Soins palliatifs une intervention prcoce seraitelle meilleure pour

Soins palliatifs : une intervention précoce serait-elle meilleure pour le patient et pour la société? Par Pascale Thomas-Couture R 1 Médecine familiale UMF Maisonneuve-Rosemont

Mise en contexte § 70% des décès = maladies chroniques susceptibles de bénéficier de soins palliatifs § Accès aux soins palliatifs : 16 à 30% des patients § Soins de fin de vie coûteux et peu adaptés : § Décès en centres hospitaliers : 70% § Visites à l’urgence derniers 6 mois de vie : 84% § Visites à l’urgence deux dernières semaines de vie : 40% § Population vieillissante = augmentation des besoins § Réflexion de société amorcée 1. Institut National de Santé Publique du Québec (INSPQ), Rapport sur les Soins Palliatifs de Fin de Vie au Québec, 2006 2. Feuille de données de l’ACSP – Les soins palliatifs au Canada, août 2011

Mise en contexte OMS, 1990 OMS, 2002 « Soins visant l’amélioration de la « Soins actifs et qualité de vie des patients et de complets donnés aux leur famille, face aux malades dont conséquences d’une maladie l'affection ne potentiellement mortelle; par la répond plus au prévention et le soulagement de traitement curatif » la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision par le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés » Soins palliatifs précoces Introduction > 90 jours de la mort ou au diagnostic (néoplasie)

Objectif du projet P I C O Population : patients atteints d’une maladie chronique grave risquant de mener à la mort (cancer, MPOC terminale, IC terminale, sclérose en plaque, etc. ) Intervention : introduction de soins palliatifs précoces Comparaison : comparaison à soins standards (pas de soins palliatifs ou soins palliatifs sur demande seulement) Issues : bénéfices pour le patient (qualité de vie, symptômes physiques et symptômes psychologiques)et pour la société (coût)

Méthodologie CRITÈRES D’INCLUSION § Devis: ECR, études de cohorte et études rétrospectives ECR seulement (volet 1) § Traitant des soins palliatifs précoces en terme de bénéfices pour le patient ou pour la société § Issues : qualité de vie (volet 1) ou coût (volet 2) § Échelles cliniques validées

Méthodologie CRITÈRES D’EXCLUSION § Population pédiatrique § Opinions d’experts et éditoriaux, protocoles de recherche § Autre langue que l’anglais ou le français § Soins palliatifs dans un contexte de soin aigu § Intervention ne représentant pas des soins palliatifs standards § Définition de « précoce » trop lointaine de l’introduction au diagnostic ou à 90 jours du décès

Recherche par MESH* et mots libres** sur PUBMED Total : 284 résultats Recherche par mots libres sur OVID et EMBASE*** Total : 107 articles Grand total : 391 articles Recherche manuelle (à partir des sources des articles sélectionnés) 189 rejetés sur le titre 202 résumés lus et analysés 30 résumés lus et analysés 41 articles retenus et analysés 12 articles retenus et analysés 161 rejetés sur divers critères d’exclusion 25 rejetés sur divers critères d’exclusion Total de 16 articles pour l’analyse finale ü 11 articles pour issue bienfaits au patient ü 5 articles pour issue bienfaits pour société *MESH : Palliative care + early medical intervention ** Mots libres : ü Early palliative care + quality of life + cost + mortality ü «Early palliative care» *** Mots libres : Early palliative care + outcome

Volet 1 : Bénéfices pour le patient http: //www. liberation. fr/debats/2015/03/09/pour-un-reel-acces-aux-soins-palliatifs_1216846

Volet 1 : Bénéfices pour le patient § 11 essais cliniques randomisés, supériorité, explicatifs (10/11) – pragmatique (1/11) § Population § Maladies oncologiques (6 études) § Stade IV ou III avec espérance de vie entre 6 et 24 mois (6/6) § ECOG entre 0 -2 (4/6) § Type de cancer variable (pulmonaire, pancréatique, GI, urinaire, gynécologique, sein, hématologique, tumeur solide, etc. ) § Être à l’intérieur de 8 à 12 semaines d’un diagnostic (4/6) § Maladies terminales autres (5 études) § Insuffisance cardiaque terminale (NYHA IIIb ou IV) (5/5) § Maladie pulmonaire obstructive chronique (2/5) § Maladies terminales causant essoufflement (IC, MPOC, fibrose pulmonaire, cancer) (1/5) https: //clipartfest. com/categories/view/ca 44240 c 74 eab 3 a 1 f 173 a 134 bd 3 ca 5838298 fc 46/small-population-clipart. html

Volet 1 : Bénéfices pour le patient § Groupes comparables (5/11) ou avec ajustement si différences (5/11) § Type de cancer, âge, comorbidités, éducation, consommation ROH, sévérité de la maladie, âge § Pas aveuglement pour la plupart (1/11 avec appels placebo, 2/11 avec évaluateur externe) § Intervention: § Contexte de soins en externe (11/11) § Équipe multidisciplinaire comprenant minimalement MD et infirmière (11/11) § Rencontres minimalement mensuelles (8/11) – autrement, suivi téléphonique (2/11) et à la demande (1/11) § Multicentrique pour 4/11 ECR, un seul centre pour 7/11

Volet 1 : Bénéfices pour le patient § Groupe contrôle : § Soins standards (suivi oncologique standard, suivi par médecine de famille) § Référence en soins palliatifs seulement si symptômes incontrôlables ou désirs du patient § Pour 2 études, groupe contrôle = soins palliatifs retardés (de 3 mois ou de 6 semaines) § Minimalement une mesure à 0 et 3 mois (10/11) – suivi variable § Pertes au suivi 25% et idem entre les groupes (mortalité, détérioration de la maladie, retrait) § Analyse en intention de traiter (10/11) § Échelles validées pour toutes les études (11/11) § Financement public (national) ou fondations oncologiques / soins palliatifs (11/11)

Échelles de mesures – Qualité de vie § Pointage § FACIT-sp – 0 à 156 § FACIT-L – 0 à 136 § FACIT-Hep – 0 à 180 § FACIT- GE – 0 à 108 § FACIT-PAL – 0 à 184 FACIT • Bien-être physique • Bien-être social/familial • Bien-être émotionnel § LCS et HCS = sous-échelle du FACIT • Bien-être fonctionnel § QUAL-E = échelle semblable (21 à 105) • Points additionnels (Sp, Hep, GE, L, Pal)

Résultats - Qualité de vie (population oncologique)Lieu Population Échelle Statistiquement significatif Étude Cliniquement significatif Qualité Zimmermann et. al. - 2014 Canada I = 228 C = 233 FACIT-sp QUAL-E 3 mois : NON 4 mois : OUI Cohen’s d = 0, 44 - 0, 45 Forte Temel et. al (A) - 2010 États-Unis I = 76 C = 75 FACIT-L LCS 3 mois : OUI Cohen’s d = 0, 42 - 0, 41 - 0, 52 Forte Maltoni et. Al. - 2016 Italie I = 97 C = 89 FACIT-Hep HCS 3 mois : OUI (sauf pour FACT-Hep) Cohen’s d = 0, 42 - 0, 35 Bonne Temel et. al. (B) - 2016 États-Unis I = 175 C = 175 FACIT-G 3 mois : NON 6 mois : OUI ∆ > 4 Bonne Bakitas et. al (A) - 2009 États-Unis I = 161 C = 161 FACIT-Pal OUI (Amélioration du score longitudinal sur 13 mois) OUI Écart-type > 0, 35 Moyenne Bakitas et. al (B) – 2015 États-Unis I = 104 C = 103 FACIT-Pal QUAL-E 3 mois : NON 6 mois : NON Cohen’s d = 0, 13 - 0, 04 - 0, 11 Moyenne Hep) *Cohen’s d (mesure de l’effet) : 0, 2 = petit 0, 5 = moyen 0, 8 = large

Échelles de mesures – Qualité de vie MQOL-HK 16 items, échelle 0 -10 EQ-5 D 5 items, échelle 0 -5 SF-36 0 -100 MLHF 21 items, échelle 0 -5 CHQ 16 items, échelle de 0 -7 KCCQ 0 -100 Bien-être physique Bien-être psychologique Fonctionnement Autonomie Spiritualité

Résultats - Qualité de vie (population non-oncologique) Étude Lieu Population Échelle Statistiquement significatif Cliniquement significatif Qualité Wong et. al - 2016 Chine I = 43 C = 41 MQOL-HK et CHQ 1 mois : OUI Amélioration de 10% entre les groupes Bonne Brannstrom et. Al. - 2014 Suède I = 36 C = 36 EQ-5 D et KCCQ 6 mois : OUI Bonne Différence de 24 à 28% entre les groupes Higginson et. al - 2014 Londres I = 53 C = 52 EQ-5 D et EQVAS 6 semaines : NON 6 semaines: NON Bonne Aiken et. al - 2006 États. Unis I = 101 C = 91 SF-36 9 mois : OUI (fonctionnement physique global, santé générale globale) 9 mois : OUI Hedges’g – 0, 41 – 0, 47 Moyenne Sidebottom et. al - 2015 États. Unis I = 116 C = 116 MLHF 1 mois : OUI 3 mois : OUI 1 mois : NON (4, 92) 3 mois : NON (3, 06) ∆ > 5 = cliniquement significatif Moyenne *Hedge’s g (mesure de l’effet) : 0, 2 = petit 0, 5 = moyen 0, 8 = large

Échelles de mesures – Symptômes SYMPTÔMES PHYSIQUES § ESAS (10 symptômes, échelle 0 -10) § MSAS (24 symptômes, échelle 0 -4) § LCS (0 -28) § HCS (0 -72) § CRDQ (20 items, échelle 0 -7) SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES § PHQ-9 (9 critères dépression, échelle 0 -27) § Seuil > 9 § HADS (14 items, échelle 0 -21) § Seuil > 7 § CES-D (échelle 0 -60) § Seuil > 16 § QUAL-E (échelle 4 à 20) Douleur, fatigue, vertige, nausée, appétit, dyspnée, dépression, anxiété, bien-être Anxiété ou dépression

Résultats – Symptômes physiques Étude Lieu Population Échelle Statistiquement significatif Cliniquement significatif Qualité Zimmermann et. al. - Canada 2014 I = 228 C = 233 ESAS 3 mois: NON 4 mois : OUI ** Forte Temel et. al (A) - 2010 Wong et. al - 2016 États. Unis Chine LCS 3 mois : OUI ** ESAS 1 mois : OUI Brannstrom et. Al. - 2014 Suède I = 76 C = 75 I = 43 C = 41 I = 36 C = 36 3 mois : NON 4 mois : OUI ** Cohen’s d = 0, 31 3 mois : OUI ** Cohen’s d = 0, 41 1 mois : OUI 73% amélioration vs 41, 4% ESAS NYHA 6 mois : NON sauf nausées 6 mois : classe fonctionnelle 6 mois : NON pour ESAS 6 mois : OUI pour classe fonctionnelle (Différence de 30%) Bonne Higginson et. al - 2014 Bakitas et. al (A) - 2009 Bakitas et. al (B) - 2015 Londres CRDQ 6 semaines : OUI ESAS Tendance à l’amélioration des symptômes 3 mois : NON 12 mois : NON 6 semaines : OUI Cohen’s d = 0, 44 - amélioration 16% Tendance clinique non significative (∆ -27, 8) Bonne États. Unis I = 53 C = 52 I = 161 C = 161 I = 104 C = 103 3 mois : NON 12 mois : NON Cohen’s d : 0, 21 – 0, 31 Moyenne Aiken et. al - 2006 États. Unis I = 101 C = 91 MSAS 3 et 6 mois : OUI pour MPOC 3 et 6 mois : NON pour IC Cohens’ d = 0, 81 Moyenne Sidebottom et. al - 2015 États. Unis I = 116 C = 116 ESAS 1 mois : OUI 3 mois : OUI ∆ > 3, 3 (3, 69 et 4, 31) Moyenne QUAL-E Forte Bonne Moyenne

Résultats – Symptômes psychologiques Étude Lieu Population Échelle Statistiquement significatif Cliniquement significatif Qualité Temel et. al (A) - 2010 États. Unis I = 76 C = 75 PHQ-9 HADS-D HADS-A 3 mois : OUI (sauf pour HADS-A) Forte Dépression: 4% vs 17% - 16% vs 38% Anxiété : 25 vs 30% Temel et. al. (B) - 2016 États. Unis I = 175 C = 175 PHQ-9 3 mois: NON (GI) OUI (poumon) 3 mois : NON 6 mois: OUI 6 mois : NON ∆ de 1, 17 Bonne Maltoni et. Al. - 2016 Italie I = 97 C = 89 HADS-A HADS-D 3 mois : NON Bonne Higginson et. al - 2014 Londres I = 53 C = 52 HADS-A HADS-D 6 semaines : NON 3 mois : OUI 16, 4% moins de trouble anxieux 10, 3% moins de dépression 6 semaines : NON Bakitas et. al - 2009 États. Unis I = 161 CES-D 12 mois : OUI Cohen’s d : 0, 81 Moyenne Bakitas et. al - 2015 États. Unis I = 104 C = 103 CES-D 3 mois : NON 6 mois : NON Moyenne Sidebottom et. al - 2015 États. Unis I = 116 C = 116 PHQ-9 1 mois : OUI 3 mois : OUI 1 mois : NON 3 mois : NON ∆ de 1, 42 et 0, 72 Moyenne Bonne

Volet 2 : Bénéfices pour la société

Volet 2 : Bénéfices pour la société § Types d’articles § 3 essais cliniques randomisés supériorité § 2 études de cohorte rétrospectives avec groupe contrôle § Population § Patients ayant cancer avancé (3/5), dont une ne traitant que du cancer du poumon à petites cellules § Néoplasies stade IV ou IIIb § Sclérose en plaque (1/5) § Avec sx physiques ou psychologiques ou questions existentielles sur la fin de vie § Patients soufrant de maladies terminales (IC, MPOC, Néo) (1/5) § Ayant < 1 an espérance de vie, 1 hospitalisation dans la dernière année et minimalement 70% échelle palliative performance scale

Volet 2 : Bénéfices pour la société § Intervention § Équipe multidisciplinaire soins palliatifs, contexte clinique externe § Introduction < 8 semaines du diagnostic (1/5) § Pour étude rétrospective : précoce = > 90 jours avant mort § Contrôle § Soins usuels avec équipe oncologie ou autre équipe médicale § Un groupe avec introduction 3 mois + tard (SEP)

Volet 2: Bénéfices pour la société § Éléments inclus dans l’analyse des coûts § Soins intra-hospitaliers (visite à l’urgence, hospitalisation) incluant coûts directs et indirects § Soins en externe § Visites à domicile, honoraires infirmière, physiothérapeute, ergothérapeute § Chimiothérapie (sauf pour rétrospective) § Coûts maison soins palliatifs (hospice) § Financement § Public (4/5) § Privé (1/5) : Kaiser Permanente (consortium de soins de santé américain)

Résultats - Coût Études Lieu Population Par secteur Coût total Significatif? Qualité Temel et. al - 2010 États-Unis I = 76 C = 75 - 98$ hospitalisation (p=0, 15) + 7$ soins palliatifs (p=0, 001) - 19$ soins externes (p=0, 94) + 4$ visites urgence (p=0, 94) - 17$ chimiothérapie (p=0, 25) - 177$ par jour - 2 527$ (30 derniers jrs) P= 0, 13 P= 0, 44 Bonne Hospitalisation (36% vs 59%) (P= < 0, 001; Cramer’s V 5=0. 23) 33% des coûts 7 752$ pour 90 jours / pt 117, 50$ / jour / pt P= 0, 03 P = 0, 004 P = 0, 02 Moyenne Brumley et. al - 2007 États-Unis I = 155 C = 155 Visites urgence (20% vs 33%) (P=0. 01; Cramer’s V=0. 15) Higgigson et. al - 2009 Scibetta et. al - 2016 Londres États-Unis Romano et. al - 2015 États-Unis - 41 938$ / année de vie sauvée I = 26 C = 26 I = 297 C = 204 Utilisation soins primaires et soins hospitaliers £ 1, 789 à 3 mois Coûts pour 88, 7% des patients Significatif Moyenne Coût intra-hospitalier (6 ms) : 19 067$ vs 25 754$ (p = 0, 006) hospitalisation (30 jours mort) : 33% vs 66%, (p < 0. 01) Visites urgence (dernier mois) : 34% vs 54% (p = 0. 02) 5 198$ pour 6 mois / pt P < 0, 01 Faible I = 178 C = 126 hospitalisation (dernier mois) : 37, 6% vs 57, 6% (RC: 0, 29) significative des coûts à 1 -2 -3 mois P < 0, 05 Faible

Discussion En résumé… § 9 études sur 11 montrent une meilleure qualité de vie § 5/6 patients oncologiques et 4/5 patients non oncologiques (autant IC que MPOC) § Cliniquement significatif pour 8/11 § 7 études sur 9 montrent une amélioration des symptômes physiques § Principalement chez patients ayant maladie non oncologique (5/5) § Seulement 2/4 chez patients avec néoplasie (et perte significativité pour les 2) § 4 études sur 7 montrent une amélioration des symptômes psychologiques § 3/5 chez patients ayant néoplasies § 1/2 chez patients ayant maladie non oncologique § Cliniquement significatif pour 3/7 http: //lewebpedagogique. com/cdicurie/2012/12/17/pour-reflechir-demain-la-fin-du-monde/

Discussion En résumé… § 4 études sur 5 montrent une diminution des coûts § Principalement associée à diminution des coûts intra-hospitaliers (hospitalisations et visites à l’urgence) et à diminution de l’utilisation de la chimiothérapie § Aucune augmentation des coûts dans toute la revue de la littérature faite § Tendance à une amélioration plus importante si suivi plus long § Augmentation des cohen’s d, résultats qui deviennent significatifs avec le suivi § Résultats divergents quant à la survie § Aucune étude n’a montré une diminution de la survie, au contraire… http: //lewebpedagogique. com/cdicurie/2012/12/17/pour-reflechir-demain-la-fin-du-monde/

Discussion VALIDITÉ INTERNE § Études cliniques randomisées (bon devis) VALIDITÉ EXTERNE § Lieu : Canada, États-Unis, Europe, Chine § Bonne qualité méthodologique (surtout pour § Contexte soins palliatifs en externe qui les études traitant des patients oncologiques) ressemble à notre modèle § Manque de puissance pour 4/11 (volet 1) § Critères inclusion / exclusion réalistes § Études de coût de moins bonne qualité (phase II, analyses secondaires, études rétrospectives) § Certaine hétérogénéité dans l’intervention et dans le moment d’introduction § Inclusion patients oncologiques et non oncologiques dans la revue de littérature

Cliniquement… Restructuration du réseau de santé Mobilisation des ressources Diminution des coûts de santé Acceptabilité sociale Amélioration de la qualité de vie Amélioration des symptômes physiques Tendance à l’amélioration des symptômes psychologiques

Conclusion § Sujet d’actualité: § Multiples protocoles de recherche en cours § Revue systématique et méta-analyse Cochrane à venir § ASCO (Société Américaine d’Oncologie Clinique) – octobre 2016: « Inpatients and outpatients with advanced cancer should receive dedicated palliative care services, early in the disease course, concurrent with active treatment. Referral of patients to interdisciplinary palliative care teams is optimal, and services may complement existing programs » § AHA/ASA (Association Américaine du Cœur/ Association Américaine de l’AVC) – septembre 2016: « Palliative care, defined as patient- and family-centered care that optimizes health-related quality of life by anticipating, preventing, and treating suffering, should be integrated into the care of all patients with advanced cardiovascular disease and stroke early in the disease trajectory »

Conclusion § Malgré tout, seulement 16 à 30% des canadiens ont accès à des soins palliatifs en fin de vie § Donc loin d’en être à une introduction précoce § Entraves aux soins palliatifs précoces : § § § Impression que l’intervention survient trop tôt Le nom lui-même Inconfort du clinicien à aborder le caractère non curatif d’une maladie Formation insuffisante sur la gestion de la mort Pronostic difficile à prédire pour certaines maladies § Outils d’identification en première ligne: § RADboud indicators for PAlliative Care Needs (RADPAC) 1. Feuille de données de l’ACSP – Les soins palliatifs au Canada, août 2011

Conclusion os n r e r é f n ré o t i o d ins o s e d Quand e quip é ’ l à s t patien s? palliatif Que l typ la pl e d’inte us e ffica rventio pati n c ent et la e pour l est e soc iété ? Com men t int préc ocem rodui re p ent lus l e palli s s oins atifs ?

Merci de votre attention! Et merci à Mme Authier et à Dre Turcot pour leurs précieux conseils!

Sources § Zimmerman et. Al, Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. § Temel et. al, Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial. § Maltoni et. Al. , Systematic versus on-demand early palliative care: results from a multicentre, randomised clinical trial. § Bakitas et. Al, Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. § Temel et. al, Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. § Bakitas et. Al, Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. § Wong et. al, Effects of a transitional palliative care model on patients with end-stage heart failure: a randomised controlled trial. § Sidebottom et. al, Inpatient palliative care for patients with acute heart failure: outcomes from a randomized trial. § Brannstrom et. al, Effects of person-centred and integrated chronic heart failure and palliative home care. PREFER: a randomized controlled study. § Higginson et. al, An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial § Aiken et. al, Outcome evaluation of a randomized trial of the Phoenix. Care intervention: program of case management and coordinated care for the seriously chronically ill.

Sources § Temel et. al, Systematic versus on-demand early palliative care results from a multicentre, randomised clinical trial § Brumley et. al, Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care § Higgigson et. al. Is short-term palliative care cost-effective in multiple sclerosis? A randomized phase II trial. § Scibetta et. al, The Costs of Waiting: Implications of the Timing of Palliative Care Consultation among a Cohort of Decedents at a Comprehensive Cancer Center. § Romano et. al, CARE Track for Advanced Cancer: Impact and Timing of an Outpatient Palliative Care Clinic. § Braun et. al, Palliative Care and Cardiovascular Disease and Stroke: A Policy Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. , Circulation. 2016 Sep 13; 134(11): e 198 -225. doi: 10. 1161/CIR. 0000000438. Epub 2016 Aug § Ferrell et. al. , Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. , J Clin Oncol. 2017 Jan; 35(1): 96 -112. Epub 2016 Oct 28 § Amari et. al, Recruitment and Reasons for Non-Participation in a Family-Coping-Orientated Palliative Home Care Trial (Fam. Cope) § Dalal. Et. Al, Association between a name change from palliative to supportive care and the timing of patient referrals at a comprehensive cancer center.

Sources § Zimmerman et. al, Perceptions of palliative care among patients with advanced cancer and their caregivers. § Zagonel et. Al, Early Integration of Palliative Care in Oncology Practice: Results of the Italian Association of Medical Oncology (AIOM) Survey. § Schmit et. al, Perspectives on death and dying: a study of resident comfort with End-of-life care. § Fox et. al, Evaluation of prognostic criteria for determining hospice eligibility in patients with advanced lung, heart, or liver disease. § Thoonsen B 1 et al. , Early identification of palliative care patients in general practice: development of RADboud indicators for PAlliative Care Needs (RADPAC). § Thoonsen B 1 et. al. , Training general practitioners contributes to the identification of palliative patients and to multidimensional care provision: secondary outcomes of an RCT. § Thoonsen B 1 et. al, Timely identification of palliative patients and anticipatory care planning by GPs: practical application of tools and a training programme. § Plan de développement 2015 -2020, soins palliatifs et de fin de vie, Gouvernement du Québec § Feuille de données de l’ACSP – Les soins palliatifs au Canada, août 2011 § Organisation mondiale de la santé