Anamnez Alma Dr Nilgn akar Anamnez alma Hastann

  • Slides: 45
Download presentation
Anamnez Alma Dr. Nilgün Çakar

Anamnez Alma Dr. Nilgün Çakar

Anamnez alma � Hastanın “hastalığı ile ilgili” ayrıntılı bilgi edinme � Tanıda genellikle fizik

Anamnez alma � Hastanın “hastalığı ile ilgili” ayrıntılı bilgi edinme � Tanıda genellikle fizik muayeneden daha fazla ipucu sağlar. � Hastayla doktor / tıp öğrencisi arasında güven için bir temel oluşturur.

Anamnez alma � Veri toplama � Karşılıklı iletişim becerileri � Klinik akıl yürütme �

Anamnez alma � Veri toplama � Karşılıklı iletişim becerileri � Klinik akıl yürütme � Yazılı iletişim becerilerinizi gösterir

Tıp öğrencisi olarak sıklıkla belirlenmiş hedefleriniz var � Nasıl öykü alayım � Ayırıcı tanı

Tıp öğrencisi olarak sıklıkla belirlenmiş hedefleriniz var � Nasıl öykü alayım � Ayırıcı tanı yapabilmek için hangi bilgilere ihtiyacım var � Hedefiniz açık-net bir vaka sunumu yapmak � Danışmanınıza, arkadaşlarınıza iyi bir izlenim vermek

Anamnez almaya başlamadan önce; � Ortamı gözden geçirin � Bir sandalye bulun (yatakta oturmayın,

Anamnez almaya başlamadan önce; � Ortamı gözden geçirin � Bir sandalye bulun (yatakta oturmayın, hastanın yanında durmayın) � Ortamdaki gürültüyü ve gizliliği göz önünde bulundurun (Dışarıdan gelen seslere kulak misafiri olabilirsiniz, dikkatiniz dağılabilir )

Anamnez almaya başlarken; � İlk uyum � Dostane olun � Hastaya ismi ile hitab

Anamnez almaya başlarken; � İlk uyum � Dostane olun � Hastaya ismi ile hitab edin ve tercih ettiği ismi kullandığınızdan emin olun � Kendinizi tanıtın - tam adınızı ve rolünüzü söyleyin (örn. , 5. sınıf tıp öğr. ) � Öykü almanızın gerekçesini açıklayın � Öykü almanıza onay vermezlerse, teşekkür edip ayrılın. � Not almak için onay isteyin, bilgilerin izleyen doktoruna iletileceğini anlatın � Saygılı ve ilgili olun, hastanın fiziksel konfor ve gizliliğine özen gösterin (Örn. Perdeyi çekmek ister mi? )

Anamnez almak � Amaç: Hastanın sorunlarını açığa çıkarmaya çalışmak � Hastanın size güvenmesi gerekli

Anamnez almak � Amaç: Hastanın sorunlarını açığa çıkarmaya çalışmak � Hastanın size güvenmesi gerekli

Hasta - hekim ilişkisi � Davranış tarzınız rahatsız edici olmasın Nazik, güler yüzlü ve

Hasta - hekim ilişkisi � Davranış tarzınız rahatsız edici olmasın Nazik, güler yüzlü ve saygılı yaklaşım � Göz teması, yüz ifadesi, duruş, pozisyon ve hareket � Ses tonu, ses yüksekliği ve konuşma hızınızı ayarlayın � Kişiliğe saygı (giyim tarzı vs) � � Uyum geliştirmek Hastanın görüş ve duygularını yargısız olarak dinleyin � Empati yapmak - duygularını ve onların çıkmazını kabul etmek � Destekleyici olmak � Rahatsız edici konular ve ağrı ile hassas şekilde başa çıkma �

Hasta - hekim ilişkisi � Hastayı dahil edin Düşüncenizi hasta ile paylaşın � Sorularınızın

Hasta - hekim ilişkisi � Hastayı dahil edin Düşüncenizi hasta ile paylaşın � Sorularınızın mantığını açıklayın � Fiziksel muayene sırasında süreci açıklayın ve izin isteyin � � Hastanın ihtiyaçlarına cevap vermek � Örneğin. Hasta rahatsız, yorgun veya acı çekici görünüyorsa, bunu kabul edin ve devam etmeyin.

Anamneze çerçeve oluşturma � Hangi bilgiye ihtiyacınız olduğunu bilin � � Not alın �

Anamneze çerçeve oluşturma � Hangi bilgiye ihtiyacınız olduğunu bilin � � Not alın � � � Öykünün başlıkları ve sisteme özel soruların listeleri elinizde- önünüzde olsun Öykü alma sırasında kendinize kısa notlar alın Anamnez alma sıranızı bilin � Bir sonraki bölümde ne soracaksınız ? � Periyodik olarak özetleyin (örneğin her bölümden sonra) Konuşma sürecine katılın � Yakınmaları mantıksal bir sıraya koymaya çalışın � Zamanı ayarlayın � Yakınmalardan uzaklaşılırsa, yönlendirin - bazı bilgilerin neden gerektiğini açıklayın

Anamnez alırken; � Anlatmaya teşvik edin, sabırlı olun � Dinlediğinizi gösterin, göz teması kurun

Anamnez alırken; � Anlatmaya teşvik edin, sabırlı olun � Dinlediğinizi gösterin, göz teması kurun � Başlangıçta açık soruları kullanın, daha sonra kapalı sorularla açıklığa kavuşturun � Verilen bilgilere yönelik sorun, hastanın söylediklerini özetleyin � Hastanın başka bir şeyi söylemek istediğini belirten sözlü ve sözsüz ipuçlarını yakalayın � Hastanın kullandığı herhangi bir jargonun açıklanmasını isteyin, tabloyu netleştirin. � Özlü, anlaşılır dil kullanın

Anamnez almayı sona erdirmek � Anamnez almanın kesin bir sonucunun olması gerekir - bu

Anamnez almayı sona erdirmek � Anamnez almanın kesin bir sonucunun olması gerekir - bu noktaları not edin, bunun için 5 maddelik planı uygulayın. ü Öykünün yeterli olduğuna emin olduğunuzda, hastaya gerekli olan bilgileri aldığınızı anlatın ü Hastanın ekleyeceği başka bir şey olup olmadığını sorun ü Bilgileri özetleyin ve eksiksiz ve doğru olduğunu kontrol edin ü Daha sonra ne olacağını açıklayın (örn. Bilgileri doktorunuza iletirsiniz, veya doktorunuz sizi en kısa zamanda görecektir vs) ü Görüşmeyi tamamladıktan sonra, hastaya teşekkür edip, ayrılın.

Anamnez almanın ana hatları � Tanışma � Dinleme � Gözlem � � � Genel

Anamnez almanın ana hatları � Tanışma � Dinleme � Gözlem � � � Genel durum Bilinç durumu Zeka düzeyi Sorulara tepki Hastalığı ile ilgisi

Anamnez içeriği � Kimlik ve iletişim bilgileri � Yakınma/ yakınmalar � Yakınmaların hikayesi �

Anamnez içeriği � Kimlik ve iletişim bilgileri � Yakınma/ yakınmalar � Yakınmaların hikayesi � Daha önceki sağlık sorunları, almakta olduğu ya da önceden aldığı tedaviler � Genel olarak sağlığı � Sağlığını etkileyen faktörler ve bunların önlenmesine yönelik cevapları veya sağlık sorunlarının tedavisi (örn. , risk faktörleri, yaşam tarzı vb) � Ailenin sağlık bilgisi

Kimlik bilgileri � Hastanın adı soyadı � Doktorun adı soyadı � Doğum Tarihi �

Kimlik bilgileri � Hastanın adı soyadı � Doktorun adı soyadı � Doğum Tarihi � Tarih Saat � Yaş � Anamnezin kimden alındığı � Cinsiyet � Güvenilirlik � Adres � Gönderen Dr � Telefon

Yakınma/sorun o o Hastayı o gün hastaneye getiren ana neden Ana neden dışında rahatsızlık

Yakınma/sorun o o Hastayı o gün hastaneye getiren ana neden Ana neden dışında rahatsızlık veren diğer sorunlar İstekler (genel kontrol, aşı…) Hastanın kendisinin ya da öykü alma sırasında sizin ortaya çıkardığınız ana semptomların bir listesidir

Yakınmaların sorgulanması, liste oluşturulması � Hastanın mevcut problemi nedir ? Örn. hastaneye başvuru nedeniniz

Yakınmaların sorgulanması, liste oluşturulması � Hastanın mevcut problemi nedir ? Örn. hastaneye başvuru nedeniniz nedir? � Yanıtı kesintisizce dikkatli dinleyin � Sözü edilen sorunları onaylayın (yani geri yansıtın) � Bu noktada ayrıntılı sorgulamaya girmeyin - yakınma listesi oluşturuyorsunuz � Başka sorunlar olup olmadığını tekrar sorun � Her yakınmayı bahsedildiği gibi yazın � Yakınmalarının listesini hastaya özetleyin, onayını alın � Bu yakınmalar ve genel sağlık durumu konusunda ayrıntılı bilgi toplamak isteğinizi/gerekliliğini açıklayın.

� Hastanın size söylediği sorunların hepsi hastalık semptomu olmayabilir - bunlar soru veya endişeler-

� Hastanın size söylediği sorunların hepsi hastalık semptomu olmayabilir - bunlar soru veya endişeler- olabilir. � Bunları çözmeniz beklenmiyor ancak onları görmezden de gelemezsiniz. Diğer sorunlar için yaptığınız gibi onlarla ilgili de bilgi alın.

Hikaye oluşturma � Şimdiki hastalığı, kronolojik sıraya göre mevcut yakınmaları belirleyecek şekilde tanımlanmalıdır.

Hikaye oluşturma � Şimdiki hastalığı, kronolojik sıraya göre mevcut yakınmaları belirleyecek şekilde tanımlanmalıdır.

Hikaye oluşturma- yakınmaların özellikleri ü Semptomların yeri ü Şiddeti, şekli ü Kronoloji; başlangıç zamanı,

Hikaye oluşturma- yakınmaların özellikleri ü Semptomların yeri ü Şiddeti, şekli ü Kronoloji; başlangıç zamanı, başlangıç ve bitiş şekli, süresi, sıklığı, periyodisite ü Hangi koşullar altında oluşuyor ü Tedavi de dahil olmak üzere ağırlaştırıcı ve hafifletici faktörler ü İlişkili bulgular ü Genel seyir, normal faaliyetler üzerindeki etkisi ü Yakınmaların olduğu sistem ile ilgili diğer semptomların gözden geçirilmesi ü Benzer belirtilerin önceki geçmişi

Hastanın bakış açısını anlama � Hastanın fikirleri ve endişeleri, beklentileri nelerdir? � Her bir

Hastanın bakış açısını anlama � Hastanın fikirleri ve endişeleri, beklentileri nelerdir? � Her bir sorunun hastanın hayatını nasıl etkilediğini anlamaya çalışın � Hastanın duygularını ifade etmeye teşvik edin

Göz önünde bulundurmanız gereken noktalar � Hastanın sağlık probleminin yaşamı üzerindeki etkisi var mı?

Göz önünde bulundurmanız gereken noktalar � Hastanın sağlık probleminin yaşamı üzerindeki etkisi var mı? � Halen mevcut olan sağlık probleminin kronik sağlık problemi ile ilişkisi var mı? � Yaşam koşulları ve risk faktörleri, sosyal ve ailevi durumu, sağlığını nasıl etkiliyor? � Siz ve sağlık hizmeti sunucuları ile olan kısa ve uzun vadeli ilişkileri nasıl? � Verilen bilgilere ve önerilen tedaviye verdikleri yanıt nasıl?

Hastanın özgeçmişi � Herkese sorduğunuz bir dizi rutin soruyu soracağınıza dair bir açıklama yapın

Hastanın özgeçmişi � Herkese sorduğunuz bir dizi rutin soruyu soracağınıza dair bir açıklama yapın � Çocuk hastalarda pre-natal- postnatal öykü � Prenatal öykü � Gebelik sırasında alınan ilaçlar, alkol, sigara, radyasyon, � Doktor kontrolü, yapılan incelemeler, kanama, hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar, enfeksiyonlar, , preeklampsi, diyabet öyküsü

Hastanın özgeçmişi- Natal öykü � Gebelik süresi, doğum şekli, doğum olayının süresi, nerede olduğu,

Hastanın özgeçmişi- Natal öykü � Gebelik süresi, doğum şekli, doğum olayının süresi, nerede olduğu, � Doğum sırasında bebeğe ait bir sorun yaşanıp yaşanmadığı, sezeryan doğumsa nedeni, � Polihidramniyos ya da oligohidramnios, erken membran rüptürü, annede ateş, diyabet öyküsü vb.

Hastanın özgeçmişi-Postnatal öykü � Doğum sonrası sorunlar; APGAR, özel bakım gereksinimi, mekonyumla boyanma, K

Hastanın özgeçmişi-Postnatal öykü � Doğum sonrası sorunlar; APGAR, özel bakım gereksinimi, mekonyumla boyanma, K vitamini, göz ve göbek bakımı, ilk beslenme zamanı, ilk dışkılama, sarılık öyküsü � Geçirdiği hastalıklar � Kaza-travma � Allerji, pika, parazit � Aşılama � Psikomotor gelişim (baş tutma, gülme, oturma, yürüme…. ) � Beslenme (anne sütü, ekgıda) � İlaç öyküsü

İlaç öyküsü � Hastanın aldığı ilaçlar (reçeteli veya reçetesiz) � Hastanın duyarlı olduğu bilinen

İlaç öyküsü � Hastanın aldığı ilaçlar (reçeteli veya reçetesiz) � Hastanın duyarlı olduğu bilinen ilaçlar � Bu bilgiler neden gerekli? � Sorunun nedeni ilaç olabilir � Mevcut ilaçlar diğer ilaçların kullanımını engelleyebilir � Hastaneye yatırılırsa, mevcut ilaçlara devam etmesi gerekebilir � İlaç alma ihtiyacını gözden geçirme ve hastanın onları gerçekten onları alıp almadığını öğrenmeye yarar � Hastada ilaç yan etkileri olabilir

Kişisel ve sosyal öykü � Genel iyilik hali � Alkol, sigara, rekreasyonel ilaç kullanımı

Kişisel ve sosyal öykü � Genel iyilik hali � Alkol, sigara, rekreasyonel ilaç kullanımı ( reçete edilmeyen ancak genel iyilik halini arttırıcı olarak bilinen bazı maddeler) � HIV risk faktörleri � Konut � Aile ilişkileri ve destek � Meslek ve iş güvenliği � Sosyal veya finansal problemler

Aile öyküsü � Akraba evliliği � Anne ve babanın yaşı, ölmüşse ölüm nedeni ve

Aile öyküsü � Akraba evliliği � Anne ve babanın yaşı, ölmüşse ölüm nedeni ve yaşı, eğitim durumu � Anne, babanın, kardeşlerin ve çocukların sağlığı hakkında ayrıntılar � Kalp hastalığı, hipertansiyon, diyabet, astım, alerji ve etnik köken hakkında bilgi

Sistem incelemesi Gözden kaçırılabilecek semptomların belirlenmesi için, tüm bedensel sistemlerin kapsamlı taramasıdır. � Bu

Sistem incelemesi Gözden kaçırılabilecek semptomların belirlenmesi için, tüm bedensel sistemlerin kapsamlı taramasıdır. � Bu sorgulama ile hasta endişeli olduğu için ya da hastanın unuttuğu ya da önemsiz saydığı ancak teşhis koymada önemli olan bazı semptomlar yüzeye çıkarılabilir. � Elinizde ihtiyaç duyduğunuzda kullanacağınız veriler oluşur. Bununla birlikte, bütün bunları sorgulamak hem sizi hem de hastayı yorar. � Seçici olun, yani hastanın problem listesiyle ilgili sistem (ler) üzerine odaklanın

Genel � Yorgunluk / kırgınlık � Ateş / titreme / gece terlemesi � Kilo

Genel � Yorgunluk / kırgınlık � Ateş / titreme / gece terlemesi � Kilo kaybı / iştah � Ciltte kızarıklıklar / morarma � Uyku bozukluğu

Ağrı öyküsü � Yeri � Başlangıç � Özelliği � Yayılımı � İlişkileri � Zamanlaması

Ağrı öyküsü � Yeri � Başlangıç � Özelliği � Yayılımı � İlişkileri � Zamanlaması � Tetikleyiciler/ rahatlatıcı faktörler � Ciddiyet � Ağrı kesici ilaç kullanımı hakkında bilgi almayı unutmayın!

Kardiyovasküler sistem öyküsü � � 4 ana kardiyovasküler semptom var 1. Göğüs ağrısı (karakter,

Kardiyovasküler sistem öyküsü � � 4 ana kardiyovasküler semptom var 1. Göğüs ağrısı (karakter, yayılım) 2. Nefes darlığı (egzersiz toleransı, ortopne, paroksismal noktürnal dispne) 3. Ödemin varlığı ve derecesi (ayak bileği, bacak veya sakral) 4. Çarpıntı (ritm, baş dönmesi bloklar) Geçmişte İskemik Kalp Hastalığı için başlıca risk faktörlerini sorgulayın � Sigara içmek � Hipertansiyon � Diabetes mellitus � Hiperlipidemi � Aile öyküsü

Kardiyovasküler sistem öyküsü � Geçmiş tıbbi öykü (Başvuru yakınmaları sorgulanırken de geçmiş tıbbi öykü

Kardiyovasküler sistem öyküsü � Geçmiş tıbbi öykü (Başvuru yakınmaları sorgulanırken de geçmiş tıbbi öykü sorgulanabilir) örn. Angina, MI, bypass ameliyatı, romatizmal ateş, inme, aralıklı topallama � Sosyal öykü � Sigara içmek (paket yıl), alkol, evde merdiven � Aile öyküsü � Akrabalarınız hangi yaşta kalp hastalığa yakalandı? � İlaç öyküsü � Alerjiler

Solunum yolu öyküsü � Sormanız gereken yedi ana solunum yolu semptomu var 1. Öksürük

Solunum yolu öyküsü � Sormanız gereken yedi ana solunum yolu semptomu var 1. Öksürük (karakter) 2. Balgam (renk, miktar) 3. Hemoptizi (renk, miktar) 4. Wheezing (gün içi değişim) 5. Göğüs Ağrısı (yeri, yayılımı, karakter) 6. Nefes darlığı (egzersiz intoleransı, ortopne) 7. Genel semptomlar örn. Gece terlemesi ve kilo verme

Solunum yolu öyküsü � Geçmiş Tıbbi Öykü � � � Örn. Tüberküloz, atopi İlaç

Solunum yolu öyküsü � Geçmiş Tıbbi Öykü � � � Örn. Tüberküloz, atopi İlaç kullanım öyküsü Alerjiler, inhalerler, nebülizör, ev oksijenleri � Sosyal öykü � � � Sigara öyküsü-paket yıl Hayvanlar / evcil hayvanlarla temas Evde merdivenlerin varlığı Hobiler Alışverişi kim yapar? � Aile öyküsü: Örneğin. astım / saman nezlesi

Gastrointestinal sistem � İştah / kilo kaybı � Disfaji � Bulantı / kusma /

Gastrointestinal sistem � İştah / kilo kaybı � Disfaji � Bulantı / kusma / hematemez � Hazımsızlık / mide yanması � Sarılık � Karın ağrısı � Dışkılama değişiklikleri / kabızlık / diyare / gaz-şişkinlik/ dışkıda kan , mukus

Kas-iskelet sistemi � Kas / eklemler / sırt � ağrı / şişlik / sertlik

Kas-iskelet sistemi � Kas / eklemler / sırt � ağrı / şişlik / sertlik / eklem tutulum şekli � Hareket veya fonksiyon kısıtlanması � Kas gücü � Yıkanma ve giyinme � Merdivenlerden inip çıkabilme

Hareket sistemi öyküsü � Mevcut durumun ortaya çıkışı -gelişimi nasıl ? � Akut veya

Hareket sistemi öyküsü � Mevcut durumun ortaya çıkışı -gelişimi nasıl ? � Akut veya kronik? � İlişkili olaylar � Tedaviye yanıt

Hareket sistemi öyküsü � Diğer sistemlere ait semptomların sorgulanması � Cilt, akciğer, göz veya

Hareket sistemi öyküsü � Diğer sistemlere ait semptomların sorgulanması � Cilt, akciğer, göz veya böbrek semptomları � Halsizlik, kilo verme, ateş veya gece terlemesi? � Yaşam biçiminin etkisi � Hastanın ihtiyaçları / istekleri � Fonksiyon kaybına uyum yeteneği

Genitoüriner sistem � İşeme sıklığı/ dizüri / noktüri / poliüri / oligüri � Hematüri

Genitoüriner sistem � İşeme sıklığı/ dizüri / noktüri / poliüri / oligüri � Hematüri � İdrar kaçırma / aciliyet � Prostatik semptomlar � İktidarsızlık � Menstrüasyon (uygunsa) � Menarş (başlangıç yaşı) kanama süresi, periyodiklik, menoraji � Dismenore, disparoni (ağrılı cinsel ilişki) � Menopoz, postmenopozal kanamalar

Merkezi sinir sistemi � Baş ağrısı � Zihinsel durum / bayılma / bilinç kaybı

Merkezi sinir sistemi � Baş ağrısı � Zihinsel durum / bayılma / bilinç kaybı � Baş dönmesi � Görme - keskinlik, diplopi � İşitme � Uyuşma / karıncalanma � Hafıza / kişilik değişikliği kaybı � Anksiyete / depresyon

Endokrin sistem � Menstrüel anormallikler � Hirsutizm / alopesi � Anormal sekonder cinsel özellikler

Endokrin sistem � Menstrüel anormallikler � Hirsutizm / alopesi � Anormal sekonder cinsel özellikler � Poliüri / polidipsi � Terleme miktarı � Saç kalitesi

Cilt � Döküntü � Kaşıntı � Akne

Cilt � Döküntü � Kaşıntı � Akne

Her semptom için şunları sorgulayın 1. Başlama 2. Süre 3. Seyir 4. Önem derecesi

Her semptom için şunları sorgulayın 1. Başlama 2. Süre 3. Seyir 4. Önem derecesi 5. Başlatan faktörler 6. Rahatlatan faktörler 7. İlişkililendirilmiş özellikler 8. Daha önceki ataklar