5 Frum imunodeficienci 28 29 09 2017 Koice

5. Fórum imunodeficiencií 28. -29. 09. 2017 Košice Prevencia infekčných chorôb u pacientov s PID Ingrid Urbančíková Centrum na očkovanie detí s reakciami po očkovaní a kontraindikáciami očkovania Detská fakultná nemocnica Košice

Pacient s PID ZÁKLADNÉ INFEKČNÉ OCHORENIE KOMPLIKÁCIE antimikrobiálna liečba prevencia vakcinácia, postexpozičná profylaxia

Klinická manifestácia PID narodenie 6. mesiac 2. rok detský vek puberta dospelosť Protilátkové PID Celulárne a komb. PID Fagocytárne PID Komplementové PID

Kontinuálna antimikrobiálna profylaxia • typ a závažnosť PID • komplikácie základného ochorenia • nežiadúce účinky dlhodobej liečby a rezistencia mikroorganizmov – T- bunkové a kombinované IDS – Komplementové poruchy – Poruchy fagocytárnej aktivity – Wiskott-Aldrichov syndróm po splenektómii bez IVIG – Protilátkové PID (niektoré vybrané skupiny)

Kontinuálna antimikrobiálna profylaxia Po – St – Pia alebo 3 dni po sebe á 2 týždne PNC/AMOXY: 0, 5 – 1 g/deň Zdroj: Havlíčeková Z. a kol. Antimikrobiálna liečba a profylaxia v manažmente vrodených porúch imunity. In: Jeseňák M. a kol. Vrodené poruchy imunity, 2014; 535 -541.

T –bunkové a kombinované imunodeficiencie - Profylaxia pneumocystovej infekcie (podľa CD 4+T-Lymfocytov) - Profylaxia a liečba chronickej mukokutánnej kandidózy - Chemoprofylaxia chrípky, varicely Antimikrobiálna profylaxia • • XL-hyper-Ig. M syndróm Kompletný Di George syndróm Wiskott-Aldrichov syndróm Pacient po splenektómii súvisiacej s IDS Zdroj: Havlíčeková Z. a kol. Antimikrobiálna liečba a profylaxia v manažmente vrodených porúch imunity. In: Jeseňák M. a kol. Vrodené poruchy imunity, 2014; 535 -541.

Kombinované poruchy špecifickej imunity princípy očkovania Všeobecné pravidlá: • fenotypová prezentácia je nekonštantná → pre niektoré poruchy neexistujú jednoznačné odporúčania → Sy Di. George, Ataxia teleangiectasia, WAS, HIES • význam aktívnej imunizácie je pri pacientoch s IG diskutabilný → dostatočný odstup od aplikácie IG • ťažké kombinované poruchy → ? ? ? efekt očkovania • nepriama ochrana pacienta s PID → očkovanie proti varicelle séronegatívnych členov rodiny s PID

Očkovanie osôb s primárnymi poruchami imunity podskupina Bunkové poruchy a kombinované poruchy príklady Kompletné poruchy: SCID Kompletný Di. Georgeov syndróm Parciálne poruchy: Di. Georgeov syndróm Wiskott-Aldrichov sy. Ataxia teleangiectatica Kontraindikované očkovanie • všetky živé vakcíny • zvážiť rotavírusové vakcíny Odporúčané očkovanie • pneumokoky • chrípka • pneumokoky • meningokoky • Hib • chrípka účinnosť Vakcíny môžu byť neúčinné Účinnosť niektorých vakcín môže závisieť od stupňa závažnosti IDS Zdroje: American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 Jeseňák M. , Urbančíková I. A kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách, 2013 upozornenie Imunitná odpoveď nemusí byť optimálna

Prevažne protilátkové imunodeficiencie Chronické alebo rekurentné infekčné ochorenia respiračného systému (sinopulmonálne infekcie) vyvolané Str. pneumoniae a H. influenzae Antimikrobiálna profylaxia • • Po závažnej prekonanej infekcii napriek relevantnej substitúcii IVIG/SCIG Pri frekvencii respiračných infekcií ≥ 3/rok Pri pridruženej deficiencii v oblasti bunkovej imunity Po splenektómii súvisiacej s IDS Zdroj: Havlíčeková Z. a kol. Antimikrobiálna liečba a profylaxia v manažmente vrodených porúch imunity. In: Jeseňák M. a kol. Vrodené poruchy imunity, 2014; 535 -541.

Prevažne protilátkové poruchy princípy očkovania Všeobecné pravidlá: • význam aktívnej imunizácie u pacientov s aplikáciou IG je diskutabilný • vzhľadom na indukciu aj celulárnej imunity → niektoré vakcíny môžu byť indikované aj pri ťažkých ale izolovaných poruchách tvorby imunoglobulínov • mierne formy (SIg. AD, SSIg. GD, THI) → bez kontraindikácie pre očkovanie → imunitná odpoveď môže byť nedostatočná

Očkovanie osôb s primárnymi poruchami imunity podskupina príklady Závažné poruchy: CVID X-viazaná Agamaglobulinémia Poruchy protilátkovej imunity Hyper-Ig. Msyndróm Menej závažné poruchy: Selektívna deficiencia Ig. A, deficiencia podtried Ig. G Kontraindikované očkovanie • BCG • Ty 21 a(živá orálna) • Źltá zimnica • OPV • Variola • LAIV (chrípková živá) • BCG • Žltá zimnica • OPV Odporúčané očkovanie • pneumokoky • chrípka Zvážiť: • osýpky • ovčie kiahne • pneumokoky • chrípka účinnosť Účinnosť niektorých vakcín môže byť neznáma, pokiaľ imunitná odpoveď závisí od protilátkovej odpovede (polysacharidové vakcíny) Všetky vakcíny by mali byť efektívne Zdroje: American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 Jeseňák M. , Urbančíková I. A kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách, 2013 upozornenie Dodržiavať intervaly od podávania IVIG pre interferenciu s odpoveďou na živé vírusové vakcíny ( MMR, varicela) Imunitná odpoveď nemusí byť optimálna

Komplementové imunodeficiencie Deficit C 2 pneumokokové invázne ochorenia • včasná ATB liečba pri prvých prejavoch ochorenia • odporúčané očkovanie Deficit C 3 - C 8, properdínu, faktora H a I meningokokové invázne ochorenia – dlhodobá profylaxia PNC v endemickej oblasti – odporúčané očkovanie Zdroj: Havlíčeková Z. a kol. Antimikrobiálna liečba a profylaxia v manažmente vrodených porúch imunity. In: Jeseňák M. a kol. Vrodené poruchy imunity, 2014; 535 -541.

Poruchy fagocytárnej aktivity • • • Chronická granulómová choroba (CGD) kataláza pozitívne baktérie (S. aureus, Serratia marcescens, Nocardia) mykobaktérie huby (Aspergillus fumigatus a nidulans) TMP/STX v kombinácii s itrakonazolom (celoživotne) Hyper Ig. E syndróm –antistafylokoková liečba (kloxacilín alebo TMP/STX ) – antimykotická profylaxia (flukonazol , itrakonazol) – ev. profylaxia (acyklovir) Deficit IL-12/23 -INF-γ dráhy • intracelulárne patogény (mykobaktérie, salmonely) • celoživotná antituberkulotická liečba Zdroj: Havlíčeková Z. a kol. Antimikrobiálna liečba a profylaxia v manažmente vrodených porúch imunity. In: Jeseňák M. a kol. Vrodené poruchy imunity, 2014; 535 -541.

Očkovanie osôb s primárnymi poruchami imunity podskupina Poruchy nešpecifickej imunity príklady Poruchy komplementu: Deficiencia zložiek komplementu Deficiencia properdínu a MBL Fagocytové poruchy: CGD Porucha adhézie Le Ťažká kongenitálna neutropénia Kontraindikované očkovanie • nie sú Odporúčané očkovanie • pneumokoky • meningokoky účinnosť Vakcíny sú efektívne • živé baktériové vakcíny • pneumokoky • chrípka Vakcíny sú efektívne Zdroje: American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 Jeseňák M. , Urbančíková I. A kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách, 2013

Očkovanie osôb s primárnymi poruchami imunity skupina Asplénia podskupina Porucha fagocytózy, funkcie B lymfocytov a Ig. M odpovede príklady Kontraindikácie Anatomická asplénia (kongentiálna) Funkčná asplénia (hereditárne anémie) Nie sú Odporúčané očkovanie • pneumokoky • meningokoky • Hib • chrípka • Konjugované vakcíny, viacvalentné • Osobitné dávkovanie a potreba preočkovania Zdroje: American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 Jeseňák M. , Urbančíková I. A kol. Očkovanie v špeciálnych situáciách, 2013 účinnosť Vakcíny sú efektívne

Očkovanie a užívanie antimikrobiálnych liekov vakcína vakcinovať? Chrípka ÁNO Živá vakcína proti brušnému týfu NIE ak : ÁNO Varicella-zoster ÁNO ostatné vakcíny ÁNO Inaktivovaná SULFONAMIDY a ATB až po 24 hodinách antivirotiká neužívať min. 24 hodín pred vakcináciou a 14 dní po vakcinácii Zdroj: CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases.

Očkovanie a liečba IVIG všeobecné princípy IVIG vs. živé vakcíny → ↓ účinnosť očkovania IVIG vs. neživé vakcíny → bez vplyvu potrebný interval 1. preparát 2. preparát IVIG inaktivovaná vakcína žiadny inaktivovaná vakcína IVIG žiadny IVIG živá vakcína IVIG 3 – 11 mesiacov 2 týždne Zdroj: CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases.

Postexpozičná profylaxia • všeobecne môže byť nedostatočná imunologická odpoveď po neživých vakcínach • substitúcia IVIG, SCIG Pacient = čiastočne imúnny • Tetanus, diftéria, pertussis, hepatitída B, poliomyelititída, hemofilové a pneumokokové invazívne ochorenia Zdroj: CDC, General Recommendations (ACIP), MMRW, 2011, Vol. 60, No 2 American Academy of Pediatrics Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases.

Postexpozičná profylaxia osýpok MMR vakcína = morbilli, mumps, rubeola Problém očkovania = odporúčaný interval od aplikácie IG Očkovanie počas epidémie - horizontálny prenos vakcinálnych vírusov nebol zaznamenaný → možnosť očkovať aj v prípade kontaktu s osobou s IDS, tehotnou ženou a pod. Zdroj: American Academy of Pediatrics, Report of the Committee on Infectious Diseases Red Book: 2015, 538 -539.

Postexpozičná profylaxia osýpok Indikácia IG – do 6 dní po expozícii pre vnímavé neimúnne osoby (0, 25 – 0, 5 ml/ kg i. m. , 400 mg/kg i. v. ) • domáce neimúnne kontakty s chorým - dojčatá • neimúnne tehotné ženy • imunokompromitované osoby, ktoré neboli očkované Zdroj: American Academy of Pediatrics, Report of the Committee on Infectious Diseases Red Book: 2015, 538 -539.

Postexpozičná profylaxia osýpok Imunokompromitované osoby - neimúnne neočkované osoby – pacienti s PID - pacienti po TKB - pacienti s ALL počas chemoterapie - HIV osoby (CD 4+ T lymfocyty < 200 /mm³ ) Substitúcia IG – IGIV ( 400 mg/kg) – ochrana 3 týždne – IGSC (200 mg/kg) – ochrana 2 týždne IG nie sú odporúčané pre kontakty s pacientami s IDS Zdroj: American Academy of Pediatrics, Report of the Committee on Infectious Diseases Red Book: 2015, 538 -539.

Konsenzus BENEFIT ↔ RIZIKO Neživé vakcíny - môže byť suboptimálna odpoveď - stačí substitúcia ? ? ? - event. špecifické Ig. G – tetanus, VHB - odporúčané očkovania v praxi ? ? ? Živé vakcíny MMR, varicella, rotavírusy - interferencia s IG

Záver súčasné odporúčania pre očkovanie osôb s poruchami imunity • Primárne ID - založené na klinickej skúsenosti menej na publikovaných výsledkoch výskumu • Sekundárne ID - založené na výsledkoch validných štúdii evidence based medicine PID ≠ všeobecná trvalá kontraindikácia očkovania

Očkovanie rizikových pacientov

Odborné usmernenie Očkovanie u osôb • s poruchami imunity (primárne alebo sekundárne) • s neurologickými ochoreniami • s nežiaducimi reakciami po predchádzajúcom očkovaní • so závažnými akútnymi ochoreniami v prípade rizika z omeškania • vyžadujúcich hospitalizáciu počas očkovania • so závažnými ochoreniami vyžadujúcimi individuálny prístup • s úplne alebo čiastočne neznámou anamnézou o očkovaní

Ďakujem za pozornosť