UNIVERSIT DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Un

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Un caso di lattante con ittero colestatico Tutor Prof. Raffaele Iorio AIF Dorothea Del Buo

CATERINA Nata il 11. 07. 2011, Età: 2 mesi e 20 giorni Nata a 38 w, TC elezione PN 2. 970 Kg Ittero neonatale (3° giornata BT 19 mg/dl) Fototerapia per 5 giorni Alla dimissione (7°giornata): BT 15, 9 mg/dl Allattamento materno esclusivo per i primi due mesi di vita. Nessun problema clinico di rilievo fino a quando la madre nota ITTERO PERSISTENTE ECOADDOME CISTI SEMPLICE DI 14 mm a CARICO DELLA GRANDE ALA DEL FEGATO

Esami di laboratorio CATERINA BT 6. 27 mg/dl, BD 3. 35 mg/dl, AST 343 U/L, ALT 249 U/L, GGT 234 U/L Cosa PENSARE? ITTERO PERSISTENTE + CISTI EPATICA SEMPLICE + COLESTASI LABORATORISTICA + ACOLIA FECALE

CATERINA Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die) ESAME Età 2 mesi 20 giorni AST e. UI/L Peso: 5. 660 Kg (75°pc) ALT UI/L Lunghezza: 59 cm (75°pc) P/L: 50 -75° GGT pc UI/L 06/10/11 07/10/11 475 409 361 269 392 6. 51 BT mg/dl EO: Colorito cutaneo roseo con lieve sfumatura itterica; subittero sclerale. Addome trattabile con 4. 01 BD mg/dl fegato di consistenza aumentata palpabile a livello della OT, milza di consistenza parenchimatosa palpabile alla OT.

ECOADDOME DAY Fegato in sede, focali. di dimensioni regolari con ecostruttura conservata senza evidenza di lesioni Vie biliari intraepatiche non ectasiche. Colecisti in sede, contratta. A livello della via biliare principale si segnala una dilatazione del coledoco di circa 15 mm da riferire in prima istanza a CISTI DEL COLEDOCO Vena porta di calibro e decorso regolare. Pancreas in sede, nei limiti morfo-volumetrici della norma, s enza ectasia del dotto di Wirsung. Milza in sede, di dimensioni normali ad ecostruttura conservata.

ECOADDOME

ECOADDOME

Esami di laboratorio AST 428 U/L; ALT 269 U/L γGT 392 U/L Bil T 6. 09 mg/d. L, Bil dir 3. 82 mg/d. L Funz. epatica nella norma Emocromo nella norma Jan Van der Straet, “Il laboratorio alchemico” 1560 ca. Ig nella norma. Incisione da un affresco originale in Palazzo Vecchio, Firenze ØVirus epatotropi maggiori e minori: negativi ØProfilo tiroideo: nella norma ØTest del sudore: nella norma ØAlfa 1 AT: nella norma ØEAB, ammonio, ac lattico: nella norma ØEsame urine: nella norma

Quali sono le cause di colestasi nel neonato? Forme “intraepatiche” mediche Infezioni (TORCH, etc) Mal. Metabol. (Gal, Fru) Fibrosi Cistica Ipoplasia duttulare (Alagille) Colestasi progressive familiari (PFIC 1, 2, 3) Difetti di sintesi acidi biliari Endocrinopatie Cromosomopatie Nutrizione Parenterale Totale Colestasi post-asfittica Epatite neonatale idiopatica Forme“extraepatiche” chirurgiche Atresia vie biliari Cisti del coledoco Calcolosi Perforazione spontanea dei dotti biliari

ECOADDOME Fegato in sede, con il margine inferiore all’ombelicale trasversa. Diametro longitudinale sulla linea medio-epatica 91 mm A livello della via biliare principale nel suo tratto medio si segnala formazione asonica, UTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMN rotondeggiante di circa 15 mm. (Cisti del coledoco) All’ilo si segnala un aumento dell’ecogenicità al davanti della vena porta con dotti epatici non visibili. Colecisti in sede di 24 x 4 mm. Alitiasica.

COLANGIO RMN Fegato di volume lievemente aumentato, dismorfico per lieve ipertrofia della piccola ala, a margini regolari e di intensità di segnale disomogenea senza apprezzabili lesioni focali. Aspetto esile e sfumato delle vie biliari intraepatiche. VBP non dilatata con evidenza di formazione cistica (13 x 11 mm) nello spessore del legamento epatoduodenale, anteriormente alla vena porta, da riferire a cisti del coledoco (tipo II sec Todani). Colecisti in sede, poco distesa, con verosimile inserzione alta, in prossimità del carrefour. Tronco portale pervio e di calibro regolare. Milza morfo-volumetricamente nei limti con omogeneo segnale parenchimale. Pancreas morfo- volumetricamente nei limiti conservata architettura acino lobulare e fisiologica iperintensità in T 1 del segnale parenchimale. Liberi i piani adiposi peri-pancreatici; Dotto di Wirsung non dilatato. DAY

CHE FARESTE A QUESTO PUNTO?

ERCP Si visualizza il Wirsung Non si visualizza la via biliare principale

COLANGIO INTRAOPERATORIA ATRESIA DELLE VIE BILIARI

ATRESIA DELLE VIE BILIARI All’età di 3 mesi e 15 giorni e è stata sottoposta a intervento di portoenteroanastomosi sec. KASAI con temporaneo parziale ripristino del flusso biliare. Attualmente la paziente è in attesa di epatotrapianto.

Colestasi neonatale Cosa aspettarsi dalla diagnostica per immagini?

Colestasi neonatale Ecografia raccomandata con livello di evidenza A JPGN 2004; 39: 115 -128 quello che l’ecografia ci può dire… CISTI DEL COLEDOCO

CISTI DEL COLEDOCO • Dilatazione sacculare o fusiforme dell’albero biliare principale. • F>M • Nei bambini più grandi e negli adolescenti può presentarsi con la tipica triade: febbre, ittero, dolore addominale o massa palpabile in ipocondrio dx ( 52%Bambini versus 23% Adulti)

Classificazione sec. Todani

L’US è l’indagine di scelta, le lesioni si presentano come strutture fusiformi o sacculari anecogene. Sensibilità dal 71% al 97%

Cisti del coledoco

Cisti del coledoco La scintigrafia con acido iminodiacetico marcato con TC 99 dimostra la continuità con l’albero biliare. La TC e soprattutto la colangio-RMN forniscono informazioni sull’anatomia della lesione con accuratezza sovrapponibile a ERCP e PTC

Colestasi neonatale: quello che l’eco ci può dire… TRIANGULAR CORD IN AVB Radiology 2007; 244: 845 -51

Atresia delle vie biliari Triangular Cord Sokol RJ, et al. J. Pediatr Gastr Nutr 2003

LIMITI DELL’ECOGRAFIA L’assenza della colecisti è spesso suggestiva di AVB, ma nel 20% delle AVB la colecisti è visualizzabile. Inoltre, la colecisti può non essere visualizzata anche in alcuni casi di colestasi intraepatica severa “Triangular cord”, formazione iperecogena triangolare a livello della biforcazione portale tipico di AVB- segno specifico (94%) ma poco sensibile (84%) di AVB Il coledoco dei neonati molto piccolo (0. 74± 0. 4 mm); un reperto di coledoco normale può essere non attendibile (o il coledoco è dilatato, o il radiologo ha visto l'arteria epatica!) JPGN 2003; 37: 4 -21 Radiology 2007; 244: 845 -51

Anatomical types of biliary atresia Type 1 (3%): Atresia limited to common bile duct Type 2 (6%): Cyst in the liver hilum communicating with "hairy" intrahepatic bile ducts Type 3 (19%): Gallbladder, cystic duct and common bile duct patent Type 4 (72%): Complete extrahepatic biliary atresia

Eco e Atresia delle vie biliari Criteri ecografici: ØStudio colecisti ØStudio Triangular cord ØStudio coledoco e segni correlati Diagnosi ecografica: Ø Assenza o atrofia della Colecisti ( <1, 5 cm) e Ø Presenza di formazione iperecogena triangolare “Triangular cord” a livello della biforcazione portale ØSensibilità 84% -Specificità 98% WH Park J Pediatr Surg. 1997; 32: 1555 -1559; K. I. Norton Radiology 2002; 222: 687 -691 Lowe L. Seminars in Roentgenology Elsevier 2008

Colestasi neonatale: ruolo della nuova diagnostica per immagini La colangiografia perendoscopica (ERCP) e la colangio-RMN non sono raccomandate di routine (Livello di evidenza C) Allora come si fa la diagnosi ? ? GOLD STANDARD LAPAROTOMIA ESPLORATIVA E COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA Pediatr surgery 2000; 35: 545 -9 JPGN 2003; 37: 4 -21; JPGN 2004; 39: 115 -128

Scintigrafia con HIDA? Quello che ormai si dice: Se le feci sono acoliche, la scintigrafia non ci fornirà ulteriori informazioni. In caso di acolia fecale non c’è mai passaggio di radioattività nell’intestino. La sensibilità per AVB è alta (95%), ma la specificità è bassa (50 -75%) La scintigrafia con HIDA è time-consuming, costosa e non più raccomandata (Livello di evidenza A). JPGN 2003; 37: 4 -21 JPGN 2004; 39: 115 -128

Colestasi neonatale: biopsia epatica Biopsia raccomandata con livello di evidenza A Da praticare dopo aver escluso le cause identificabili di colestasi neonatale (infezioni, galattosemia, fruttosemia, cisti coledoco, etc) per definire l’orientamento diagnostico L’accuratezza diagnostica varia dal 90 al 95% se il campione è adeguato E’ raccomandata prima di eseguire procedure chirurgiche mirate alla diagnosi di AVB E’ una metodica patologo-dipendente JPGN 2003; 37: 4 -21; JPGN 2004; 39: 115 -128

Colestasi neonatale quello che la biopsia ci dice… COLESTASI INTRAEPATICA Rigonfiamento cellulare diffuso Trasformazione epatocitaria giganto-cellulare Necrosi focale Disorganizzazione lobulare Riarrangiamento pseudo-acinare, steatosi (malattie da accumulo) Inclusioni intracitoplasmatiche epatocitarie e nelle c. di Kupffer (m. da accumulo) Inclusioni intra-citoplasmatiche PAS+ (d. di α 1 -AT) Depositi di ferro intraparenchimali (emocromatosi neonatale) Inclusioni virali (m. infettive) Inclusioni intra-nucleari (CMV, HSV) ATRESIA VIE BILIARI Trombi di bile nei dotti interlobulari Proliferazioni dei duttuli biliari Dilatazione spazi portali Infiammazione periduttulare Stasi biliare (cellulare e canalicolare) Architettura del lobulo conservata

Radiology 2008; 247: 912 -913

Incidenza: 1/12. 000 nati vivi Caratterizzata da un processo obliterativo, talvolta presente alla nascita, talvolta ad esordio più tardivo, che riguarda i dotti biliari extraepatici con possibile coinvolgimento dei dotti intraepatici. E’ la più frequente indicazione all’epatotrapianto in età pediatrica Il sospetto diagnostico viene posto in presenza di: - aspetto florido del lattante (AGA, crescita buona, benessere) - acolia persistente delle feci - indici di colestasi > indici di necrosi epatocitaria Elemento cruciale è la precocità della diagnosi !!! Hartley et al. Lancet 2009; 374: 1704 -13

AVB group at 30 days • US cystic size 15 mm • BD 3. 3 mg/dl • TBA 138. 1 μ mol/L CC group at 30 days • US cystic size 40 mm • BD 0. 9 mg/dl • TBA 46. 9 μ mol/L

La mente è come un paracadute… …funziona solo se si apre. Uno speciale ringraziamento va alla Dott. ssa Daniela Liccardo