UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA Giovanni SILVANO Grazia

UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA Giovanni SILVANO Grazia LAZZARI P. O. Moscati – ASL TARANTO

Prostatectomia radicale Radioterapia Bocco androgenico Watchful waiting AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca da sole o combinate tra loro a seconda dei gruppi di rischio (NCCN), sono le terapie più accreditate nel trattamento del carcinoma della prostata 2

NOVITA’ IN RT ♂ DOSE ESCALATION IN EBRT ♂ IPOFRAZIONAMENTO ♂ BRACHITERAPIA IN HDR ♂ WPRT (irradiazione pelvica) ♂ PORT / WP-PORT (p. N 0/N+) ♂ TERAPIA ORMONALE AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 3

ALTE DOSI Minore incidenza di recidiva biochimica con dosi > 74 Gy AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 4

ALTE DOSI IJROBP, 2006 analisi 1990 -2003 (38 studi, 87 sottogruppi, 3000 pz analizzati) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 5

10 -11% 5 -7% van Tol-Geerdink; IJROBP, 2006 … beneficio soprattutto nelle forme ad intermedio ed alto rischio ( livello di evidenza 1) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 6

ALTE DOSI IJROBP, 2008 § § 2000 pz dose 66 -86. 4 Gy in 3 D/IMRT short course ADT pre RT recidiva biochimica sec. Phoenix (nadir + 2) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 7

PSA relapse-free survival R intermedio R alto Cause-specific survival Zelefsky; IJROBP, 2008 AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 8

ALTE DOSI dose escalation = migliore controllo biochimico surrogato di outcome clinico maggiore tossicità urinaria e gastroenterica nessuno studio fase III ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza beneficio maggiore nelle forme a rischio intermedio e alto, ma non si escludono anche le forme a basso rischio AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 9

ALTE DOSI: distribuzione di dose 3 D AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca IMRT 11

ALTE DOSI: distribuzione di dose IMRT AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca SINGLE ARC 12

IPOFRAZIONAMENTO ☺Impiego di alte dosi / frazione ☺riduzione n° frazioni e dose totale (eq BED 2 Gy) ☺α/β ratio 1 -3 Gy per la prostata (? ? ) ☺α/β ratio 3 -5 Gy per organi a rischio AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 13

STUDI FASE III 70. 2 Gy / 26 fr 55 Gy / 20 fr 52. 5 Gy / 20 fr AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 14

IPOFRAZIONAMENTO ☺ Equivalenza in biochimical failure a 5 aa ☺ Nessuna differenza in tossicità tardiva ☺ Trend di migliore efficacia nel braccio standard ☺ Dosi ancora relativamente basse ☺ Necessità di alta tecnologia ☺ RT image guided (fiducials) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 15

IPOFRAZIONAMENTO 70 Gy / 2. 5 fr in 5 sett; dati a 5 aa; IJROBP, 2008 AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 16

Un futuro possibile AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 17

Un futuro possibile AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 18

Un futuro possibile ? ? ? AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca Fuller DB et al, Focus, febb. 2010 19

BRACHITERAPIA HDR ☺Impianto temporaneo con aghi ☺ 2 o più sessioni di impianto ☺Impiego di sorgenti di 192 Ir (remote after loading) ☺Dose rate “alto” > 1200 c. Gy/h ☺Impiego esclusivo o associazione a EBRT come boost AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 20

BRACHITERAPIA HDR AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 21

BRACHITERAPIA HDR AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 22

BRACHITERAPIA - HDR esclusiva ☺ 1 o 2 sessioni di impianto ☺ 600 -950 c. Gy/D x 4 -6 Dosi ☺ Dose totale 3800 -5400 c. Gy AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 23

BRACHITERAPIA-HDR + EBRT ☺ Tecnica più usata (> 5000 pz trattati) ☺ dose elevata al target ☺ bassa tossicità agli OAR’s ☺ Prima, durante e dopo la EBRT ☺ EBRT dosi 36 Gy - 50 Gy ☺ BCT HDR 1200 c. Gy - 3000 c. Gy, (unico impianto, 1 o 2 frazioni) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 24

BRACHITERAPIA - HDR + EBRT H High dose > 1650 c. Gy L Low dose < 1650 c. Gy Free from Biochemical relapse AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 25

+ / - WPRT AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 26

WPRT: evidenza Miglioramento del controllo biochimico e della sopravvivenza causa specifica AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 27

WPRT: RTOG 9413 Pz con rischio di stato N+ > 15% sec. Roach’ formula AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 28

RTOG 9413: risultati Roach III, IJROBP, 2006 WPRT: miglior sopravvivenza libera da malattia minor numero di recidive loco regionali AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 29

RTOG 9413: tossicità tardiva Roach III, IJROBP, 2006 WP = maggiore tossicità gastro-enterica invariata tossicità genito-urinaria AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 30

PORT Recidiva biochimica nel 50%-70% delle prostatectomie con fattori di rischio “alto” § § § invasione vescichette seminali (SVI) margine positivo (R 1 -R 2) estensione extracapsulare (ECE) Candidati a PORT F Pz con fattori di rischio e PSA < 0. 2 ng/m. L (ART) F Pz con risalita successiva del PSA ( SRT x DR-PSA) F Pz con PSA post-chirurgico non azzerato ( SRT x PD-PSA) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 31

PORT: gli studi AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 32

JAMA 2006 425 pz p. T 3 p. N 0; PORT vs OBS 64 -66 Gy su letto prostatico End-point : metastasis free survival MFS Riduzione significativa x recidiva biochimica, ripresa di malattia, ritardo nell’inizio della HT Non significative OS e MFS AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 33

1005 pz p. T 3 p. N 0 ± R 1 ; PORT vs OBS 60 Gy su letto prostatico End-point : PORT su PFS R+ AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca PORT immediata migliora la B-PFs ed il controllo locale con tossicità G 4 contenuta 34

OBS 1005 pz p. T 3 p. N 0 ± R 1 ; PORT vs OBS PORT 60 Gy su letto prostatico BFS e stato R+ End-point : PORT su PFS R+ & PORT R+ & no PORT Il margine è un fattore predittivo di prolungata BFS con PORT (P <. 01) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca PORT migliora la PFS nei pz R+ sia su uno che due margini 35

268 pz p. T 3 p. N 0 e PSA < 0. 2 ng/m. L PORT vs OBS 60 Gy su letto prostatico End-point : PORT su B-PFS Migliore B-PFS a 5 aa con PORT GS > 6 < 7, PSA pre CH, T e margini sono predittivi di outcome AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 36

PORT: quando? IJROBP, 2011 ▲( studi RT early) Δ ( studi RT salvataggio) AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca Migliore B-NED a 5 aa con RT da un PSA 0. 05 - 0. 1 ng/m 37

PORT: pelvi IJROBP, 2007 160 pz operati ; 114 high risk p. T 3 a-b PSA > 20 ng/m. L; GS > 8 ; N+ 72 WRT vs 42 PBRT 87 pz Short ADT ( concomitante) Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 38

PORT: pelvi IJROBOP, 2007 High risk Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio ma solo se in associazione a blocco androgenico concomitante AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 39

WPORT N+ BCR-free survival OS dopo prostatectomia CS-survival AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 40

La combinazione HT + PORT su pelvi in pz N+ si associa a migliore outcome per BCR survival e CSS AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 41

ORMONOTERAPIA AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 42

OS 50 Gy su pelvi + 20 Gy prostata Flutamide concomitante e per 3 aa b. NED AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca Gruppi ad alto e medio rischio 43

ST = 6 m LT = 3 aa Nessuna differenza in tossicità AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 44

PFS PSA failure Conclusioni N&CHT= neoadiuv + conc. RT AHT = sequent. RT AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca WPRT + NCHT migliora la PFS e controllo biochimico; nessun vantaggio in OS 45

def. Phoenix x recidiva biochimica OS PFS Conclusioni WPRT + Long term HT è da considerarsi il trattamento standard AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca IJROBP, 2007 46

HT in PORT ? Work in progress AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 48

CONCLUSIONI Le questioni da definire sono ancora molte Livelli 1 di evidenza AUr. O Puglia 2011 - Martina Franca 49