Sociln anamnza MUDr Ivan Foltn Ph D Anamnza

Sociální anamnéza MUDr. Ivan Foltýn, Ph. D.

Anamnéza je… • Anamnéza je základním diagnostickým nástrojem prakticky ve všech oborech, ve kterých se lékař setkává s nemocným.

Komunikace – základ odběru anamnézy Odběr anamnézy probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem, kdy lékař klade pacientovi otázky a pacient na ně pravdivě a co nejpřesněji odpovídá. Správně odebraná anamnéza může značně zjednodušit a zpřesnit určení diagnózy

Faktory ovlivňující odběr anamnézy • dostatek času – pacient musí mít pocit, že lékař mu věnoval dostatek času; • osobní zájem – pacient musí cítit, že lékař se dokáže vcítit do jeho situace a problémů (empatie), že jeho problém je i problémem lékaře; • komunikace – její kvalita; • vhodné prostředí – pro rozhovor s pacientem musí být vytvořeny vhodné podmínky, zejména soukromí (často je rušivá i přítomnost zdravotní sestry nebo příbuzných, např. v případě závažnějších a intimnějších zdravotních těžkostí).

Otázky • Všeobecné otázky by se měly formulovat jako otevřené, účelové otázky se formulují jasně a srozumitelně, s ohledem na vzdělání a inteligenci pacienta. Neměly by naznačovat očekávanou odpověď. • Hovořit by měl zejména pacient. • Důležité jsou i negativní odpovědi – např. nepřítomnost nějakého příznaku.

Členění anamnézy • Přímá anamnéza - probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem. • Nepřímá anamnéza – zdrojem informací o pacientovi jsou jiné osoby (příbuzní, manželka, doprovod atd. ). Tato situace nastává často tehdy, pokud není s pacientem možný rozhovor, např. v pediatrii, pacient není schopen komunikace např. bezvědomí, psychosa

Základní schéma anamnézy • • Osobní údaje pacienta Nynější onemocnění (NO) Osobní anamnéza (OA) Rodinná anamnéza (RA) Pracovní anamnéza (PA) Sociální anamnéza (SA) Psychologická anamnéza

Sociální anamnéza (SA) 1. Komplexní SA -hodnotí komplexně životní podmínky nemocného. (např. kde a s kým bydlí, zda je soběstačný) 2. Specifická – pro potřeby orgánů např. OSSZ, pro přiznání sociální dávky

OSSZ vyžaduje lékařský nález pro posouzení zdravotního stavu • Pro stanovení invalidity • Pro stanovení, zda jde o osobu zdravotně znevýhodněnou • Pro stanovení stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory • Pro stanovení stupně závislosti pro účely sociálních služeb • Pro stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte • Pro stanovení , zda jde o osobu , která je schopná vzhledem ke svému zdravotnímu stavu zvýšit si příjem vlastní prací

OSSZ – vyžadované okruhy k vyjádření lékaře Osobní údaje Osobní a rodinná anamnéza a nynější onemocnění Sociální anamnéza (bydlení, jaká zařízení navštěvuje) Subjektivní potíže Soběstačnost a sebeobsluha z pohledu ošetřujícího lékaře (potřeba pomoci nebo dohledu jiné osoby při soběstačnosti; potřeba pomoci nebo dohledu jiné osoby při péči o vlastní osobu; potřeba ošetřování) • Celkový objektivní nález • • •

OSSZ – vyžadované okruhy k vyjádření lékaře • Psychomotorický vývoj dítěte (pouze u dětí) • Psychický stav a duševní schopnosti (chování, komunikace, orientace, paměť, intelekt, řeč) • Zrak • Sluch • Celkový klinický nález se zaměřením na funkční postižení uvedených systémů • Současná terapie • Diagnostický souhrn • Shrnutí funkčního postižení • Přiložené odborné nálezy • Jména a adresy dalších lékařů, u kterých je žadatel v léčení

Posuzování stupně závislosti § 9 zákona č. 108/2006 Sb. O sociálních službách Při posuzování stupně závislosti se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potřeby: • mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost.

mobilita • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání, stoj, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním zastávkami, v dosahu alespoň 200 m, a to i po nerovném povrchu, chůzi po schodech v rozsahu jednoho patra směrem nahoru i dolů, používat dopravní prostředky včetně bariérových.

orientace • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, mít přiměřené duševní kompetence, orientovat se časem, místem a osobou, orientovat se v obvyklém prostředí a situacích a přiměřeně v nich reagovat.

komunikace • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou srozumitelnou řečí a psanou zprávou, porozumět všeobecně používaným základním obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům, používat běžné komunikační prostředky.

stravování • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny, nápoj nalít, stravu naporcovat, naservírovat, najíst se a napít, dodržovat stanovený dietní režim.

Oblékání a obouvání • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem.

Tělesná hygiena • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna použít hygienické zařízení, mýt si a osušovat si jednotlivé části těla, provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se.

Výkon fyziologické potřeby • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna včas používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky.

Péče o zdraví • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky. Péče o zdraví se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému lékařem.

Osobní aktivity • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vstupovat do vztahů s jinými osobami, stanovit si a dodržet denní program, vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí jako např. vzdělávání, zaměstnání, volnočasové aktivity, vyřizovat své záležitosti.

Péče o domácnost • Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti, manipulovat s předměty denní potřeby, obstarat si běžný nákup, ovládat běžné domácí spotřebiče, uvařit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat běžné domácí práce, obsluhovat topení a udržovat pořádek