari Terapia U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Flow-chart tachiaritmie persistenti Età gestazionale < 32 settimane Età gestazionale > 32 < 35 settimane scompenso terapia fetale tachiaritmia e scompenso dopo due settimane di terapia Parto da taglio cesareo Età gestazionale > 35 settimane no scompenso indurre maturità polmonare ripristino di ritmo sinusale Parto vaginale a termine pretermine Diagnosi e Management perinatale delle Malformazioni Fetali F. Pepe, F. De Luca, F. Scavone 2010 U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Bradicardie Definiamo bradicardia una frequenza intermittente o permanente al di sotto di 100 bpm Bradicardie Sinusali FC < 100 bpm rapporto A: V= 1: 1 Bradiaritmie Un ritmo bradicardico è solitamente tollerato bene dal feto U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Bradicardie Sinusali brevi e transitori episodi sono benigne, spesso riscontrate nel I e II trimestre di gravidanza Bradicardie persistenti secondari a fattori : • Materni: • ipossia da rottura di utero, distacco di placenta Espletamento immediato del parto • Fetali: • Cardiopatie congenite • Sindrome del QT lungo U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Bradiaritmie incidenza 1 su 15 000– 22 000 nati vivi 50% associato a cardiopatie congenite Blocco di II grado tipo 2: 1 – Una contrazione atriale su due viene condotta ai ventricoli – Può precedere il blocco AV completo Blocco di III grado – L’attività atriale è completamente dissociata dall’attività ventricolare – La gittata cardiaca può essere compromessa: • Per la perdita della sequenza attività atriale e ventricolare • La FC ventricolare è < 50 -55 bpm • Coesistenza di cardiopie strutturali Indicazione ad eseguire ecocardiogramma fetale di III livello Diagnosi differenziale extrasistoli atriali bloccate contrazioni premature atriali non seguite da contrazioni ventricolari se atteggiate a bigeminismo o trigeminismo possono simulare un blocco AV completo o un blocco 2: 1 – Questa forma di Bradicardia è benigna NESSUNA TERAPIA – La diagnosi è ecocardiografica U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Prognosi meno favorevole per i feti che presentano frequenza ventricolari < 50 - 55 bpm, con o senza anomalie strutturali, che insorgono in età gestazionale precoce perché a rischio di IDROPE Opzioni terapeutiche tante e discutibili Farmacologico Pacing • β-simpaticomimetici • Fetale • Neonatale e parto pretermine In presenza di autoanticorpi • steroidi fluorurati • Immunoglobuline • plasmaferesi Quali feti trattare? U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Bradiaritmie Blocco atrioventricolare di II e III° Trattamento Cause fetali • • Cardiopatie Congenite 50% Isomerismi sinistri Trasposizione CCGA • • • Per mancata fusione tra l’attività atriale e ventricolare Interruzione dell’asse di conduzione atrioventricolare Sindrome del QT lungo β-simpaticomimetici • Incrementano di poco la frequenza cardiaca di 5 -10 battiti al minuto per un tempo limitato da 1 a 5 giorni Evidenziato già dalla 11 -14 a settimana • • Complicanze in utero includono idrope , fibroelastosi endocardica, versamento pericardico per frequenze ventricolari <55 bpm Rischio morte di circa 25 -50% <1/10 feti sopravvive all’infanzia Effetti indesiderati alla terapia: • saltuariamente: tremori e palpitazioni – Cautela, nelle madri con diabete, ipertensione, ipertiroidismo e con storia di aritmie • nel neonato pretermine: transitoria ipoglicemia Posologia: • • Isoproterenolo 0. 05 to 0. 1 mg/min vena ombellicale terbutaline per via transplacenatere 2. 5 to 5. 0 mg Ritrodine salbutamolo U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Bradiaritmie Blocco atrioventricolare di II e III° Cause materne • Nel 95% è secondario ad anticorpi materni anti-Ro/SSA e/o anti-La/SSB – Nelle madri con anticorpi il rischio di blocco AV fetale è del 2 -5% – Rischio ricorrenza nella stessa gestante del 16 -25% comunemente individuato tra la 20 e 24 settimane di gestazione • • Trattamento β-simpaticomimetici steroidi fluorurati Immunoglobuline plasmaferesi Complicanze in utero includono idrope , fibroelastosi endocardica, versamento pericardico per frequenze ventricolari <50 bpm incidenza di questa complicanza non è nota Cardiomiopatia dilatativa da miocardite immunomediata è stata riscontata dopo la nascita Rischio morte di circa 18 -43% U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Terapia con Steroidi Nel blocco atrioventricolare fetale secondario ad anticorpi materni, l'uso di steroidi è giustificato dal presupposto che l’eziologia della turba di conduzione è secondaria a una malattia infiammatoria “CARDITE” Saleeb S, Copel J, Friedman D, Buyon JP: Comparison of treatment with fluorinated glucocorticoids to the natural history of autoantibody associated congenital heart block. Arthritis Rheum 1999; 42: 2335– 2345 In questa pubblicazione, fornita dal Registro di ricerca per Lupus Neonatale, mostra che in seguito a trattamento con steroidi per via transplacentare • la turba di conduzione non regredisce • dimostrando che il blocco AV rappresenta un danno irreversibile del nodo atrioventricolare Mentre • l’idrope fetale può migliorare o risolversi • dimostrando che è secondario più ad una immunosierosite piuttosto che all’insufficienza cardiaca U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Posologia • 8 mg al giorno per due settimane • 4 mg fino alla 30° settimana • 2 mg fino a 37 a settimane di gestazione • 37 a settimana parto U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

• La somministrazione di routine di glucocorticoidi per via transplacentare al feto con blocco AV, tuttavia, è controversa, a causa: – effetti tossici degli steroidi sullo sviluppo del feto – la sopravvivenza è spesso possibile anche senza trattamento prenatale • Effetti sul feto/neonato • Effetti sulla madre • Oligoidramnios • Può dare riduzione di peso alla nascita e riduzione della crescita cerebrale • • – In genere con dosi più alti di quelli comunemente usati • ¼ presentano crescita limitata • • Aumento di peso, ritenzione idrica, Ipertensione, Edema Intolleranza al glucosio Aumento della suscettibilità alle infezioni Cambiamenti stati d'animo: – irritabilità, euforia, mania, depressione e insonnia U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

• Nel presente studio, è riportato il più grande numero di feti (N 116) con blocco AV segnalata dall’esperienza di un singolo istituto U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Considerazioni pro terapia • La sopravvivenza dei feti diagnosticati prima del 1997, quando non previsto trattamento, era dell'80% successivamente è passato al 95% dopo trattamento – Dimostrando che l’outcome dei feti con blocco AV immuno -mediato è migliorato significativamente in seguito al trattamento transplacentare con anti-infiammatori e βsimpaticomimetici • Alla nascita lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa si presenta nei non trattati con antiinfiammatori nel periodo fetale • Dimostrando che la terapia può prevenire lo sviluppo di altre complicanze correlate alla miocardite immunomediata U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Desametasone come profilassi? Nelle madri con anticorpi positivi • Non Consigliato – incidenza relativamente bassa dei feti che sviluppano blocco AV (1 -7, 5%) – possibili effetti negativi sul feto e sulla madre – in caso di precedente gravidanza con blocco AV fetale • Rischio ricorrenza 15% U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

– Un progressivo allungamento del PR è stato considerato come possibile maker di blocco AV completo nelle gestanti con anticorpi positivi U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

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Plasmaferesi ed immunoglobuline altre opzioni sperimentali di terapia nei feti con fibroelastosi endocardica • Plasmaferesi e somministrazione ripetute di immunoglobuline o azatioprina, alla madre, allo scopo di abbassare i livelli di anticorpi e bloccare la loro espressione patologica sul cuore fetale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Pacing Fetale tecnicamente possibile, due casi descritti circa un decennio fa, entrambi deceduti U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Pacing neonatale in parto pretermine U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Blocco AV di II e III° idiopatico sporadici casi sono strati descritti senza cardiopatia con anticorpi negativi reversibili U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Punti di ricerca da indagare • efficacia e sicurezza materna e fetale dei farmaci utilizzati per il trattamento di tachiaritmie fetali • utilità di trattamenti preventivi sulla progressione del blocco atrioventricolare da autoanticorpi • efficacia del trattamento transplacentare con steroidi e bagonisti del blocco atrioventricolare completo immuno-mediato • rischi di una prolungata esposizione in utero a steroidi ad alto dosaggio per trattare il blocco atrioventricolare • effetti sullo sviluppo neurologico in soggetti con idrope fetale secondario ad aritmie • pacing cardiaco fetale/neonatale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Conclusioni • La diagnosi prenatale è fondamentale per la scelta delle cure prenatali e postnatali appropriate • Alcune questioni relative alla gestione sia di tachicardia e bradicardia fetale sono ancora aperte • Sono necessari ulteriori studi clinici prospettici per la definizione di un protocollo condiviso di management perinatale dei feti con aritmie U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

Aritmie Fetali Terapia review della letteratura Agata Privitera U. O. C. di Cardiologia Pediatrica dir. prof. F. De Luca Ospedale Ferrarotto CATANIA www. cardiologiapediatricact. com Grazie!!! Corso Avanzato di Ecocardiografia Fetale U. O. C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Catania 4 -5 giugno 2010