IRM et THROMBOLYSE Intrt Meilleure visualisation pathologique Meilleure

IRM et THROMBOLYSE Intérêt: -Meilleure visualisation pathologique; -Meilleure sélection des indications; -Meilleur rapport bénéfice risque; - Elargir la fenêtre ( ? ). Mais: -Accessibilité machine; -Temps et conditions d’examen; -Interprétation des images; -critères décisionnels non consensuels.

DWI et risque hémorragique -Le volume lésionnel est clairement corrélé au risque hémorragique. -Quelle valeur seuil? -DWI volume > 100 ml Singer Ann Neurol 2008 -DWI volume > 90 ml si reperfusion Maarten Stroke 2007 -Quid du calcul de volume en situation d’urgence en hôpital général?

ASPECTS Caudé (C) Lenticulaire (L) Insulaire (I) Capsule interne (IC) MCA 1 (M 1) MCA 2 (M 2) MCA 3 (M 3) MCA 4 (M 4) MCA 5 (M 5) MCA 6 (M 6) SCORE ASPECTS = ___ / 10 (somme des cases cochées comme normale

Score Aspect - Pas de différence significative entre les deux techniques dans les 6 heures; - Permet une approche rationnelle des 33% du territoire de ACM; - Préconisent le scanner…. DWI ASPECTS >5 meilleur pronostic après thrombolyse Kimura Stroke 2008

Flair et risque hémorragique L’ hypersignal en Flair consécutif à une ischémie cérébrale apparaît à partir de la 6ème heure. Sa présence remet en cause la datation de l’AVC. « FLAIR hyperintensity within acute DWI lesions is associated With symptomatic intracérébral hemorrhage after thrombolysis. » Cho AH et al. Stroke 2008.

Présence de microbleeds -16 à 18% des AVC ischémiques; -petites séries; -risque hémorragique semble faible; « Thrombolyse IV possible si nb de microbleeds < 5 » ESO 2008: L’incidence d’HIC symptomatiques, survenant après la thrombolyse d’un infarctus cérébral, n’est pas majorée chez les patients présentant des microbleeds, présents avant la thrombolyse, sur les séquences T 2* de l’IRM

PWI-DWI mismatch Clinical- diffusion mismatch ARM-DWI mismatch

Mismatch Le mismatch entre le volume de parenchyme cérébral en hypo perfusion critique (qui peut récupérer après reperfusion) et le volume du tissu infarci (qui ne récupèrera pas, même après une reperfusion) peut être mis en évidence, avec une fiabilité modérée, grâce aux séquences de diffusion et de perfusion en IRM , mais ne constitue pas encore une stratégie thérapeutique permettant de réaliser de manière efficace une thrombolyse dans les 9 heures. Bien qu’une expansion du volume de l’infarctus puisse se produire dans une grande proportion de patients avec un mismatch, près de 50% des patients sans mismatch peuvent également présenter un accroissement du volume de leur infarctus et dès lors pourraient aussi bénéficierd’une épargne du parenchyme cérébral en cas de traitement. Le mismatch « clinico-radiologique » , c’est-à-dire, le mismatch entre l’extension de la lésion visualisée sur la DWI ou au CT et l’extension de la lésion supposée vu la sévérité du déficit neurologique, a donnée des résultats mixtes selon les études. Par conséquent, ni l’imagerie de perfusion obtenue au CT ou en IRM, ni le concept de mismatch ne peuvent être recommandés en routine pour guider les décisions thérapeutiques. ESO 2008

AMM Actilyse® Traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aiguë. Le traitement doit être instauré dans les 3 heures suivant l’apparition des symptômes d’AVC et après avoir exclu le diagnostic d’hémorragie intrâcranienne par des techniques appropriées d’imagerie.

ECASS 3 Main exclusion criteria: -Intracranial hemorrhage -Severe stroke as assessed clinically (e. g. , NIHSS score >25) or by appropriate imaging techniques* * A severe stroke as assessed by imaging was defined as a stroke involving more than one third of the middle cerebral artery territory.

ESO 2008 Il est recommandé de réaliser urgemment un CT cérébral (Catégorie I), ou une IRM (Catégorie II) en cas de suspicion d’AIT ou d’AVC (Niveau A) Si une IRM est réalisée, l’inclusion de séquence pondérées en diffusion (diffusion weighted imaging [DWI]) et de séquences T 2* pondérées en écho de gradient est recommandée (Catégorie II, Niveau A) L’utilisation de techniques d’imagerie multimodale pourrait être utile à la sélection de certains candidats à une thrombolyse, mais n’est cependant pas recommandée en pratique routinière (Catégorie III, Niveau C)

Critères de thrombolyse en IRM (1) Séquences: - DWI et ADC -Flair -Echo gradient T 2 (T 2*) -ARM polygone de Willis (temps de vol 3 D) -Pas de perfusion

Critères de thrombolyse en IRM (2) Contre indications de thrombolyse: -hémorragie -DWI ASPECTS≤ 5 -Hypersignal en Flair ->5 microbleeds (? ) - pas d’ischémie et pas d’occlusion Indications de thrombolyse: -Occlusion et -DWI ASPECTS≥ 7

Critères de thrombolyse en IRM (3) Discussion: -Quid de 5>DWI ASPECTS<7? -Quid d’une lésion en DWI sans occlusion? -Quid des lacunes? -Quid des lésions cérébrales postérieures? -Quid du mismatch clinique/DWI? -Quid de la leucoaraiose? -Faut-il faire de la perfusion? -Quid du mismatch sans occlusion? -Quid de l’occlusion sans mismatch?