ARILI HASTANIN DEERLENDRMES ACL SERVSTE ARI TEDAVS Dr

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRMESİ: ACİL SERVİSTE AĞRI TEDAVİSİ Dr G. Enver Özgencil Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Algoloji BD

AĞRI NEDİR ? üARİSTOTALES üDESKARTES üPASCAL üİBN-İ SİNA üBUDA üMELZACK PUZZLE OF PAİN • • Acı ? Sancı? “Neşe gibi bir duygu” “Sıcak veya soğuk gibi bir duygu” “Bedene zararlı olanı algılamak” “Ceza – Mükafat” ? Herşey bir ağrıdır. Doğum ağrıdır, hastalık ağrıdır. Yaşlılık ağrıdır. Ölüm ağrıdır. Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır, nefret bile ağrıdır. AŞK ? ? *

AĞRININ KÜLTÜREL BOYUTU David. B. Morris Culture of Pain 1991 AĞRI ve AŞK KONTROL ALTINA ALINMASI EN ZOR İKİ DUYGU “MUTLU AŞK ” “HALİNDEN MEMNUN AĞRILI KİŞİ”

AĞRI : IASP HOŞ ‘Gerçek veya. OLMAYAN potansiyel doku hasarına HASTA NE eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, “hoş “Nöroanatomik, nörofizyolojik” DİYORSA “O” DUR (BC) olmayan”, duysal ve ! emosyonel bir deneyimdir’ Herzaman öznel “Fiziksel, psikolojik, sosyal faktörlerin toplamı” (Psk)

SINIFLAMA A. Nörofizyolojik mekanizma. Fizyolojik. Patofizyolojik A. Süre A. a. b. 1. Nosiseptif Somatik Viseral 2. Nöropatik (Nonnosiseptif) Santral Periferik 3. Psikojenik B. 1. Akut 2. Kronik C. 1. Kanser ağrısı 2. Postherpetik nevralji 3. Orak hc anemisine bağlı ağrı 4. Artrite bağlı ağrı vb. . D. 1. Baş ağrısı 2. Bel ağrısı 3. Pelvik 4. Torakal vb. . B. Etyoloji C. Bölgesel (anatomik)

Akut ağrı – Prosedüral Ağrı Nöropatik ağrı • %60 -80 • Vücut bütünlüğünün korunmasında • Zararlı etkenlerin farkedilmesinde • ALARM MEKANİZMASI • İnflamatuar rxn • Travma • Viseral lezyon • Prosedüral (%47) • • %20 Kendi başına hastalık Özel klinik değerlendirme Nöropatik ağrı değerlendirme testleri (DN 4)

Nosiseptif Ağrı Somatik • • Viseral Duysal Daha yoğun Acı verici İyi lokalize • • Sempatik Yaygın Zor tanınmalanabilen (kolik) Zor lokalize edilen SOMATİK veya VİSERAL KATKININ TESPİTİ GÜÇ HER AĞRININ OTONOMİK BİR YAPISI VARDIR

AĞRI EŞİĞİ ? • Benzer doku hasarlarına verilen ağrı yanıtı oldukça farklı • Kişisel hikaye • Psikoloji • Hastalık özellikleri • Kültürel / Dini /Sosyal faktörler

Amaç : • • Ağrının ayırıcı tanısı Hasta / ağrı şiddeti/ patoloji adapte tdv Düzenli ve sistematik etkinlik değerlendirmesi Tüm prosedürel işlemlerin analjezik planlaması AĞRI YÖNETİMİNDE DİAGNOSTİK VE TEROPATİK YAKLAŞIMLAR AYNI ANDA BAŞLAMALI

Erken ağrı tedavisi ABDOMİNAL AĞRIDA ERKEN ANALJEZİNİN (MORFİN) TANIYA ETKİSİ YOKTUR ! AĞRI TEDAVİSİ GECİKTİRİLMEMELİDİR !! Gallagher et al. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006

Nöropatik ağrı sorgulaması (DN 4) • • Yanma, soğuma, elektriklenme ? Sızlama, iğnelenme, uyuşma, kaşınma ? Hipoestezi (temas ? , iğne ? ) Taktil allodini (sürtünme, temas) ? KAMIŞMA ?

PATOFİZYOLOJİK AĞRI SÜREÇLERİ : 1. Periferik sensitizasyon 2. Patofizyolojik ağrı (Ektopik ateşlenme) 3. Santral sensitizasyon 1. 2. • 3. Doku travması, infeksiyon vb ---> nosiseptör duyarlılığı. İnflamasyon ? Sensitize edici çorba Ödem, ateş, kızarıklık. NSAİDs. . Normal olan duysal nöronların, aşırı uyarılabilirliği sonucu, sinir trasesinde ektopik deşarjları ile oluşur : En sık ektopik deşarj “hasarlı sinir bölgesi” ve ilgili sinirin “DKG” da görülür. Medulla spinalis ve beyin devrelerinde amplifikasyon artışı: “santral sensitizasyon” dur

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi : • • • Anamnez/Hikaye Ağrı ölçümü (ölçüm yöntemleri) Genel FM Tetkikler Plan Tedavi

Anamnez/Hikaye • Mümkünse aile fertleri olmadan • Konuşma objektif olmalı • Yönlendirici sorular olmamalı • Soru düzeni: 12 ana soru üzerine • Ana şikayet, şikayetin hikayesi, tıbbi öykü, aile anamnezi, sosyal hikaye 1. ü 2. ü 3. 4. ü ü ü 5. 6. ü ü ü 7. 8. ü ü 9. 10. 11. 12. Şikayetiniz nedir ? Ucu açık sorular Şikayetiniz nasıl başladı ? Olay – Ağrı tutarlılığı ? Şikayetin başlangıcından beri yaşananlar ? Ağrınızı tarif eder misiniz ? Ağrının niteliği ? Künt/Keskin Ağrı mek. İçin fikir verir Yanıcı, karıncalanma, elektriklenme : Nöropatik ? Bıçak saplanması, keskin : viseral/somatik? Ağrının sıklığı, süresi? Ağrı ile ortaya çıkan bulgular: Eşlik eden semptomlar ? Ağrınızın şiddeti nedir ? Ağrınızın yeri, yayılımı ? Lokalize (bursit, tendinit. . ) Dermatomal (radikülopati, PHN) Viseral (yansıyan ? ) Başka sağlık sorunlarınız var mı ? Bu güne kadar ağrı ile ilgili uygulamalar? Hastanın baş etme yöntemleri de sorgulanmalı Geçmiş ağrı anamnezi eklenmeli Kullanılan ilaçlar? Ağrıyı artıran/azaltan etkenler ? Ağrınız sizi, sosyal hayatınızı, işinizi nasıl etkiliyor? İlaç bağımlılığı, madde kullanımı, herhangi bir psikolojik hikaye var mı ?

Ölçüm : Ağrınızın şiddeti nedir ? Kabul edebileceğiniz ağrı düzeyi ?

Davranışsal Ağrı Şiddeti Değerlendirmesi ALGOPLUS • Yüz ifadesi (somurtma, buruşturma, asık) • Görünüm (özensiz, ağlama) • Yakınma (inleme, bağırma) • Vücut postürü (ürkek, tedirgin, tetikte, donuk) • Atipik davranış (ajitasyon, agresivite, bir şeyi yakalama, kavrama) Sözel iletişim güçlüğü Yaşlı hastalar 5 üzerinden değerlendirilir 2 ve üzeri analjezi gereksinimi • 3 ve üzeri şiddetli ağrı? • •

MAKSİMUM AĞRI KONTROLÜ MİNUMUM YAN ETKİ AĞRI TEDAVİSİNDE AMAÇ PSİKOLOJİK İYİLİK YAŞAM KALİTESİNİN ARTMASI . İstirahatte ağrısızlık. Aktivitede ağrısızlık. Ağrı ile bölünmeyen uyku

Ağrı tedavisi • • • Mümkün olduğu kadar erken Ağrı şiddeti Hastanın patolojisi Lokal özellikler ADAPTE

Ağrı Şiddeti : WHO - 1986 ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ BASAMAK PRENSİBİ 10 KUVVETLİ OPİOİD ± Şiddetli ağrı NONOPİOİD ± ADJUVAN Orta şiddette ağrı ZAYIF OPİOİD ± . Oral/TD tedavi NONOPİOİD . Saate göre tedavi Hafif ağrı NONOPİOİD 0 VAS ± ADJUVAN . Kişiye özgü tedavi. Detaylara dikkat Yan etki kontrolü Hastanın bilgilendirilmesi

Hasta özellikleri Yaş : • > 80 Yaş • Komorbid hastalık > 3 • Albumin < 3 g / dl • > 5 ilaç tedavisi • Renal yetmezlik • Sözel iletişim güçlüğü 1 – 1. 5 mg iv morfin !! MONİTORİZASYON !!! Gebelik • • • Çoğu analjezik kontrendike Gebelik haftası ! PARASETAMOL Kortikosteroidler Triptanlar (sumatriptan) Kafein

Gebelik ve analjezi İLAÇ 0 -12 GH 13 -20 GH 21 -36 GH >37 GH EMZİRME Parasetamol + + + Kodein + + + YD da çekilme + Morfin + + + “ “ + Tramadol - + (kısa süreli) Aspirin/NSAİD s - - Antimigren (Sumatriptan) + + Pizotifen (sanmigran) - + + + Nöropati Anti Depr Klorimip Amitript İmipramin + + NSAİDs +

Patolojiye adapte analjezi • Akut migren : NSAİDs, Triptanlar x Opioidler* • Cluster : Subkutan triptanlar + oksijen inh. • Bilek burkulmaları: NSAİDs + RİCE (rest/ice/compression/Elavation) • Travma (uzun kemik frk) : sistemik analjezi + locorejyonel anestezi + immobilizasyon • MI : morfin (+ rekanalizasyon)

Prosedürel Analjezi • > %45 acil servis hastaları • Orta şiddette ağrılı sık prosedürler : Venöz kanülasyonlar, nazogastrik tüp, mesane Sondası • Şiddetli ağrılı daha nadir prosedürler : Kırık redüksiyonları, kardiyoversiyo

Prosedürel analjezi: Venöz kanülasyon Anestezik krem (90 dk önce) Nitroz Oksit Dikkat dağıtma ! * Arteriel kanülasyon Anestezik krem (90 dk önce) Nitroz Oksit Subkutan %1 lidokain Anestezik krem (90 dk önce) Nitroz Oksit Santral Venöz Kanülas. Subkutan %1 lidokain USG rehberliğinde girişim Lumbar Ponksiyon Anestezik krem (90 dk önce) Nitroz Oksit Subkutan %1 lidokain NG sonda takılması Girişimden 5 dk önce 5 ml %2 lidokain jel Mesane sonda takılması 5 dk önce steril 5 ml %2 lidokain jel

Prosedürel analjezi Kırık ekstremite mobilizasyonu Morfin titrasyonu Mobilizasyondan 5 dk önce Nitroz oksit inh Lokorejyonel anestezi Sedasyon: 0. 5 mg/kg ketamin Yara depritmanı Yara dikilmesi Nitroz oksit Lokal/rejyonel anestezi

Lokal Özellikler / İmkanlar Analjezi Protokolleri • • Eğitimli personel Personel sayısı Monitorizasyon Monitor sayısı Opioid PE Respiratuar hız Respiratuar skor (RS) Sedasyon düzeyi Sedasyon skoru (SS) Yakın gözlem, monitorizasyon • Yan etki değerlendirmesi • • •

Opioid (morfin) kullanımında Respiratuar Skor (RS) • • R 0: Düzenli, RH>10 R 1: Horlama, RH>10 R 2: Düzensiz, RH>10 R 3: Duraksama veya apne • RH>15 (1 -5 yaş) • RH>20 ( 0 -1 yaş) Sedasyon Skoru (SS) • SS 0: Uyanık • SS 1: Kolay uyandırılabilir • SS 2: Derin uyku, sözel uyandırılabilir • SS 3: Derin uyku, taktil uyandırılabilir

İV Morfin kullanımında • Titrasyonda her 5 dk da • Kararlı durumda 1 -2 s her 15 dk da • İdamede her 4 s de ü RS, SS, YE ve analjezik etkinlik değerlendirilir. üRH<10, SS=3 DİKKAT !!

Temel prensipler • İndüksiyon: ü Amaç: Hızlı analjezi ü Analjezi sağlanana kadar devam eden faz • İdame: ü Analjezinin devamı

Prensipler: Multi - modalite Titrasyon: • NSAİDs + opioid • Opioid tüketimi • Yan etki • 5 dk da bir • Tekrarlayan düşük dozlar • RS, SS, YE ve analjezi değerl.

AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 Nonopioid Noninvaziv Opioid Adjuvan NONFARMAKOLOJİK %15 -25 Psikolojik teknikler Diğer İnvaziv Anestetik Cerrahi Teknikler teknikler Nöraksial İnfüzyon Nöroliz Sinir blokları Kordotomi Nörostimülasyon teknikleri Myelotomi Talamatomi

SİSTEMİK FARMAKOLOJİK TEDAVİ ANALJEZİKLER NONOPİOİD Asit antipiretik NONSELEKTİF (NSAİİ) Diklofenak Oksikam Naproksen Ketoprofen SELEKTİF Selekoksib Refokoksib Nonasid antipiretik Parasetamol Metamizol ADJUVAN OPİOİD ZAYIF OPİOİD KUVVETLİ OPİOİD Tramadol Morfin Kodein Fentanil Propoksifen Petidin Buprenorfin Oksikodon Hidromorfon Metadon Antidepressan Antikonvülzan α 2 -agonist NMDA antagonisti LA Kas gevşetici Immunsupressivler Ca++ düzenleyiciler

NONOPİOİDLER: Asetominofen-Parasetamol ü WHO basamak 1 ü Hafif/orta ağrı ü Oral biyoyararlanım %80 ü Etki başlama oral 30 / İV 15 dk ü Etki süresi 4 -6 s ü Metabolizma hepatik ü Eliminasyon üriner • Kontrendikasyon: Akut kc hastalığı ve dekompanse kr kc hast • Teropatik indeks geniş • Kc toksititesi 100 -150 mg/kg • 15 mg/kg 6 s ara ile

Nonopioidler: NSAİDs • WHO 1. basamak • Zayıf/orta ağrıda tek başına • Şiddetli ağrı multimodal analjezi • Ciddi YE : GİS kanama ve renal yetmezlik ü Hipovolemi ü BY (akut-kronik) ü Yaşlı hastalar ü >5 gün tedavi ü P. Ulser öyküsü ü Yüksek doz ü Diğer NSAİDs ile kombinasyon (aspirin)

NSAİDs Uygulama E Başlama (dk) E Süre (s) Pozoloji (mg) Diklofenak PO IM 60 -120 20 -30 8 -12 50 6 -8 400 10 mg/kg (<40 kg) 1200 10 mg/kg x 3 150 -300 100 -300 Ibuprofen PO 60 -120 Ketoprofen PO PO PR IV-IM 60 -90 20 -30 8 -12 50 -100 150 100 Naproxen PO PO PR 60 180 -240 12 24 500 -550 750 Nimesulid PO 12 100 Piroxicam PO IR IM 90 60 -90 30 -60 Tenoxicam PO IR 90 60 -90 12 -24 24 Pozoloji (mg/gün) 200 10 -30 20 20 -40 10 -20 20

O 2 / Nitröz Oksit • • • Analjezik, sedatif, anksiyolitik Zayıf/orta prodesürel ağrı Venöz kanulasyon Komb /multimodal analjezi (şiddetli ağrı) Konrendikasyon: Amfizem, GİS oklüzyon, sinüs inflamasyonu, orta kulak infl, pnömotoraks, ciddi göğüs travması, KİBAS, hava embolisi, vurgun, B 12 vit eksikliği.

OPİOİDLER • • • Who 2 -3 basamak Etki başlama ve etki süreleri farklı Ortak özellikler: Max tepe değeri yok Yan etkiler Spesifik antidot : Nalokson

Opioid Yan Etkiler • • • Sedasyon Solunum depresyonu * Bulantı- Kusma * Konstipasyon Üriner retansiyon Kaşıntı

OPİOİD Uyg Yolu E Başlama (dk) E Süre (s) Equ Analj/M Pozoloji (mg/kg) Morfin PO IR PO PR SC IV 30 60 -180 5 -60 5 -15 4 -6 12 -24 4 -6 1 0. 15 -0. 25 0. 5 -1 0. 05 -0. 1 Titrasyon Petidin IM 20 -60 3 -4 10 0. 5 -1. 5 Alfentanil IV 1 15 0. 1 Fentanil IV 2 20 -30 0. 01 -0. 02 Sufentanil IV 3 20 -40 0. 0015 Oksikodon PO IR PO PR 30 -60 60 -180 4 -6 12 0. 5 0. 07 -0. 12 0. 25 120 -180 12 1/7. 5 0. 07 Hidromorfon PO PR Pozoloji (gün) Max 600 mg

Opioid YE Tedavi: • • • Naloxon : Resp depr, ciddi pruritis, üriner ret Droperidol: Bul-Kus, pruritis Ondansetron: Bul-Kus Nalbufin: üriner ret, pruritis Laktuloz : Konstipasyon Oksijen

Naloxon • Etki başlama 30 -180 sn • Etki süresi < Morfin • Respiratuar depresyon: 1 -2 mikrogr /kg indüksiyon, 1 -2 mikrogr /kg/saat infüzyon

Zayıf Opioid Kodein Tramadol • Kc de morfine metabolize • Total dozun %2 -10 • Beyaz ırkta %7, asya ırklarında %15 morfine met bozukluğu • Etki başlama 1 s • Etki süresi 4 -6 s • 25 -60 mg / 6 saat • • Seratonin, NA reuptake inh Opioid agonist Oral / PE Başlangıç doz 50 -100 mg 1 saat sonra tekrarı 50 mg /4 -6 s YE: sedasyon, konfüzyon, baş dönmesi, halüsinasyon, bul-kusma