Akutna cirkulatorna insuficijencija Irena Vulievi i sar DEFINICIJA

Akutna cirkulatorna insuficijencija Irena Vulićević i sar.

DEFINICIJA Akutna cirkulatorna insuficijencija – ŠOK Akutno, kompleksno stanje cirkulatorne disfunkcije koje ima za posledicu nedovoljnu isporuku kiseonika i nutritivnih materija da se zadovolje metaboličke potrebe tkiva.

DO 2= CO x Ca. O 2 CO = SV x HR n n n Kontraktilnost Preload Afterload Dijastolna relaksacija Frekvenca Ca. O 2 = (Hgb x 1. 34 x Sa. O 2) + (0. 003 x Pa. O 2) n n n Hemoglobin Saturacija kiseonikom Parcijalni pritisak kiseonika

RAVNOTEŽA SNABDEVANJE POTREBE

Inicijalni insult Šokshock Triggers Smanjena perfuzija Kompenzatorni mehanizmi Kompenzovani šok Dekompenzovani šok Oštećenje tkiva Multisistemska organska disfunkcija Smrt

KLASIFIKACIJA - TIPOVI ŠOKA n Hipovolemijski Kardiogeni Distributivni n Septični n n kardiogeni hipovolemijski distributivni opstruktivni endokrini KOMBINOVANI ŠOK

KAKO PREPOZNATI DETE U CIRKULATORNOM ŠOKU? n Stanje svesti n Puls n Koža n Krvni pritisak n Sluzokoža n Respiracije n Kapilarno punjenje n Urin n Periferne vene

HIPOVOLEMIJSKI ŠOK q Najčešći tip n Etiologija: n n Dijareja Krvarenje Opekotine Prekomerna upotreba diuretika q n Smanjenje intravaskularnog volumena Klinička slika: n n n n Tahikardija Tahipneja Hladni ekstremiteti Slabi periferni pulsevi Slabo kapilarno punjenje Suve sluzokože Smanjen turgor kože Ortostatska hipotenzija

KARDIOGENI ŠOK n n Srčana slabost n Kongestivna srčana insuficijencija n Aritmije n Miokarditis n Kongenitalne srčane mane - duktus zavisne ili ALCAPA Klinička slika n tahikardija n tahipneja n Hladni ekstremiteti n Slabi pulsevi i produženo kapilarno punjenje n Galopni ritam n Plućna kongestija

DISTRIBUTIVNI ŠOK n n n Smanjenje vazomotornog tonusa - poremećaj u distribuciji normalnog cirkulišućeg volumena Etiologija n ANAFILAKSA n SPINALANA I EPIDURALNA ANSTEZIJA n OŠTEĆENJE KIČMENE MOŽDINE n SEPSA Klinička slika n n Hipotenzija bez refleksne tahikardije Loša perfuzija Respitarorni distres angioedem

SEPTIČNI ŠOK n Septični šok: Sepsa + kardiovaskularna dusfunkcija n Sepsa: Infekcija + SIRS n Klinička slika n n n Tahikardija Normalan krvni pritisak Prošaranost kože Hladni ekstemiteti Oslabljeni periferni pulsevi Produženo kapilarno punjenje

TERAPIJSKI CILJEVI n n n Održati ili normalizovati disajni put, oksigenaciju i ventilaciju Održati ili normalizovati cirkulaciju (normalna perfuzija i krvni pritisak) Održati ili normalizovati srčanu frekvencu

KRAJNJI TERAPIJSKI CILJEVI Klinički n Normalna srčana frekvenca n Kapilarno punjenje < 2 sec n Normalni pulsevi (kvalitet i bez razlike u centralnim i perifernim pulsevima) n Normalan krvni pritisak za uzrast n Topli ekstremiteti n CVP > 8 mm. Hg n n Normalan mentalni status Diureza > 1 ml/kg/h Laboratorijski n Smanjenje laktata n Sv. O 2 > 70% n Normalna glikemija n Normalna koncentracija jonizovanog kalcijuma

NORMALNE VREDNOSTI ZA UZRAST Uzrast Frekvenca /min MAP-CVP (mm. Hg) Neonatus 120 -189 55 Do 1 godine 120 -180 60 Do 2 godine 120 -160 65 Do 7 godina 100 -140 65 Do 15 godina 90 -140 65

MONITORING n EKG Pulsna oksimetrija Krvni pritisak n NBP n IBP CVP Temperatura Diureza n CO n n n KKS Gasne analize Sv. O 2 Laktati Glikemija i elektroliti Koagulacioni status

PREPORUKE

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

DISAJNI PUT n n n ABC protokol (bez obzira na uzrok šoka) Oksigenoterapija ODMAH Intubacija i ventilacija - klinička procena (mentalni status, hipoventilacija, povećan disajni rad. . . ) intubacija uz ketamin i atropin n ALI i ARDS

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

VASKULARNI PRISTUP n n Što pre Najmanje dva “dobra” periferna venska pristupa PALS: Intraosalna igla ili umbilikalni kateter Centralni venski pristup - fluid-refrakterni šok

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

NADOKNADA TEČNOSTI n brz bolus 20 ml/kg (kristaloidi ili 5% albumini) *neonatusi 10 ml/kg n n n TITRIRANJE može se ponavljati i do 200 ml/kg u prvom satu uobičajno 40 -60 ml/kg u prvom satu

KRISTAOLIDI VS KOLOIDI n n izotonični kristaloidni rastvori ili 5% albumini u prvom satu potom kristaloidi Transfuzija konc. eritocita ukoliko je Hgb< 100 g/l ZSP ukoliko je ↑ INR

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

HEMODINAMSKA POTPORA n Dopamin (fluid-refrakterni šok) 5 -20 μg/kg/min n Adrenalin (hladan šok) 0. 05 -0. 3 μg/kg/min n Noradrenalin (topao šok) 0. 05 -0. 3 μg/kg/min

Kardiovaskularni lekovi u terapiji šoka Yager P, Noviski N. Shock. Pediatrics in Review. August

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

KORTIKOSTEROIDI n n samo kod: Adrenalne insuficijencije Kateholamin-rezistentnog šoka Hidrocortisone 1 -2 mg/kg/dan (stres) do 50 mg/kg/dan (šok)

KONTROLA GLIKEMIJE n Izbegavati hipoglikemiju i hiperglikemiju n Hiperglikemija - ne preporučuje se striktna kontrola glikemije (<8, 3 mmol/l) n Hipoglikemija - preporučuje se primena 10% rastvora glukoze

Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O 2 Th i uspostaviti IV/IO liniju 5 min 15 min 60 min ZLATNI SAT 0 min Početna reanimacija: dati bolus 0, 9%Na. Cl ili koloid 2060 ml/kg. TM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti: : započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10 mcg/kg/min Adrenalin 0, 050, 3 mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv 02>70% Hladan šok/normalan MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako je Scv 02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: 1. Volumen & adrenalin; Scv 02>70%, Hb>10 g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv 02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: 1. Volumen & noradrenalin; Scv 02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv 02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? PICU Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intraabdominalni pritisak>12 mm. HG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

ECMO n n Refrakterni kardiogeni šok Refrakterni septični šok - ECMO samo ukoliko konvencionalnim metodama lečenja ne dodje do poboljšanja neonatusi 80% preživljavanje deca 50% preživljavanje

ZAKLJUČAK n n Poznavanje fiziologije šoka Poznavanje različitih modaliteta šoka Rano prepoznavanje šoka Pravovremena i “goal directed” terapija REDUKCIJA MORTALITETA