NFERTL HASTANIN DEERLENDRLMES Do Dr Aytekin TOKMAK Op

İNFERTİL HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç Dr Aytekin TOKMAK Op Dr Selen YAMAN Dr Burcu EROL

• İnfertilite: Üreme çağındaki çiftlerin 12 ay kontraseptif bir yöntem uygulamadan düzenli bir cinsel yaşama rağmen çocuk sahibi olamamalarına infertilite denir. Bu süre 35 yaş üstü kadınlarda 6 aydır. • Primer infertilite: Bir kadının hiç gebe kalmamış olması • Sekonder İnfertilite: Canlı doğum olsun ya da olmasın en az bir gebelik öyküsünün olması • Sterilite: Reprodüktif kapasitenin tümüyle kaybolmasını ifade eden bir terim olup, infertil grubun küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.

• Fekundabilite: Tek bir menstruel siklusta gebeliğin oluşma olasılığı genel popülasyonda : % 25– 30 infertil popülasyonda : % 1 -3 • Fekundite: Tek bir menstruel siklusta canlı doğum oluşma olasılığı fertil çiftlerde fekundite ortalama %20’dir.

• Üreme çağındaki tüm çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite görülmektedir. • Kadınlardaki fertilite 20 ile 24 yaşları arasında en üst düzeydedir ve yaklaşık 30 ile 32 yaşına kadar göreceli olarak bir miktar azalır ve daha sonra progresif olarak düşer. • Gebe kalmaya çalışan çiftlerde konsepsiyon oranları; • • 3. Ay %57 6. Ay %72 1. Yıl %85 2. Yıl %93

Çiftlerin %85’i ilk bir yıl içinde gebe kalabildikleri için bu süre zarfında detaylı bir inceleme yapmak yalancı pozitif test sonuçlarının ve yararsız tedavi uygulamalarının artmasına yol açacağı ve spontan gebelik şansını kaçırabileceği için gereksizdir. Ancak bazı durumlarda 1 yıl beklemeden araştırma yapılmalıdır. Erken değerlendirme endikasyonları: başarısız denemelerden 6 ay sonra ERKEK KADIN • >35 yaş • Bilinen ya da şüphelenilen semen anormalliği • Oligo/amenoreik- düzensiz mens • Geçirilmiş ürogenital cerrahi öyküsü, genital patolojik bulgu • Bilinen ya da şüphelenilen uterin, tubal hastalık ya da endometriozis, PİH • Abdominal ve pelvik cerrahi geçiren • CYBH

İnfertilitenin majör nedenleri

İnfertil hastanın değerlendirilmesi

• Çiftten alınan anamnez • Fizik muayene • Ovulasyonun gösterilmesi • Over rezerv testleri (endikasyon varsa) • Tüplerin açıklığının gösterilmesi • Uterus değerlendirmesi • Semen analizi • Prekonsepsiyon danışmanlık

KADIN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ANAMNEZ • • • • İnfertilite süresi, varsa daha önce kullanılan kontrasepsiyon yöntemleri, seksüel öykü, koitus sıklığı, varsa önceki gebelikleri, menarş ve menarştan bu yana menstrual siklus düzeni ve karakteri, sistemik hastalıklar, daha önceden geçirilmiş operasyonlar, sigara, alkol ya da sürekli kullanılan ilaçlar, tiroid hastalığı, androjenik deri değişiklikleri, galaktore, pelvik veya abdominal ağrı, dismenore ve disparoni varlığı, anormal PAP smear sonuçları, ailede erken menopoz, infertilite ve anomalili doğum öyküsü sorgulanmalıdır

KADIN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ FİZİK MUAYENE • • • VKİ Sekonder seks karakterleri Androjen hakimiyeti (hirsutizm, saç dökülmesi, akne, ) Galaktore varlığı Tiroidde nodül ve hassasiyet

KADIN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ PELVİK MUAYENE • Anatomik bozukluklar (vajinal septum, imperfore hymen, Rokitanskty Küstner Mayer sendromu, konjenital servikal patolojiler ) • Rektovajinal muayene (uterosakral nodülarite-endometriozis) • Servikal mukus (yeterli östrojen üretimi) • Akıntı varlığı • Smear

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Menstrüel öykü • Bazal vücut ısısı (BBT) • Serum progesteron konsantrasyonu • Üriner LH atılımı • Endometrial biyopsi • Transvajinal ultrasonografi

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Menstrüel öykü • Sıklıkla tek başına anovulasyon tanısının koyulması için yeterlidir • Normal ovulasyonu olan olgularda menstrüasyon düzenli, öngörülebilir, volümü ve süresi sabittir • Premenstrüel ve menstrüel semptom paternleri sıklıkla normal ovulasyonu olan kadınlarda görülür • Düzenli menstrüasyonları olan kadınlar hemen daima ovulatuardır, düzensiz veya nadir menstrüasyon olan kadınlarda da ovulasyon meydana gelebilir

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Bazal vücut ısısı (BBT) • Sabah yataktan kalkmadan önce ölçülür, ortalama 35, 5 -37, 5 °C arasındadır • Ovulasyondan sonra progesteron düzeylerindeki yükselme nedeniyle BBT artar • BBT siklusun foliküler fazı boyunca 36, 1 ile 36, 6°C arasındadır • Luteal faz sırasında 0, 4 - 0, 8 derece daha yüksektir • Menstrüasyon başlamadan önce veya sonra tekrar bazal düzeylere iner • BBT genellikle ovulasyondan önce veya ovulasyon günü en düşük düzeye iner • Ovulatuar kadınlarda BBT bifazik paterne sahiptir • İdeal BBT kayıtları belirgin biçimde bifaziktir ve uzunluğu 25 ile 35 gün arasında olan bir siklusta ısıdaki yükselmeden 12 gün veya daha uzun süre sonra menstrüasyon başlar • BBT ile izlenen sikluslarda en yüksek fertilite aralığı BBT midsiklustaki yükselmeden hemen önceki 7 günlük dönemdir

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Serum progesteron konsantrasyonu En basit, en sık kullanılan, objektif ve güvenli ovulatuar fonksiyon testidir Foliküler faz sırasında 1 ng/ml’nin altındadır LH artışının olduğu günde hafifçe yükselir (1 -2 ng/ml) Ovulasyondan sonra 7 -8. günlerde pik yapar Mensin başladığı günlere doğru tekrar azalır 3 ng/m. L’den daha düşük olması anovulasyonu gösterir Serum progesteron düzeyine beklenen mensten bir hafta önce bakılmalıdır, siklusun 21. günü bakılan değer her zaman doğru değildir • Progesteron düzeyi • • 5 -25 ng/ml (Ektopik gebelik, normal dışı gebelik) • >25 ng/ml (Sağlıklı gebelik)

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Üriner LH atılımı • Ovulasyon belirleme araçları - LH kitleri • Midsiklus LH artışı göreceli olarak kısa bir olaydır ve tipik olarak 48 ile 50 saat arasında sürer • Test siklus uzunluğu temel alınarak, beklenen artıştan 2 veya 3 gün önce başlanarak günde bir kere yapılmalıdır (Genel olarak siklusun 9 -10. günlerinde başlanır ve LH piki saptanana kadar günlük uygulanır ) • Ovulasyon genellikle LH artışının saptanmasından 14 – 26 saat sonra ve hemen daima 48 saat içinde meydana gelir (En yüksek fertilite aralığı artışın saptandığı ve sonraki 2 gündür) • En iyi sonuçlar saat 16 ile 22 arasında alınmaktadır • Testin yanlış negatif ve pozitiflikleri var(%5 -10)

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Endometrial biyopsi • Endometrium; foliküler fazda proliferatif, sekretuar fazda sekretuar patern gösterir • Anovulatuar kadınlar hemen daima foliküler fazdadır • Eksojen progesteron veya sentetik progestin tedavisi yokluğunda, sekretuar endometrium yakın zamandaki ovulasyonu gösterir • Ovulasyon sonucu artan progesteron etkisi ile endometriumda oluşan sekretuar değişiklikleri tespit etme esasına dayanır. • Menstürasyon tarihinden birkaç gün önce yapılır • BBT kayıtları, serum progesteron konsantrasyonu veya idrarda LH atılımının izlenmesinden daha az bilgi sağlar. Bu nedenle, infertil kadınlarının değerlendirilmesinde spesifik endikasyonlarda kullanılır (kronik anovulasyon, kronik endometrit, endometrial neoplazi şüphesi, tüberküloz) • İnfertilitenin tanısal değerlendirmesinde yeri yoktur

OVULASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Transvajinal ultrasonografi • Ovulasyonun ultrason bulguları; Ø Folikülün progresif büyümesi (yaklaşık 2 mm/gün, aralık=1 -3 mm/gün) OVULASYON Ø Kollabe olması Ø Sınırlarının daha az belirgin hale gelmesi Ø İnternal ekonun belirmesi (korpus luteum kisti) Ø Douglasta sıvı oluşumu

OVULATUAR DİSFONKSİYON NEDENLERİ • PKOS • Obezite • POF • Tiroid disfonksiyonu • Hiperprolaktinemi • Hipotalamik disfonksiyon ( hızlı kilo alımı ve ya kaybı, ağır egzersizler, yeme bozuklukları, ağır stres)

• Ovülasyon bozukluğu düşülünen hastada yapılacak testler: • D 2 -3 FSH ve E 2 • TSH • Prolaktin • PKOS var ise androjenler, AKŞ ve/veya 75 gr OGTT, 17 -OHP

OVER REZERV TESTLERİ • Over rezervi; overlerde geriye kalan oosit havuzundaki oosit sayı ve kalitesinin bir göstergesi olarak üreme potansiyelini gösterir • Adetleri düzenli fakat ovülasyon indüksiyonuna verdiği cevap ve fekundite azalmışsa azalmış ovarian cevap (AOC) olarak tanımlanmaktadır • Bu testlerin sonucu AOC teşhisi koydurmaz fakat overlerin ovulasyon indüksiyonuna vereceği cevabı tahmin etmemize yardımcı olur • Hiçbir zaman kötü test sonuçları (menapoz olmadıkça) gebelik olmayacağı anlamına gelmez

Overyan rezerv testlerinin uygulanması gereken olgular • 35 yaş üstü • Ailede erken menapoz öyküsü • Tek overi olanlar • Endometriozis • Daha önce over cerrahisi(kistektomi, dirilling) geçirenler • Kemoterapi ve ya pelvik radyoterapi öyküsü • Açıklanamayan infertilite • ART yapılacak hastalar Bu hastalar AOC riski yüksek olan hastalardır

OVER REZERV TESTLERİ • BİYOKİMYASAL TESTLER • STATİK TESTLER • DİNAMİK TESTLER • ULTRASONOGRAFİK BELİRTEÇLER • ANTRAL FOLİKÜL SAYIMI • OVER VOLÜMÜ • OVARYAN STROMAL KAN AKIMI

Statik Testler • D 3 FSH-E 2 Ø En basit , en sık kullanılandır Ø Yüksek FSH (10 -15 IU/L) ve yüksek E 2 (80 pg/ml) değerleri zayıf over cevabı ve azalmış gebelik oranları ile birliktedir • AMH Ø Preantral ve küçük antral foliküllerin granüloza hücrelerinden salınır gonodotropin bağımsız olduğu için siklusun herhangi bir günü bakılabilir Ø Düşük AMH değerleri (<1 ng/ml); azalmış over cevabı oranları ile birliktedir. Ancak gebeliği öngörmede ne sensitivitesi, ne de spesifitesi kanıtlanmıştır • İNHİBİN B Ø Granüloza ve teka hücrelerinden salınır, FSH salınımını azaltır, FSH ile kullanımı daha değerli, ilerleyen yaş ve azalan over rezervi ile inhibin B salınımı azalır. Ø 45 pg/ml altında olması IVF sikluslarında iptal olması ile ilişkili bulunmuştur.

Dinamik Testler • KLOMİFEN SİTRAT CHALLENGE TEST • 3. gün bazal FSH ve E 2 ölçümü sonrası 5. -9. günler arası 100 mg/gün CC verilir. • 10. gün FSH tekrar ölçülür. • Azalmış over rezervi olan hastalarda anormal FSH artışı izlenecektir (10 -22 IU/L - azalmış overyan rezervi)

Dinamik Testler • Gn. RH Stimülasyon Testi (GAST) • Siklusun 2– 3. gününde Gn. RH agonist uygulaması başlangıçta FSH, LH ve östradiol artışına yol açar • Gn. RH stimülasyon testi ART sikluslarında overyan yanıtı ile oldukça ilişkilidir • Eksojen FSH Overyan Rezerv Testi (EFORT) • Menstrüel siklusun 3. gününde 300 IU FSH, uygulamadan önce ve uygulamadan 24 saat sonra FSH, östradiol ve inhibin düzeylerine bakılır • EFORT ve GAST oldukça kompleks, pahalı ve zaman alıcıdır ve overyan rezervi veya gebeliği öngörmede geleneksel testlerden farklı değildir • Overyan rezervin değerlendirilmesinde rutin kullanımı önerilmemektedir

USG BELİRTEÇLERİ • Antral follikül sayısı • Her iki overdeki toplam antral folikül (2 -10 mm) sayısıdır • Erken foliküler fazda (D 2, 3) TV USG ile yapılır • Düşük AFC (3 -10) azalmış over cevabı ve gebelik oranları ile birliktedir • Ovarian volüm • Uzunluk x genişlik x derinlik x 0. 52 • Progresif foliküler azalmayla azalır • Düşük over volümü (<3 mm) overyan stimülasyona kötü yanıtı öngörmek için yüksek spesifite (%80 -90) ve oldukça geniş sensitiviteye (%11 -80) sahiptir • Gebelikle ilişkisi kötüdür

• Over rezervini (oosit sayı ve kalitesini) %100 güvenilirlik ile gösteren bir test yoktur. • AFC ve AMH ovarian cevap prediksiyonu için en iyi sensivite ve spesifite oranlarına sahiptir. • Over yanıtının gerçek tek göstergesi stimulasyona karşı verilen yanıt, implantasyon ve gebeliktir. • Kötü over yanıtında primer etken bozulmuş oosit kalitesidir ve bu etkiyi ortadan kaldıracak farmakolojik bir ajan yoktur

Uterin Faktör: Anatomik ve Fonksiyonel Anormallikler • Konjenital malformasyonlar • Leiomiyomlar • İntrauterin adezyonlar • Endometrial polipler • Kronik endometrit • Uterin kaviteyi değerlendirmede 3 temel yöntem kullanılır; • Histerosalpingografi (HSG) • Transvajinal ultrasonografi veya salin sonohisterografi (SİS) • Histeroskopi

Konjenital uterin anomaliler • • • Septat uterus %35 Bikornuat uterus %26 Arkuat uterus %8 Uterus didelfis %8 Uterin agenezi %3 • Septat uterus reprodüktif başarısızlık, birinci ve ikinci trimester gebelik kaybı, preterm doğum, fetal malprezentasyon, intrauterin büyüme kısıtlılığı gibi obstetrik komplikasyonlarla ilişkili en sık görülen anomalidir. • histeroskopik septum rezeksiyonundan önce canlı doğum oranları yaklaşık %10, cerrahiden sonra ise %75 -80’dir

Histerosalpingografi (HSG) • En iyi başlangıç testidir • Uterin kavitenin boyutunu ve şeklini duyarlı bir şekilde tanımlar • Mensin bitiminden hemen sonra 2– 5. gün içinde yapılmalıdır (HSG’de distal tubal obstrüksiyon gösterildiğinde doksisiklin 5 gün boyunca günde iki kez 100 mg endikedir) • Suda ve ya yağda çözünen kontrast madde kullanılarak yapılır • Normal uterin kavite simetriktir, fundusa yakın kornual orifisler düzeyinde genişleyen kabaca üçgen şeklindedir ve göreceli olarak düzgün sınırlıdır • Gelişimsel anormallikleri gösterebilir (unikornis, septa, bikornis) • Edinsel patolojileride gösterebilir (polip, submokaz myom, sineşi)

Salin sonohisterografi (SİS) • Kavite içine salin verildikten sonra USG ile değerlendirilmesidir. • Submukozal myom, polip tanısında duyarlılığı yüksektir. • Yüksek PPD(%90) sahiptir • İntrakaviter lezyonlar için histeroskopi kadar güvenilir.

Histeroskopi • Fertiliteyi olumsuz etkileyebilen intrauterin patolojinin tanısı ve tedavisi için altın standarttır • Tanı anında tedaviye de olanak sağlar

Tubal Faktör: Tubal Oklüzyon ve Adneksiyel Adezyonlar • Tubal ve peritoneal patoloji infertilitenin en yaygın nedenleri arasındadır ve genç ve yaşlı infertil kadınların yaklaşık %30 -35’inde primer tanıdır • • • Pelvik inflamatuar hastalık (PİH) (klamidya antikorları) Septik abort Rüptüre appendiks Tubal cerrahi Dış gebelik öyküsü • Tubal değerlendirme ØHSG ØSİS ØL/S ØKlamidya antikor testi(CAT)

Histerosalpingografi (HSG) • Mensin bitiminden hemen sonra 2– 5. gün içinde yapılmalıdır (HSG’de distal tubal obstrüksiyon gösterildiğinde doksisiklin 5 gün boyunca günde iki kez 100 mg endikedir) • • Suda ve ya yağda çözünen kontrast madde kullanılarak yapılır Terapötik etkisi olabilir HSG nin PPD; %38 NPD; %94 tür Proksimal ve distal obstriksiyonları gösterebilir • Öncü • İlk film - uterin konturları ve tubal geçirgenliği değerlendirir • Post-değerlendirme filmi - kontrast lokülasyonunun olduğu bölgeleri saptamak için

Salin sonohisterografi (SİS) • Douglasta sıvı görülmesi en az bir tüpün açık olduğunu gösterir • Fakat uni/bilateral açıklığı ayırt edemez

LAPARASKOPİ • Tubal faktörleri değerlendirmede tamamlayıcı testtir • • uterus anterior ve posterior kul-de-sak overyan yüzeyleri fallop tüplerini görülmelidir • Tubal geçirgenliği değerlendirmek için İndigo Karmen (tercihen) veya metilen mavisi (Nadiren G 6 PDH eksikliğinde akut methemoglobinemiye neden olur) verilir • Endometriozis ve pelvik/adneksiyel adezyonlar infertilite nedeni olabilir ya da infertiliteye katkıda bulunabilirler • Peritoneal faktörlerin spesifik teşhisinde pelvik anatominin L/S ile direk görüntülenmesi tek yöntemdir

Kimlere L/S • HSG ve ya USG de hidrosalpenks saptanmışsa • İleri evre endometriozis, • Tubal obstrüktif hastalık, • Ciddi adneksiyel lezyonlar için ciddi şüphe(dismenore, pelvik ağrı, derin disparoni, komplike apendisit, pelvik enfeksiyon, cerrahi öyküsü gibi semptom ya da risk faktörleri) • ya da kanıtı (anormal fizik muayene, HSG ve ya USG) olan hastalarda yapılabilir

Klamidya antikor testi(CAT) • Klamidya trokomatise karşı oluşan antikorların serumda saptanması tubal patolojilerle alakalı olduğu gösterilmiş • Testin rutin kullanımı önerilmemektedir • Sensitivitesi %40 -50

ERKEK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ • Erkeğe ait nedenler çiftlerin %35 inde infertilitenin ana nedeni • Hastaların çoğunda anormal semen parametrelerinin nedeni saptanamaz ve idiyopatik olarak değerlendirilir • İlk değerlendirme anamnez ve semen analizi ( en az 1 kez) eğer ilk değerlendirmede anormallik saptanırsa ileri değerlendirme önerilir • En sık erkek infertilite nedenleri idiopatik anormal semen ve varikoseldir. • Diğer nedenler: genetik (Klinifelter, Y kromozom delesyonu, immotil silia), enfeksiyonlar (orşit), konjenital nedenler (kriptorşidizm), endokrin nedenler (hipogonadotropik hipogonadizm), seksüel disfonksiyon, immünolojik faktörlerdir.

Anamnez • Önceki infertilite/ürolojik değerlendirme ve tedaviler • Cinsel fonksiyon; ereksiyon, ejakülasyon • Daha önce oluşan gebelikler • Testislere hasar veya enfeksiyon (orşid), inmemiş testis, varikosel • Tıbbi ve cerrahi anamnez • İlaçlar ve alışkanlıklar (sigara, alkol) • Ailede infertilite ve genetik hastalık öyküsü

Semen Analizi • İnfertilite değerlendirmesinin temel taşıdır. • 2 -5 günlük cinsel perhiz sonrası yapılmalıdır. • Optimal inceleme için spesmen ejakülasyon sonrası 1 saat içinde laboratuara ulaşmalıdır. • İdeal olarak 4 hafta arayla iki semen analizi yapılmalıdır. • Fakat pratikte eğer parametreler normalse tek analiz yeterli sayılmaktadır.

Semen Analizi – WHO 2010 • Volüm— 1. 5 m. L (95% CI 1. 4 -1. 7) • Sperm konsantrasyonu— 15 milyon spermatozoa/m. L (95% CI 12 -16) • Total sperm sayısı — 39 milyon spermatozoa/ ejekülat (95% CI 33 -46) • Morfoloji— %4 normal form (95% CI 3 -4), Kruger Tygerberg-strict methodu kullanılarak • Kruger’e göre %14 ve üzerinde normal morfolojiye sahip sperm ömeklerinin fertilizasyon başarısı %88, 3, %4 -14 arasında %49, 4, %4’ten küçük olduğu durumlarda ise %7, 6’dır. • Viabilite — % 58 canlı (95% CI 55 -63) • Progresifmotilite — % 32 progresifmotil (95% CI 31 -34) • Total (progresif + nonprogresifmotilite) — % 40 (95% CI 38 -42) • Lökosit — <1 milyon/ml • Ph — 7, 2 • İmmunobead aglütinasyon — <%50

TANIMLAR • Aspermi: Ejakülat yokluğu • Azospermi: Semende hiç sperm yok • Oligospermi: Referans değerinden düşük sperm sayısı (< 15 milyon/ml) • Ciddi oligospermi: Sperm sayısı < 5 milyon/ml • Astenospermi: Sperm hareketliliğinde azalma • Teratospermi: Anormal sperm morfolojisi • Oligo-asteno-teratozoospermi: Morfoloji, motilite ve sayıda bozukluk • Nekrospermi: Spermlerin tümü cansız veya hareketsiz • Lökositospermi: Semendeki lökosit artışı

Bütün Çiftlere Natürel Gebelik Şansını Maksimize Etmek İçin Danışmanlık Verilmeli • • • Fertil pencere her çifte anlatılmalı Ovülasyondan önceki 6 gün gebelik şansının olduğu günler Ovülasyondan önceki 2 gün ilişkiye girmek; fertilitenin en yüksek olduğu günler Ovülasyondan sonra ilişkiye girmek; gebelik şansını dramatik olarak düşürür 1 -2 günde bir ilişki ile en yüksek gebelik oranı (haftada 2 -3 ilişki ile benzer gebelik sonuçları) Spermisid içeren lubrikanlar kullanılmamalı Obezite ve ya düşük ağırlık Sigara ve alkolden kaçınılması Kafein ( 5 fincan ya da 500 mg den fazla olması) fertiliteyi azaltabilir İlişki sonrası uzanmak ya da herhangi bir koital pozisyonun gebelik şansını arttırdığına dair kanıt yoktur

SONUÇ VE ÖNERİLER • 12 ay süren korunmasız ve sık ilişki sonrası gebe kalmayı başaramayan çiftlere infertilite değerlendirmesi önerilmektedir. (GRADE 2 C) • Erken değerlendirme (altı ay sonra), kadın yaşının 35’in üzerinde olduğu, oligo / amenore öyküsü olan, bilinen veya şüpheli tubal hastalık veya endometriyozis öyküsü olan çiftlerde endikedir. • Hemen değerlendirme kemoterapi veya radyasyon tedavisi öyküsü olan ve erkek eşin subfertil olduğu bilinen hastalarda gerçekleştirilebilir. • Öykü ve fizik muayene, infertilite etiyolojisine işaret eden belirtileri ve semptomları tanımlamaya yöneliktir. • Tüm çiftlerin temel infertilite değerlendirmesi aşağıdakilerden oluşur: • Semen analizi • Ovulatuvar durumun öyküye veya laboratuvar testlerine göre değerlendirilmesi • Tubal açıklık ve genellikle histerosalpingogram ile rahim boşluğu anormalliklerinin varlığı veya yokluğu belirlenmesi

SONUÇ VE ÖNERİLER • Over rezervleri anti-müllerian hormon (AMH) düzeyi, 3. gün folikül uyarıcı hormon (FSH) ve östradiol seviyeleri ile değerlendirilir. Özel durumlarda klomifen sitrat challenge testi (CCCT) ve antral folikül sayımı gibi diğer testler kullanılabilir. • Endometriozis veya pelvik adezyonlardan şüphelenilen kadınlar için tanısal laparoskopi endike olabilir. Laparoskopi yapıldığındada uterin kaviteyi değerlendirmek için tubal açıklık ve histeroskopiyi değerlendirmek üzere kromotubasyon uygulanır.

TEŞEKKÜRLER