www travma org OKLU TRAVMALI HASTANIN DEERLENDRLMES Ulusal

www. travma. org ÇOKLU TRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org AMAÇLAR § Çoklu travmalı bir hastaya yaklaşımda öncelik sırasının belirlenebilmesi, § İlk ve detaylı değerlendirmenin yapılabilmesi, § Temel ve ileri yaşam desteğinin uygulanabilmesi, § Resüsitasyon ve girişimlerdeki aşamaların ve tekniklerin bilinmesi, § Hastanın doğru sıra ile stabilizasyon ve bakım girişimlerinin gerçekleştirilerek en kısa sürede en uygun sağlık kuruluşuna naklinin sağlanabilmesidir. 1 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Birden fazla yaşamsal organ sisteminin yaralanması, çoklu ya da poli/multi sistemik travma olarak adlandırılmaktadır. 2 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Travma § Yaşamın ilk yılı hariç genç yaş grubunda (1 -44) en sık ölüm nedeni. § Travma sonucu ölümler; § Birinci grup; olay yeri, %20 -30 § İkinci grup; travma sonrası ilk birkaç saatte, %50, (Golden Hours) § Üçüncü grup; geç dönem § Tüm yaralanmalar içinde; motorlu araç yaralanmaları %16 oranıyla birinci sıradadır. § Yaralanmaya bağlı ölüm olayları; § § Motorlu araç kazalarında %40, İş kazalarında %20, Ev kazalarında %25 ve Ateşli silah yaralanmalarında %15 sıklığında gerçekleşmektedir. 3 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Travmanın şiddeti kadar, sonrasında geçen süre de çok önemli olduğundan, acil bakımda sistematik bir yaklaşım arzulanır. 4 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Çoklu Travmada Sistematik Yaklaşım 1. Hazırlık Dönemi 2. Triyaj 3. İlk Değerlendirme (ABC) 4. Ayrıntılı Değerlendirme ve Bakım 5 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org 1. Hazırlık Dönemi a. Hastane öncesi b. Hastane dönemi 6 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org a. Hastane Öncesi Dönem Olay yerinde ağırlıklı olarak; § Havayolunun (A), etkin ve yeterli solunumun sağlanması (B), § Dış kanamanın durdurulması ve şokla mücadele (C), § Hastanın immobilizasyonu üzerinde durulmalıdır. 7 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org 8 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Hastane Öncesi Nakil § Zaman § Uzaklık § Gerekli bakım düzeyi UNUTMAYIN!!! Özel durumlar hariç hastalar sırt üstü pozisyonda taşınmalıdırlar. DİKKAT!!! Hasta kusuyorsa, hava yolu tıkanması ve aspirasyon riski olduğu unutulmamalıdır. 9 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org b. Hastane Dönemi 1. Hastanın geleceği iletildiğinde gerekli hazırlıklara başlanmalıdır. 2. 2. Hava yolu için gerekli malzemeler her an el altında olmalıdır. 3. 3. Ringer Laktat gibi kristalloid solüsyonlar her an hazır ve hatta serum askısına asılı durumda olmalıdır. 4. 4. Hastaya acil girişimde bulunan sağlık profesyonelleri maske, gözlük, su geçirmez önlük, eldiven ve galoş gibi koruyucu önlemleri uygulamalıdır. 10 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org 2. Triyaj Hastaların hangi tedavi kurumlarına gidecekleri ve ne düzeyde sağlık bakımı alacaklarına karar verilmesi ve bu yönde hasta seçimi işlemidir. Travmalı olguların triyajında tedavi kurumlarının donanımları önem kazanır. § Hasta sayısı kurum kapasitesini aşmıyorsa; yaşamsal yaralanmaları ve çoklu organ yaralanması olan hastalar öncelikle tedavi edilir. § Hasta sayısı kurum kapasitesini aşıyorsa; en fazla yaşam şansı olan ve kısa sürede girişimde bulunulabilecek hastalara öncelik tanınır. 11 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org 3. İlk Değerlendirme ve Bakım AMAÇ: Ani gelişen ve yaşamı tehdit eden durumu engellemeye ya da ortadan kaldırmaya çalışmaktır. Yaşamı tehdit eden durumlarda; A (Airway) : Havayolunun sağlanması ve (servikal immobilizasyon ile birlikte) B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon, C (Circulation) : Dolaşım ve kanama kontrolü, D (Disability) : Nörolojik değerlendirme, E (Exposure) : Giysilerin çıkarılması, hipotermiden koruma F : Foley sonda takılması, G : Gastrik sonda takılması. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK) 12

www. travma. org A: Havayolunun Sağlanması ve Sürdürülmesi-1 § “Nasılsınız? ” “Size ne oldu? ” gibi sorulara alınacak yanıtlar solunum durumuna ilişkin bilgi sağlayabilir. § Normal bir sesle yanıt alınması hava yoluna ait bir sorun olmadığını, § Nefes zorluğu, kaba bir ses veya yanıt verilmemesi ise solunum yoluna ait bir problemin olduğu düşünülmelidir. § Hırıltılı solunum, siyanoz ve yardımcı kasların kullanılmaması hava yolu obstrüksiyonunu düşündürmelidir. 13 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org A: Havayolunun Sağlanması ve Sürdürülmesi-2 § Travma sonrası refleks kusmalar nedeniyle hava yolu gıda artıkları ile kapanabilir. § Yabancı cisim varlığı araştırılmalı ve hava yolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, trakea ve larinks kırıklarının olup olmadığı kontrol edilmeli. § Tüm hastalar aksi kanıtlanıncaya kadar spinal travmalı kabul edilerek servikal vertabranın korunmasına dikkat edilmeli. 14 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org A: Havayolunun Sağlanması ve Sürdürülmesi-3 § Hava yolu açıklığını sağlarken; § Çeneyi kaldırma, mandibulayı düşürme manevrası § Servikal vertebraların aşırı oynatılmaması § Baş ve boyna hiperekstansiyon, hiperfleksiyon ve rotasyon yaptırılmamalı § İmmobilizasyon gereçleri geçici olarak kaldırılacaksa, baş ve boyun elle sabitlenmeli § Baş ve boyunun uygun büyüklükte boyunluk ile immobilizasyonu sağlanmalı § Bilinçli hastalarda nazofaringeal hava yolunun sağlanması § Bilinçsiz ve öğürme refleksi olmayan hastalarda orofaringeal airway Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK) 15

www. travma. org A: Airway: Havayolunun Sağlanması ve Servikal İmmobilizasyon -4 Hava Yolu Obstrüksiyonunu Giderme 16 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org B. Solunum ve Ventilasyon -1 Havayolunun açık olması ventilasyonun yeterli olduğu anlamına gelmez. Oksijen iletisi için yeterli gaz alışverişi olması ve CO 2 atılımı olması gereklidir. Ventilasyonu değerlendirmek için; § Akciğerler, göğüs duvarı ve diyafragmanın hareketi araştırılmalı, § Göğüs duvarı çıplak hale getirilmeli, § Bak, dinle, hisset yöntemi ile solunum işlevi denetlenmelidir. 17 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org B. Solunum ve Ventilasyon -2 Bak; § Yaralanmanın yapısı § Maksillofasial travma/olası hava yolu yanıkları § Göğüs duvarı travması ya da siyanoz § Taşipne, solunuma yardımcı kasların kullanımı Dinle; § § Akciğerlerdeki hava akımı Stridor varlığı Hava girişi yetersizliği Toraksta barsak sesleri Hisset; § Ağız üzerine el yerleştirilerek hava değişimi § Gerekirse parmak sokarak oral kaviteyi değerlendir Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK) 18

www. travma. org B. Solunum ve Ventilasyon -3 § Solunum için gerekli eforu harcamayan, solunum açıklığını koruyamayan kişilerde mide içeriğinin aspire edilmesini ve hipoksiyi önlemek için kalıcı hava yolu açılmalıdır. § GKS puanı 8 ve altındaki olguların entübasyonu gerekir. § Oral/nazal entübasyonun kontrendike olduğu durumlarda cerrahi trakeostomi açılır. § Tansiyon pnnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomi uygulanarak, ardından toraks tübü takılır. § Destek amaçlı oksijen uygulanmalıdır. § Entübe olmayan hastalarda maske ile %100 O 2 10 Lt/dk verilir. 19 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org C. Dolaşım ve Kanama Kontrolü -1 § Travma sonrası hipotansiyon aksi kanıtlanmadıkça hipovolemi ile açıklanmalıdır. § Dolaşım açısından hastanın bilinç düzeyi, cilt rengi ve nabzı değerlendirilmelidir. § Bilinç Düzeyi; § Dolaşan kan hacminin azalması beyin perfüzyonunun bozulmasına ve bilinç düzeyinin değişikliğine yol açar. Ancak şuuru açık bir hastada da önemli miktarda kan kaybı olabilir. § Yaşlı ve yandaş hastalığı olanlarda küçük kayıplarda bile bilinç bozukluğu oluşurken, gençlerde tersi durum söz konusudur. § Alkol ve uyuşturucu madde kullanımı, hipoglisemi gibi metabolik nedenler dışlanmaya çalışılmalıdır. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK) 20

www. travma. org C. Dolaşım ve Kanama Kontrolü -2 § Cilt rengi; § Özellikle yüz ve ekstremitelerde cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemi bulgusudur. § Nabız; § Ana arterlerden kalitesi, hızı ve düzenliliği açısından kontrol edilmelidir. § Dolgun ve yavaş nabız genellikle normovolemi, hızlı ve filiform nabız sıklıkla hipovoleminin erken bulgusudur. § Çocuklarda şok durumunda bradikardi de görülebilir. § Ana arterlerden nabız alınanaması acil resüsitasyon gereğini ve kan hacminin yerine konulması gerekliliğini gösterir. 21 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org C. Dolaşım ve Kanama Kontrolü -3 § Vücut dışına şiddetli kanama ilk değerlendirme sırasında kontrol altına alınmalıdır. § İdeal yaklaşım yaranın üzerine direkt baskıdır. Steril bir kompresle veya eldiven ile yara üzerine kuvvetle bastırılır. UNUTMAYIN!!! İnce turnike alttaki dokularda ezilme, sinir hasarı ve distal iskemiye neden olabilir. Hemostat kullanımı çevredeki vasküler yapılar ve sinirlere zarar verebileceğinden sakıncalıdır. 22 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org D. Nörolojik Durum-1 § İlk değerlendirme sonrası hızlı nörolojik değerlendirme yapılmalı § Hastanın şuur düzeyi (AVPU, GKS) § Pupilla büyüklüğü § Işığa yanıtı § Bilinç düzeyinde bozulma, direkt beyin travmasına bağlı olarak serebral oksijenasyon ve perfüzyon bozukluğunun göstergesi olabilir. § Hipoksi ve hipovoleminin dışlandığı durumlarda, aksi kanıtlanmadıkça bilinç düzeyi değişikliği kafa travması ile açıklanmalıdır. 23 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org E. Elbiselerin Çıkartılması § Hasta elbiseleri kesilerek çıkarılır. § Alan ya da acil serviste ısı kaybı ve hipotermiyi önlemek amacıyla; § Sıcak hava ile çalışan battaniye kullanımı, § Serumların vücut ısısında uygulanması § Resüsitasyon odasının ısıtılması yararlıdır. 24 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org F. Foley Sonda Takılması § Hemodinamik durumu gösterdiğinden idrar miktarı izlenmelidir. § Alan ya da acil serviste üretra yaralanmasını düşündüren; § Perine, skrotum ve peniste hematom, § Meada kan, § Rektal tuşede yüksek prostat tespit edilen hastalarda üretra yaralanmasını ekarte etmek için üretrografi çekilmeden mesane katateri takılmamalıdır. 25 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org G. Gastrik Sonda Takılması § Mide gerginliğini azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek için çoklu travmalı hastalara gastrik sonda takılmalıdır. § Gastrik sondadan kan gelmesi, yutulmuş ağız boşluğu kanı, takma girişimi sırasında mukozanın zedelenmesi veya mide yaralanmasından dolayı da olabilir. § Ön kaide kırıklarında mide sondasını orogastrik olarak takmak daha güvenlidir, aksi takdirde intrakraniyal boşluğa girilebilir. 26 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org 4. Ayrıntılı Değerlendirme ve Bakım İlk değerlendirme ve yaşamı tehdit eden sorunların resüsitasyonu yapıldıktan sonra ayrıntılı değerlendirme ve bakıma geçilir. Hastanın baştan ayağa ayrıntılı ve odaklanmış değerlendirmesi yapılarak, anamnez alınır. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK) 27

www. travma. org Ayrıntılı Anamnez § Alerji varlığı, § Kullandığı ilaçlar, § Geçirilmiş hastalıklar, § En son ne zaman yemek yediği ve § Travmanın oluş şekli, eşlik eden diğer süreçler araştırılır. Araç içi trafik kazalarında; Ø Yaralının aracın hangi bölümde oturduğu, Emniyet kemeri varlığı, Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı ve Direksiyonda hasar varlığı (sürücü travması yönünden) öğrenilmelidir. 28 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org Kayıt Tutulması § Tüm acil girişimler kaydedilmeli, § Yaşamı tehdit eden durumlar hariç, yapılacak girişimler için izin alınmalı, § Adli olgularda yara, özellikleri, yaralanmaya yol açan cisim vb kaydedilmeli, § Alkol ve uyuşturucu almış kişilerin belirtilerek, düzeylerinin tespit edilmesi gerekir. 29 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)

www. travma. org ÖZET § Öncelikle olay yerini değerlendirilerek, güvenliği sağlanmalı, § Hasta hızla değerlendirilerek yaşam kurtarıcı girişimler başlatılmalı, § Hava yolu açıklığı sağlanarak, etkin ve yeterli solunum sağlanmalı, § Dış kanama durdurulmalı ve şokla mücadele edilmeli, § Hastanın immobilizasyonu sağlanmalı, § Yaşamı tehdit eden durumlarda olanak varsa hasta travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze yoksa, en yakın ve en uygun sağlık kuruluşuna nakledilmelidir. 30 Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)