Le aritmie ipercinetiche diagnosi e trattamento Barbara Paladini

Le aritmie ipercinetiche: diagnosi e trattamento Barbara Paladini DEA Careggi

Anamnesi EO ECG 12 derivazioni QRS irregolari FIBRILLAZIONE ATRIALE QRS regolari TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

Tachicardia atriale multifocale Aumento dell’aumaticità in foci multipli atriali Tipicamente non dà mai instabilità emodinamica DIAGNOSI (corretta solo nel 30% dei casi): -Almeno 3 morfologie diverse dell’onda P in una singola derivazione - Linea isoelettrica tra le onde P -Frequenza atriale > 100 bpm Spesso pz anziani con scompenso cardiaco cronico o BPCO Considerare embolia polmonare (Mc. Cord, 1998)

Tachicardia atriale multifocale TERAPIA: - Correzione dell’ipossiemia - Monitoraggio ECG

TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

Tachicardia atriale multifocale

FIBRILLAZIONE ATRIALE

Quale strategia terapeutica ?

Cardiovertire a tutti i costi ? Studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management): Minore ospedalizzazione e reazioni avverse nel gruppo dei pz trattati per controllo della frequenza cardiaca rispetto ai pz trattati per controllo del ritmo AFFIRM Investigation, NEJM 2002

Studio AFFIRM Età 69. 7+/-9 Sesso f. le 39. 3% Ipertensione 50. 8% CAD 26. 1% CMP 4. 8% M. Valvolare 4. 9% No cardiopatia 12. 4% Scompenso 23. 1% Durata FA>2 g 69. 2% 1° episodio FA 35% Normale AS 35. 3% Normale FE 74%

Fibrillazione atriale di recente insorgenza Instabilità emodinamica angina o preeccitazione Stabilità emodinamica Cardioversione urgente Controllo della frequenza (diltiazem, beta-bloccanti, digossina e. v) Cardioversione spontanea Rimane in FA Non ricovero Eparina e. v o sc a basso peso molecolare Durata FA < 48 h no disfunzione VS, patologia mitralica o precedenti embolici Durata FA > 48 h, o insorgenza non nota o alto rischio embolico Ibutilide e. v. o per os: propafenone (600 mg ), o flecainide (300 mg) o chinidina (400 -600 mg) o DC-shock Cardioversione previo TEE o adeguata anticoagulazione per 3 settimane seguita da cardioversione Falk, NEJM 2001

Falk, NEJM 2001

Terapia antitrombotica nelle FAP -< 65 aa no RF* : Aspirina o niente -65 -75 aa no RF: Aspirina o Warfarin (valutare il rischio della terapia in rapporto al basso rischio di ictus) -Se presenti RF a qualunque età: Warfarin *stenosi mitralica, ipertensione, precedenti TIA o ictus, scompenso cardiaco, disfunzione VS e età >75 aa Falk, NEJM 2001

Se la cardioversione fallisce la somministrazione di ibutilide prima di un nuovo shock aumenta la probabilità di successo. L’amiodarone si è dimostrato il farmaco più efficace e più sicuro nel mantenimento del ritmo sinusale La digitale è poco efficace nel controllare la frequenza sotto sforzo Falk, NEJM 2001

FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con funzione cardiaca normale: Cardioversione farmacologica con uno solo dei seguenti farmaci: n. Amiodarone n. Propafenone Classe IIb n. Ibutilide n. Flecainide n. Procainamide Considerare sempre cardioversione elettrica ACLS 2003

FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con compromissione cardiaca: n Considerare sempre cardioversione elettrica oppure n Amiodarone (Classe IIb) ACLS 2003

FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con preeccitazione (WPW): Cardioversione elettrica oppure Cardioversione farmacologica con uno solo dei seguenti farmaci: - Amiodarone - Propafenone Classe IIb - Sotalolo - Flecainide - Procainamide ACLS 2003

FIBRILLAZIONE ATRIALE N. B: Nel caso di WPW può essere pericoloso (classe III) l’uso di: n Adenosina n Beta-bloccanti n Calcio-antagonisti n Digossina ACLS 2003

Fibrillazione atriale in WPW

WPW

FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di insorgenza non nota o > 48 h Cardioversione ritardata: adeguata anticoagulazione per 3 settimane, poi cardioversione seguita da terapia anticoagulante per altre 4 settimane Cardioversione precoce: eparina ev, TEE, cardioversione entro 24 h seguita da terapia anticoagulante per 4 settimane. Da evitare se c’è compromissione cardiaca o WPW ACLS 2003

FIBRILLAZIONE ATRIALE > 48 H Controllo della frequenza cardiaca con: -Digitale (azione lenta): 1 -1. 5 mg ev -Calcio-antagonisti (azione più veloce, inotropi negativi): -Verapamile (5 -10 mg ev ripetibili 30 minuti dopo) -Diltiazem (20 mg in bolo seguiti, se necessario, da 25 mg in 15 min) -Beta-bloccanti: - Esmololo (0. 5 mg/kg ripetibile seguito da infusione da 0. 05 a 0. 2 mg/kg/min) - Metoprololo (5 mg in bolo ripetibile 2 volte) - Propranololo ( 1 -5 mg ev in più di 10 minuti)

FLUTTER ATRIALE

Flutter atriale

Onde atriali 260 -320/min, negative inferiori Onde atriali 260 -320/min, positive inferiori Onde atriali 340 -440/min, non cessa con overdrive

FLUTTER ATRIALE TERAPIA - Cardioversione elettrica con scarica sincronizzata a bassi livelli di energia (50 J); - ibutilide n Nel caso di un flutter cronico si può controllarne la frequenza ventricolare con digitale o verapamile. n N. B. : Il trattamento con ibutilide richiede una monitorizzazione ECG per almeno 6 ore per rischio elevato di aritmie ventricolari (2 -5%)

TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

TACHICARDIA PAROSSISTICA SOPRAVENTRICOLARE TERAPIA - Manovre vagali : Valsalva, massaggio seno carotideo (previa esclusione di soffi carotidei apprezzabili con l’auscultazione), diving-reflex. -Adenosina (controindicata in pz con asma bronchiale per il broncospasmo che può indurre) -Cardioversione elettrica con 50 -100 J

TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI n Regola 1: la tachicardia a complessi larghi dovrebbe sempre essere considerata TV finchè non dimostrato altrimenti n Regola 2: ricordate sempre la regola 1 ACLS 2003

TACHICARDIE VENTRICOLARI Criteri diagnostici (presenti nel 12 -24% dei casi): -Dissociazione AV -Battiti di cattura -Battiti di fusione

1) Assenza di complesso RS in tutte Sì Tachicardia ventricolare le derivazioni precordiali? No 2) Intervalli da R a S>100 msec in qualsiasi derivazione precordiale? Sì Tachicardia ventricolare No 3) Dissociazione AV? No 4) Morfologia per TV presente sia in V 1 -V 2 e V 6? -per QRS tipo BBD: R monofasica, QR o RS in V 1 e R/S<1, QR o R monofasica in V 6 -Per QRS tipo BBS: R>30 msec. Nadir della S>60 msec o S dentellata in V 1 o V 2 e QR o QS in V 6 Sì TSV conduzione aberrante No Tachicardia ventricolare Brugada, Circulation 1991

R monofasica, QR o RS R/S<1, QR o R monofasica R>30 msec. Nadir della S>60 msec o S dentellata QR o QS in V 6 Brugada, Circulation 1991

Tachicardia a complessi larghi E’ una tachicardia sopraventricolare con aberranza solo se: - BBD: r. SR’ in V 1 e RS in V 6 con R/S>1 BBS: r. S o QS in V 1 e V 2 e ritardo al nadir dell’onda S<70 msec e nessuna onda Q in V 6 La TV è una diagnosi di esclusione Griffith, Lancet 1994

Tachicardia ventricolare QRS >160 msec, RS in V 2 > 100 msec

Tachicardia da rientro AV con aberranza QRS 120 msec, RS in V 2 -V 3 < 100 msec

Nel dubbio, tratta una tachicardia a complessi larghi come se fosse ventricolare

TACHICARDIA VENTRICOLARE Se funzione cardiaca normale: - Procainamide - Amiodarone - Lidocaina - Sotalolo Se la funzione cardiaca è compromessa: - Amiodarone - Lidocaina ACLS 2003

TACHICARDIA VENTRICOLARE INSTABILE CARDIOVERSIONE ELETTRICA STABILE FE NORMALE FE RIDOTTA SOTALOLO PROCAINAMIDE AMIODARONE Guidelines 2000 for CPR and ECC

TACHICARDIA VENTRICOLARE Se di tipo polimorfo spesso è associata a anomalie elettrolitiche o a tossicità da farmaci (per allungamento del QT) TORSIONE DI PUNTA n n Magnesio solfato: 1 -2 g in 100 cc di glucosio 5% in 5 -60 min Overdrive pacing

DIGITALE (LANOXIN) fiale da 0. 5 mg • Digitalizzazione rapida 1 fl in 100 cc in 15 -20’ seguita dopo 4 h da ½ fl in 100 cc. PROPAFENONE (RYTMONORM) fiale da 70 mg • Bolo 2 mg/Kg ; infusione 0. 007 mg/Kg/min (l’infusione può essere effettuata fino ad un massimo di 12 ore) ACLS 2003

AMIODARONE (CORDARONE) Fiale da 150 mg Bolo 150 mg ripetibile ogni 10 min; oppure 360 mg ev in 6 h; mantenimento 540 mg in 18 h. Dose massima 2. 2 g ev/24 h Utilizzo: -FA -TV e FV refrattarie (300 mg in bolo) ACLS 2003

VERAPAMILE (ISOPTIN) fiale da 5 mg 2. 5 -5 mg in bolo seguiti da 5 -10 mg in 15 -30 min (max 20 mg) oppure bolo di 5 mg ogni 15 min fino a 30 mg Utilizzo: -controllo frequenza nella fibrillazione/ flutter atriale - di 2° scelta per la cardioversione di TPSV a complessi stretti con buona FE DILTIAZEM Fiale 50 mg: 15 -20 mg ev (0. 25 mg/kg) in 2 minuti; dopo 15 min si possono ripetere 20 -25 mg (0. 35 mg/kg) in 2 minuti Mantenimento: 5 -15 mg/h ACLS 2003

ADENOSINA (KRENOSIN) fiale da 6 mg in bolo rapido seguiti da 12 mg dopo 2 -4 ‘ se inefficace ed eventualmente da altri 12 mg dopo altri 2 -4’. Utilizzo: - di 1° scelta nelle TPSV a complessi stretti Può evidenziare la presenza di un flutter atriale aumentando il blocco AV ACLS 2003

PROCAINAMIDE (PROCAMIDE) fiale 500 mg Nella FV/TV ricorrente : 20 mg/min in infusione (dose totale massima 17 mg/kg Negli altri casi (TPSV, Tachicardia a complessi larghi stabile, FA in WPW): 20 mg/min fino a che avviene: -soppressione dell’aritmia -ipotensione arteriosa -allargamento del QRS> 50% -Si raggiunge la dose totale di 17 mg/kg ACLS 2003

IBUTILIDE CORVERT fiale da 1 mg se >60 kg o 0. 01 mg/kg se < 60 kg in 10’ ripetibile Utilizzo: Nella cardioversione di fibrillazione e flutter atriale. ACLS 2003

LIDOCAINA 1 -1, 5 mg/kg poi mantenimento 1 -4 mg min (30 -50 microg/kg/min) Utilizzo: -arresto cardiaco da FV/TV - TV stabile -Tachicardia a complessi larghi ACLS 2003

SOTALOLO 1 -1. 5 mg/kh seguito da infusione a 10 mg/min Nelle aritmie ventricolari e sopraventricolari nei pz con cardiopatia ACLS 2003