Scuola di Specializzazione in Malattie dellApparato Digerente Meeting

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico Caso Clinico Gestione del paziente con colangite Dott. ssa Ludovica Magi 10 Gennaio 2017

Caso Clinico (1) • 75 anni ANAMNESI REMOTA: BPCO, poliomielite in adolescenza con posizionamento protesi metalliche arti sup. TERAPIA DOMICILIARE: Seretide 2 puff/die 20/09 giunge in P. S. per comparsa improvvisa di disartria TC ENCEFALO senza m. d. c. : non alterazioni a carattere d’urgenza Ricovero in Stroke Unit Neo-diagnosi di Fibrillazione Atriale CLEXANE 8000 UI x 2 s. c. Regressione sintomi in 24 ore TIA + fibrillazione atriale

Caso Clinico (2) • BIOCHIMICA : Bilirubina tot/diretta 6, 7/5 mg/dl; ASTx 5 e ALT x 4; G. B. 6. 500/mmc, INR 1, 4 CONSULENZA GASTROENTEROLOGICA • SCREENING VIRUS EPATITE: NEGATIVO • ECOGRAFIA ADDOME “colecisti distesa con abbondante sludge biliare all’interno, dilatazione della via biliare principale (12 mm) senza evidenza di calcoli. ” CONSULENZA GASTROENTEROLOGICA • TP ANTIBIOTICA: Ciprofloxacina 500 mg x 2 per os • TC ADDOME con m. d. c. “idrope della colecisti con pareti di spessore conservato, a contenuto sfumatamente iperdenso per la presenza di fango biliare, localizzato anche nel dotto cistico; dilatazione delle vie biliari intra-epatiche e della VBP (13 mm)”

Caso Clinico (3) 30/09/2016 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Digiuno, NPT Ciprofloxacina 400 mg x 2 ev Clexane 8000 U x 2 s. c. KCl 2 fl in 500 S. F. ev

Caso. Clinico(4) 03/10 EUS bilo-pancreatica “In merito al quesito clinico si segue la via biliare principale dall'ilo epatico, dove risulta dilatata fino a 18 mm, al tratto intrapancreatico e si osserva al suo interno materiale ipoecogeno non proiettante cono d'ombra come per sludge biliare. A livello della testa del pancraes è presente una lesione cistica di circa 11 x 15 mm, che non appare in comunicazione con il dotto pancreatico principale, ma è adiacente alla VBP , senza apparenti segni di compressione. Colecisti completamente ripiena di sludge biliare. ”

Caso Clinico (5) Digiuno, NPT Ciprofloxacina 400 mg x 2 ev Clexane 8000 U x 2 s. c. Pz asintomatico P. V. nella norma E. O. addominale nella norma Hb g/dl PLT 10³/ul G. B 10³/ul Bil. Tot/diret mg/dl ALT/AST U/L PCR mg/dl PCT ng/ml 01/10 14. 5 190. 000 11. 8 10. 8/8. 1 293/103 5. 8 1. 36 03/10 14. 2 202. 000 13. 7 12. 8/9. 9 245/141 20. 6 1. 4 04/10 13. 8 239. 000 7. 5 9. 4/7. 5 16. 2 1. 34 05/10 13. 6 277. 000 8. 67 0. 54 INR 1. 4

Caso Clinico (6) P. V. nella norma asintomatico 06/10 pz sottoposto a CPRE (6 gg dopo) “papilla di piccole dimensioni. Si tenta anche con l'ausilio di un filo guida di incannulare la via biliare. Si ottiene solo l'incannulamento del Wirsung che appare normale ed una lieve opacizzazione del coledoco. Dopo alcuni tentativi si sospende la procedura e la si rinvia. ” COSA FARE?

Caso Clinico (7) Post CPRE: asintomatico, amilasi e lipasi x 2 07/10: asintomatico, P. V. nella norma, biochimica stabile 08/10 dolore addominale diffuso > ipocondrio ds E. O. : addome dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in ipocondrio ds, Murphy debolmente positivo Hb g/dl PLT 103/ul G. B 103/ul 14. 4 301. 000 15. 5 Bili Tot/dir 11. 8/9 ALT/AST U/L PCR mg/dl PCT ng/ml 181/137 2. 4 0. 32 INR 1. 7 COSA FARE?

Caso Clinico (8) CIPROFLOXACINA PIPERACILLINA/TAZOBACTAM+ TEICOPLANINA a dosaggio pieno PERSISTENZA DI DOLORE ADDOMINALE DOPO 6 ORE COSA FARE?

Caso Clinico (9) 09/10: P. V. nella norma Dolore addominale ridotto Hb g/dl G. B. 103/ul PLT 103/ul Bil. Tot/dir mg/dl AST/ ALT U/L 16. 8 26. 9 494. 000 18/14. 1 295/ 345 PCR mg/dl PCT ng/ml INR 4. 5 1. 4 6. 2 PTC URGENTE + infusione plasma “ Procedura eseguita in regime di urgenza ed in assistenza anestesiologica. La colangiografia documenta ectsasia delle vie biliari intraepatiche e della via biliare principale che presenta marcata riduzione di calibro al III distale. Su guida idrofilica, dopo dilatazione fasciale progressiva, si posiziona catetere di drenaggio biliare 10 Fr. Il controllo al termine documenta corretto posizionamento e funzionamento del catetere di drenaggio che viene fissato a cute e connesso a busta di raccolta. Non complicanze maggiori periprocedurali. ”

Caso Clinico (11) 10/10/2016 POST PTC Pz sofferente, dolorabilità addominale diffusa Pa 80/50 mm. Hg FC > 110 bpm Hb g/dl G. B. 103/ul PLT 103/ul 12. 9 21. 0 374. 000 9. 4 18. 7 293. 000 11. 6 26. 9 367. 000 Bil. Tot/dir mg/dl AST/ALT U/L PCR mg/dl PCT ng/ml INR 3. 4 13. 1/10. 2 469/706 4. 4 3. 5 3. 6 CONSULENZA INFETTIVOLOGICA: TAZOCIN TARGOSID 400 mg x 2 MERREM 1 g X 3 + MICAFUNGINA 100 mg RIANIMAZIONE

Caso clinico (12) RIANIMAZIONE TP ANTIBIOTICA ampio spettro IRA Insuff. Epatica Insuff. Cardiaca Insuff. Respiratoria MOF Dialisi Inotropi Ventilazione meccanica assistita DECESSO CONTROLLO DRENAGGIO 13/10 “Si esegue controllo che mostra la EGDS 16/10 per materiale ematico nel sondino: presenza di una formazione “Assenza materiale ematico; erosionidella diffuse nello trombotica a livello prossimale stomaco; in seconda porzione è presente VBP, che occlude le vie di sinistra e il drenaggio trans epatico che mostra i fori otturati. Si ostacola il passaggio di mdc. Si esegue abbondante lavaggio dal drenaggio esegue la sostituzione del catetere liberandolo dai coaguli e determinando la di drenaggio lavaggi. Al termine fuoriuscita di bileecorpuscolata e piccoli coaguli. Si della procedura si osserva passaggio continua il lavaggio fino ad ottenere la fuoriuscita di mdc in duodeno e opacizzazione di liquido pulito. ” delle vie biliari intraepatiche di sinistra. ”

Caso clinico (13) OSSERVAZIONI DECORSO PREVEDIBILE e/o PREVENIBILE? 1. POST CPRE 2. PEGGIORAMENTO CLINICO E BIOCHIMICO

Background Acute Cholangitis TG 13 ü Epidemiology ü Etiology ü Diagnosis ü Severity grading ü Management J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 1– 7

Background Acute Cholangitis TG 13 ü Diagnosis Jean-Martin Charcot

Background Acute Cholangitis TG 13 ü Severety grading Kiriyama S, Takada T et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012; 19: 548– 56.

Background Caso Clinico- Acute Cholangitis TG 13 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Età 75 aa G. B. 11. 800/mmc (al limite) Bilirubina 10. 8 mg/dl GRADE II MODERATE 8/10 POST CPRE NON RIUSCITA Età 75 aa G. B. 15. 500/mmc Bilirubina 11. 8 mg/dl INR 1, 7 GRADE III SEVERE

Background Acute Cholangitis TG 13 ü Management

Background Acute Cholangitis TG 13 30/09 RICOVERO IN GASTROENTEROLOGIA Età 75 aa G. B. 11. 800/mmc Bilirubina 10. 8 mg/dl GRADO II MODERATE EARLY DRAINAGE 8/10 POST CPRE NON RIUSCITA Età 75 aa G. B. 15. 500/mmc Bilirubina 11. 8 mg/dl INR 1, 7 GRADO III SEVERE URGENT DRAINAGE

Background Acute Cholangitis TG 13 Antimicrobial therapy for AC 1. 2. 3. 4. 5. Penicillin Cephalosporin Carbapenem Fluoroquinolone Glycopeptides (>> Enterococcus) 25 -40% GRAM - SEPSIS

Background Acute Cholangitis TG 13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 60– 70

Background Acute Cholangitis Resistance of Fluoroquinolone in Italy TG 13 antimicrobial therapy for AC: Fluoroquinolone use is only recomended if the susceptibility of cultured isolates is known since antimicrobial resistance has been increasing significantly Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014) Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

Background Acute Cholangitis In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) Paterson et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 965– 973

Background Acute Cholangitis TG 13 Bilary drainage 3 options: ü Endoscopic ü Percutaneous ü Surgical The timing of endoscopic biliary drainage is very important for the clinical outcome. Delayed and unsuccessful ERCP are associated with worse outcomes in patients with acute cholangitis. Nagino M, Takada T et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(1): 68– 77. (CPGs)

Background Acute Cholangitis • TIMING bilary drainage for Grade II and I? • FAILED ERCP? TG 13 are not clear about these questions

Background Acute Cholangitis The “Tokyo guidelines” suggest that drainage should be performed as soon as possible in patients with moderate and severe cases. Nagino M, Takada T et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(1): 68– 77. (CPGs)

Background Acute Cholangitis Timing of endoscopic bilary drainage in AC Studio retrospettivo su 203 pazienti. ERCP > 48 h associato a insufficienza d’organo permanente Studio retrospettivo su 90 pazienti ERCP > 48 h associato ad aumento gg ospedalizzazione Delay >48 hours is associated with adverse outcomes

Background Acute Cholangitis TG 13 • ERCP Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines 2007 TG 13 indications and techniques for biliary drainage in acutecholangitis

Background Acute Cholangitis • ERCP Infectious adverse events Cholangitis and sepsis also are known adverse events associated with ERCP, occurring in up to 0. 5% to 3% of cases. The risk of post-ERCP cholangitis is highest in patients with incomplete or failed biliary drainage. Gastrointestinal endoscopy 2016 bile duct pressure 7– 14 cm H 2 O injection of contrast into an obstructed biliary system can easily increase the intrabiliary pressure to >2, 452 Pa (>25 cm H 2 O), which causes reflux of purulent bile into the systemic circulation. Lee, J. G. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 533– 541 (2009)

CONCLUSIONI • Valutare il grado di severità del paziente con colangite acuta (ogni 12 -24 h) • Effettuare il drenaggio biliare il prima possibile anche nelle forme moderate o lievi • Valutare la terapia antibiotica in base a età, comorbilità, severità, procedure a rischio, resistenze loco-regionali • In caso di drenaggio biliare endoscopico non riuscito: PTC urgente? Ripetere CPRE? Quando? GRAZIE