Scuola di Specializzazione in Malattie dellApparato Digerente Meeting

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico Caso Clinico Dott. ssa Ludovica Magi 20/03/2018

Caso Clinico Uomo di 44 anni BMI 25. 4 Ex fumatore (interrotto 7 aa , fumava circa 15 sig/die) Alcol occasionale ( circa 3 U alcoliche/settimana) Terapia domiciliare: nessuna Familiarità per diabete mellito tipo II (madre); diabete tipo I (due fratelli) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Orchidopessi a 9 aa Bronchiti ricorrenti

Caso Clinico ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Da un mese (primi di gennaio) comparsa di: astenia, nausea, ripienezza post-prandiale e riduzione dell'appetito in assenza di dolori addominali Perdita di circa 3 Kg Circa due settimane dopo l’inizio dei sintomi comparsa di ittero MDG

Caso Clinico 31/01 G. R 5, 15 Hb 16, 6 MCV PLT 105, 6 203 G. B. N% 6, 13 52, 2 L% M% 35, 4 5, 9 E% 5, 5 B% 1 PCR 0, 3 mg/dl GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta INR 621 U/L (x 16) 1139 U/L (x 30) 179 U/L 136 U/L 11, 06/5, 96 mg/dl 0. 9 EBV Ig. G/Ig. M +/- HAV Ig. M - Anti-HBs 0 m. U/ml HBs. Ag Anti-HCV - -

Caso Clinico 01/02 ECOGRAFIA EPATO-BILIARE Fegato di dimensioni nei limiti senza alterazioni parenchimali. Colecisti scarsamente distesa, alitiasica. Non aspetti patologici a carico delle vie biliari intra ed extra epatiche. Vena porta normale per morfologia e carico. Nulla da segnalare a carico di milza e pacreas. Pronto Soccorso (02/02): Esami ematici sovrapponibili; Osservazione e idratazione ev

Caso Clinico Ricovero in reparto (04/02): Uomo di 44 anni BMI 25. 4 Ex fumatore (interrotto 7 aa , fumava circa 15 sig/die) Alcol occasionale ( circa 3 U alcoliche/settimana) Terapia domiciliare: nessuna Familiarità per diabete mellito tipo II (madre); diabete tipo I (due fratelli) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Orchidopessi a 9 aa Bronchiti ricorrenti ANAMNESI FARMACOLOGICA: Riferita assunzione di Ciproxin ( 1 g x 2 per 1 settimana) a metà dicembre per bronchite

Caso Clinico G. R Hb MCV 4, 7 x 106 15, 7 g/dl PLT 102 fl 179, 000 GOT 279 U/L (x 8) G. B. 6980 GPT N% L% 49, 8 % 36, 9% GGT 611 U/L (x 11) 90 U/L M% 6, 8 % ALP E% 5, 9 % Bil tot/diretta 100 U/L 12, 6/9, 3 mg/dl Col tot HDL Trigliceridi Folati Vit B 12 ferritina 174 mg/dl 6 mg/dl 310 mg/dl 4, 9 ng/ml 711 pg/ml 690 ng/ml B%

Caso Clinico Fegato di normale volume (DAP lobo destro=11. 5 cm; vn<13 cm) ed ecostruttura omogenea. Margini epatici regolari. Vena porta di normale calibro all’ilo (11. 4 mm, vn<13 mm). Colecisti contratta con pareti di spessore lievemente aumentato (3. 6 mm; paziente non digiuno). Per quanto valutabile, assenza di immagini patologiche endoluminali. Vie biliari intra-epatiche non dilatate. Via biliare principale di calibro normale all’ilo (4. 9 mm; vn<5 mm). Milza di normale volume ad ecostruttura omogenea (DL=11. 5 cm; vn<11. 5 cm). Pancreas di normale volume (DAP a livello della testa=27. 7 mm; vn<30) ad ecostruttura iperecogena. Dotto di Wirsung non visibile.

Caso Clinico HBc. Ag Ig. M HBe. Ag HEV Ig. M - - - CMV Ig. G/Ig. M +/- 06/02: AUTOANTICORPI (ANA, c. ANCA, p. ANCA, AMA, ASMA) Inizia terapia con DEURSIL 300 mg x 3 06/02 Bil tot/dir 12, 4/9, 3 mg/dl

Caso Clinico HIV 1/2 09/02 - Bil tot/dir 14, 6/10, 6 mg/dl 12/02 BIOPSIA EPATICA inizia TERAPIA con DELTACORTENE 50 mg/die 12/02 Bil tot/dir 13, 9/10, 4 mg/dl

Caso Clinico 15/02 DIMISSIONE 15/02 05/02 GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 58 U/L 127 U/L 49 U/L 84 U/L 11, 9/9, 5 mg/dl GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 279 U/L (x 8) 611 U/L (x 11) 90 U/L 100 U/L TERAPIA DOMICILIARE: Deltacortene 25 mg x 2; Deursil 300 mg x 3 12, 6/9, 3 mg/dl Virus A, E, B, C CMV – EBV – HIV – Farmaci Alcol Cause extraepatiche Autoanticorpi Istologico

Caso Clinico 20/02 VISITA AMBULATORIALE GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 58 U/L 106 U/L 61 U/L 89 U/L 13, 2/7 mg/dl Aggiunge in TP ½ cp di deltacortene 25 mg (50+12, 5 mg)

Caso Clinico 21/02: DAY HOSPITAL Virus A, E, B, C CMV – EBV – HIV – Farmaci Alcol Cause extraepatiche Autoanticorpi +/Istologico ? • RIPETERE BIOPSIA EPATICA • PRELIEVO BIOCHIMICO RAME CERULOPLASMINA 124 ug/dl 47. 6 mg/dl VZV Ig. G/ Ig. M HSV 1 Ig. G/Ig. M HSV 2 Ig. G/Ig. M Toxoplasma Ig. G/Ig. M +/- -/- -/+ GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 48 U/L 91 U/L 64 U/L 83 U/L 10, 9/8, 4 mg/dl

Caso Clinico ESAME ISTOLOGICO

Caso Clinico /03 Deltacortene 50 mg GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 60 U/L (x 1, 6) 144 U/L (x 3, 8) 125 U/L (x 2) / 5, 4/2, 34 mg/dl 10/03 Deltacortene 40 mg EPATITE AUTOIMMUNE?

Epatite Autoimmune • Prevalenza 15 -25 casi su 100. 000 in Europa • Insorge a qualsiasi età con un picco alla pubertà e uno tra la 4° e 6° decade «AIH still remains a major diagnostic and therapeutic challenge. There are two major reasons for this apparent contradiction: • Predilige femminile (3: 1) Secondly, AIH is a very heterogeneous disease. » Firstly, AIH isilasesso relatively rare disease. • Quadro clinico eterogeneo: asintomatico fino a quadri di insufficienza epatica acuta • Sintomi: marcata astenia, malessere, poliartralgie e dispepsia fino a quadri di epatite acuta itterica • Fenotipo classico: alterazione degli indici di citonecrosi epatica si associano un’ipergammaglobulinemia policlonale Ig. G e la presenza di autoanticorpi circolanti non organo specifici (ANA; SMA; LKM 1; anti-LC 1; anti SLA/LP) • Associata ad altre malattie immuno-mediate: Tiroidite di Hasimoto; Artite Reumatoide; Sindrome di Sjogren; Celiachia; Diabete mellito tipo I • Quadro istologico: aspetti dell’infiammazione che sono caratteristici dell’AIH (infiltrato infiammatorio linfoplasmacellulare, necrosi periportale, rosette infiammatorie, emperipolesi) • Trattamento: steroidi e immunosoppressori EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015

Epatite Autoimmune AIH definitiva: ≥ 7 AIH probabile: ≥ 6 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015 Hennes et Al. Journal of Hepatology 2008

Caso Clinico Score=6 Score=5 Probabile AIH ?

Epatite Autoimmune TRIGGERING FACTORS GENETIC FACTORS (HLA DR 3 -DR 4) AIH IMMUNOREGOLATORY DRUGS VIRUS AUTOANTIGENS

Epatite Autoimmune DILI and AIH Drug-induced AIH-like syndrome can account for approximately 9– 12% of cases with classical features of AIH (nitrofurantoin, minocycline, hydralazine and methyldopa) Christina Weiler-Normann et Al, Journal of Hepatology 2011 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015

Ciprofloxacin Mechanism of Injury: suspected to be hypersensitivity Caso clinico RUCAM score: 5 Likelihood score: B The drug is reported and known or highly likely to cause idiosyncratic liver injury and has a characteristic signature; between 12 and 50 cases including small case series have been described. Pattern: hepatocellular or cholestatic (the enzyme pattern can be initially hepatocellular and then evolve during the course of illness from a hepatocellular into a mixed or cholestatic pattern) Timing: typically short (2 days to 2 weeks); time to onset of mixed or cholestatic hepatitis is typically longer (2 to 12 weeks) Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) in Drug Induced Liver Injury: 0 or less indicate that the drug is “excluded” as a cause; 1 to 2 that it is “unlikely”; 3 to 5 “possible”; 6 to 8 “probable”; and greater than 8, “highly probable”.

Conclusioni EPATITE AUTOIMMUNE EPATITE indotta da FARMACI ASMA e ANA debolmente positivi Esposizione recente Ciprofloxacina Età ( 4° decade) Associazione nota Familiarità Diabete tipo I Protidogramma normale Assenza di epatiti virali Risposta a terapia steroidea Follow-up