SAFRA KESES HASTALIKLARI Hazrlayan r Gr Filiz KABU

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Hazırlayan Öğr. Gör. Filiz KABU HERGÜL

SAFRA SİSTEMİ • Safra sistemi, safra kesesi ve safra yollarından oluşur. • Safra kesesi, küçük armut şeklindedir ve yaklaşık 45 ml. safra depolayabilir. • Safra kesesi, karaciğerin alt yüzüne yerleşmiş olup bir periton uzantısıyla karaciğere bağlanmıştır. • Safra kesesi, karaciğerde yapılan safranın depolanma yeri olarak fonksiyon görür.

Safra yolları ve safra kesesi nin fonksiyonları • Safrayı toplama, konsantre etme ve depolama fonksiyonu görür. • Safra kesesi çıkarıldığında safra yolları depo olarak fonksiyon görür

SAFRA SİSTEMİ (SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI) HASTALIKLARI • Safra kesesi ve safra yollarının cerrahı girişimi gerektiren baslıca hastalıkları taşlar ve tümörlerdir. SAFRA TAŞLARI • Safra kasesinin akut ve kronik ınflamatuar hastalıklarının en önemli nedeni safra taşlarıdır.

SAFRA TAŞLARININ OLUŞMASINA YOL AÇAN DURUMLAR-I – Diyabetes mellitüs – Çok sayıda gebelik – Vagotomi (safra kesesi motilitesi azalır) – İleal hastalık yada ileal reaksiyon ( safra tuzları azalır)

SAFRA TAŞLARININ OLUŞMASINA YOL AÇAN DURUMLAR-II – Uzun süre paranteral beslenme (safra kesesi molititesi azalır) – Karaciğer sirozu – Kronik hemolitik hastalıklar ( safra pigmenti artar) – Ayrıca oral kontraseptif ya da menopoz sonrası östrojen kullanılması

SAFRA TAŞLARININ BELİRTİ-BULGULARI • • Ağrı Yüksek Ateş Hızlı Nabız %10’unda sarılık • Ağrının Özelliği; Ağrı epigastrium ya da sağ üst kadrandan başlayıp, bele, sağ skapula ucuna ve omuza doğru yayılabilir

AKUT KOLESİSTİT • Safra kesesinin inflamasyonudur. • Zamanında ve uygun tedavi yapılmazsa, yaygın peritonit ve ölümle sonuçlanabilir. • Akut kolesistit vak’alarının % 95’inde safra kesesi taşı vardır.

AKUT KOLESİSTİT BELİRTİ VE BULGULAR * Hastaların karnının üst kısmında ağrı vardır, olay ilerledikçe ağrı daha şiddetli ve devamlı olur. Ağrı sağ üst kadranda ya da epigastrik bölgede olabilir. • Akut kolesisti nedeniyle perforasyon, fistül oluşumu gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

AKUT KOLESİSTİT TANI Ultrasonografi kolelitiazis tanısında en güvenilir yöntemdir. TEDAVİ Hastaya akut kolesistit tanısı konulduktan sonra antibiyotik tedavisine başlanır. Akut enfeksiyon kontrol altına alınır. sonra ‘’Kolesistektomi’’ (safra kesesinin çıkarılması)’’ uygulanır.

SAFRA KESESİ KARSİNOMU Prognozu kötüdür. • Belirtileri: Ağrı, halsizlik, kusma ve safra yolları tutulmuşsa sarılık. • Tedavi: Kolesistektomi, gerekirse parsiyel karaciğer rezeksiyonu

KOLEDOK TAŞLARI (KOLEDOKOLİTİAZİS) Koledok Kanalında taş bulunmasıdır. • Koledok taşları, safra kesesi taşlarıyla birlikte görülebilir. • Bu taşların çoğu, safra kesesinden duktus sistikus ile koledoka düşen taşlardır. • Koledok içinde de taşlar oluşabilir bunlara primer koledok taşları denir.

BELİRTİ VE BULGULAR – Epigastriumda ağrı olabilir ve sırta yayılır. – Kolanjit (safra kanalları inflamasyonu) gelişmişse ateş vardır.

TEDAVİ – Komplikasyon olarak kolonjit gelişmişse hastaya antibiyotik ve sıvı elektrolit tedavisi uygulanır. – Sonra safra yollarındaki taşlar çıkarılır. – Laparatomi ve koledokotomi (koledokun cerrahi yolla açılması ) yapılarak T-tüp ile safra yollarının drenajı sağlanır.

SAFRA YOLLARI TÜMÖRLERİ Bening Tümörler: • Sarılık , ağrı ve kolanjite denen olurlar • Tedavisi cerrahidir Malign Tümörler: • Sarılık, kilo kaybı, ağrı, kaşıntıya neden olurlar • Tek tedavi şansı tümörün cerrahi rezeksiyonudur.

SAFRA SİSTEMİNE İLİŞKİN TERİMLERI Kolesistit: Safra kesesi inflamasyonu Kolanjit: Safra yolları inflamasyonu Kolelitiazis: Safra kesesinde taş olması Taşlı Kolesistit: Taşla birlikte inflamasyon Koledokolitazis: Koledokta taş olması

SAFRA SİSTEMİNE İLİŞKİN TERİMLER-II Kolesistografi : Safra kesesi X-ray filmi. Kolanjiyografi : Safra yolları X- ray filmi Kolesistostomi: Kesenin bırakılarak, sadece taşların çıkarılması Kolesistektomi: Safra kesesinin çıkarılması Koledokostomi : Koledoka insizyon yapılarak taşların boşaltılması ve koledok kanalının drenajını sağlamak için T-tüp yerleştirilmesi

KOLESİSTEKTOMİ • Açık yöntemle ya da son yıllar da uygulanmaya başlayan laparoskopik yöntemle yapılabilir. • Açık yöntemle uygulanan kolesistekdomi de cerrah genellikle sağ subkostal insizyonla safra kesesine ulaşır. • Duktus sistik arter ve ven bağlanarak safra kesesi çıkarılır. • Bu girişim sırasında koledok kanalı gözlenir.

• Koledok kanalında taş olmasından şüphe ediliyorsa ameliyat sırasında kolanjiyografi (safra yolları X- ray filmi ) çekilir. • Cerrah koledok kanalını dilate eder, taş varsa bir aletle çıkarır. • Sonra koledok kanalı iyileşinceye kadar yeterli drenajı sağlamak amacıyla koledok kanalına T-tüp yerleştirilir

KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA UYGULANACAK BAKIM-I – Genel ameliyat sonrası bakıma ek olarak, bu ameliyat nedeniyle gelişebilecek komplikasyonların tanınmasını ve önlenmesini kapsar. – Ameliyat sonrası hastada NG tüp olduğu için oral yolla beslenmez, İV sıvılar verilir.

KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA UYGULANACAK BAKIM-II – T-tüpü olan hastalarda, tüp ve drenaj takibi yapılır. – Barsak hareketleri başlamadan oral alıma geçilmez – Hastanın durumuna göre diyeti ayarlanır (yağdan fakir, düşük kalorili)

KOLESİSTEKDOMİ SONRASI HASTAYA UYGULANACAK BAKIM-III – Solunum komplikasyonlarının önlenmesine yönelik eğzersizlerin etkin şekilde yaptırılması – Erken mobilizasyonun sağlanması – Komplikasyonlar açısından takip edilmesi – Taburculuk eğitimi

KOLESİSTEKTOMİ SONRASI GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR ü Kanama, ü Subhepatik apse ü Safra fistülü, ü Kalıntı safra taşları ü Safra peritonitidir

KOLESİSTEKNOMİ SONRASI GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR KANAMA Erken dönemde görülen en önemli komplikasyonlardan birisi, inraabdominal kanamalardır. Kanama, ameliyatta kanamanın kontrol altına alınamaması nedeni ile gelişebileceği gibi pıhtılaşma makanizması bozukluğu nedeni ile de gelişe bilir. Karaciğer ve fonksiyonları ileri derecede bozuk ve K vitamini emilimi yetersiz olduğunda, pıhtılaşma bozuklukları görülebilir.

SUBHEPATİK ABSE • Safra yolları ameliyatlarından sonra Subhepatik bölgede birikim olması en sık görülen komplikasyonlardan biridir. • Bu birikimde kan, safra, lenf ve peritoneal sıvı bulunabilir. • Genellikle ameliyat sırasında bu bölgeye konulan drenler bu sorunu önleyebilir. • Ameliyat sonrasında nedeni bilinmeyen ateş varsa, karın içi enfeksiyon düşünülmelidir. • Tanı konulduktan sonra uygulanacak tedavi cerrahi drenajdır.

SAFRA FİSTÜLÜ • Kolesistektomi yapıldığında, karaciğer yatağındaki küçük safra kanallarından yada koledok kanalına uygulanan cerrahi girişimden sonra, koledok kanalında ameliyat sonrası dönemde safra sızıntısı olabilir. • Bunun üzün sürmesi (7 günden fazla) yada drenler çıkarıldıktan sonra devam etmesi safra fistülü geliştiği düşündürür. • Safranın yerine verilecek en uygun IV sıvı Ringer laktattır. • Fistül tedavisinde ilk aşamada yeterli drenaj yapılıp sonra cerrahi tedavi uygulanır.

KALINTI SAFRA TAŞLARI • Safra yolları ameliyatlarından sonra görülen ’’sarılığın’’ en sık nedeni, • Normalde T tüpten gelen drenajın ameliyattan sonra giderek azalması gerekir. • Drenajın azalmaması, safra yollarında obstrüksiyon olduğunu düşündürür.

KALINTI SAFRA TAŞLARI • Ameliyattan sonra hastanın dışkısının normal renkte olmayıp açık renkte olması da safra akımının engellendiğini düşündürür. • Kalıntı safra taşları cerrahi girişimle ya da son yıllarda uygulanmaya başlanan endoskopik girişim aracılığıyla çıkarılabilir.

SAFRA PERİTONİTİ • Safra peritoniti safranın karaciğer ya da safra yollarından peritona sızması sonucu gelişir. • Safra peritonitinde artan abdominal distansiyon ile intravasküler sıvı kaybına bağlı dehidratasyon gelişir.

SAFRA PERİTONİTİ • Deri turgoru azalır, • Oligüri gelişir, • Nabzı hızlıdır. • Akut karın bulguları (karında yaygın ağrı defans) görülür, Ağrı her iki omuza yayılabilir.

SAFRA PERİTONİTİ TEDAVİSİ v Safranın hemen boşaltılması /Yeterli drenajın sağlanması v. Antibiyotik tadavisi v. Drenaj takibinin yapılması

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKDOMİ • Laparoskopik kolesistekdomi son yıllarda uygulanmaya başlanılan bir tedavi yöntemidir. • ‘’Laparoskopi’’ küçük bir insizyonla batına girme ve ışıklı bir alete iç organları görme anlamına gelir. • Laparoskopik kolesistekdomi ise safra kesesinin laparoskopik girişimle çıkarılmasıdır. •

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKDOMİ İÇİN HASTA – İşlemin uygulanacağı gün ya da bir gün önce hastaneye yatırılır. – İşlem öncesinde hazırlık olarak hastadan rutin kan tetkikleri, akciğer grafisi EKG ve abdominal ultrasonografi istenir. – Bu işlem sırasında gerek duyulursa açık kolesistekdomi uygulanabileceği hastaya açıklanır.

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİDE HASTA HAZIRLIĞI • Ameliyat öncesi genel hazırlık • Ameliyathanede hastaya genel anestezi verilir • Midedeki havayı almak için NG tüp uygulanır. • Karın duvarına 1 -3 cm genişliğinde 4 adet insizyon yapılır. • Hastanın karnına karbondioksit verilerek, karın şişirilir. Böylece karaciğer ve safra kesesi yatağının görülmesi kolaylaşır. • Karına yapılan insizyonlardan laparoskop ve kamera yerleştirilir. • Aletlerin yardımıyla safra kesesi çıkarılır. Kese alındıktan sonra insizyon yerleri dikilir. ve pansumanla kapatılır. Ameliyattan hemen sonra NG tüp çıkarılır. Ameliyat yaklaşık 30 -50 dakika sürer.

AMELİYATTAN SONRASI BAKIM • Hastanın bulantı, kusması sağ omzunda ve sırtında ağrısı olabilir. • Ameliyat günü akşamı hasta, sıvı diyeti tolere edilir. • Hastalar çoğunlukla ameliyatın ertesi günü taburcu edilir, bazı hastalar ameliyat gününü akşamı taburcu olabilir. • Ameliyat sonrası komplikasyon gelişmesi nadirdir.

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ AÇIK KOLESİSTEKTOMİ • Küçük insizyonu, • Büyük insizyon, • NG tüp yok • • Daha az analjezik kullanılmasını, • Daha fazla analjezik kullanılması • 1 -2 gün hastanede kalış • • Ortalama 7 günlük iyileşme dönemini kapsar. • Daha uzun bir iyileşme süresini gerektirir. • Komplikasyon görülme sıklığı az NG tüp, Hastanede uzun süre kalış, • Komplikasyon görülme sıklığı çok

KOLESİSTOSTOMİ • Kolesistektomi için durumu elverişli olmayan, ameliyat riski yüksek olan hastalara uygulanan bir tedavi yöntemidir. • Bu hastaların safra kesesi perfore olmuş, abse olmuş ya da safra peritoniti gelişmiştir. • Kolesistostomide safra kesesine bir insizyon yapılarak tüm taşlar alınır ve kese içine drenajı sağlamak için bir tüp yerleştirilir. • Kolesistostomi uygulanan hastanın genel durumu düzeldikten sonra kolesistektomi uygulanabilir.

KOLEDOKOSTOMİ • Koledok kanalının cerrahi olarak açılması, taşların çıkarılması ve drenaj için T- tüp yerleştirilmesidir. • Taş bulunması ya da cerrahi travma nedeniyle koledokostomiden sonra, koledok kanalın da ödem gelişebilir. • Koledoka T- tüp yerleştirilmesiyle safranın peritoneal boşluğa sızması önlenir.

T- TÜPÜ OLAN HASTANIN TAKİBİNDE DİKKAT EDİLCEK NOKTALAR-1 • Tüp bükülmemeli, bası altında kalmamalıdır. • T-tüpten gelen drenaj, düzenli bir şekilde ölçülüp kayıt edilmelidir. • Torba karın seviyesinde tutulabilir. • T-tüpten aşırı drenaj safra yolları obstrüksiyonunu düşündürür. • Fazla miktarda safra kaybı olduğunda bu kaybın safrayla karşılanması uygundur.

T- TÜPÜ OLAN HASTANIN TAKİBİNDE DİKKAT EDİLCEK NOKTALAR-II Ameliyattan birkaç gün sonra yemek yeme sırasında T-tüp klemplenir. (yağların sindirimine yardımcı olmak ). T-tüp yaklaşık 10 gün kalır. T-tüp çıkarılmadan önce, obstrüksiyon olup olmadığını belirlemek için, kolanjiyografi yapılır, obstrüksiyon yoksa çıkarılır. Koledokta kalıntı taş varsa T-tüple taburcu edilir.

TÜPLE TABURCU OLACAK HASTAYA • T-tüpün uygulanış amacı, • T-tüp bakımı, Tüpün klemplenmesi, • Torbanın boşaltılması, • Drenajın ölçülmesi (drenajın normal olup olmadığını) ve kayıt edilmesi, • Cilt temizliği ve pansumanların değiştirilmesi, • Enfeksiyon belirtileri(Ateş, halsizlik, pürülan drenaj) ÖĞRETİLMELİDİR…

PANKREAS HASTALIKLARI

PANKREAS • Pankreas, uzun silindir şeklinde yaklaşık 15 cm. uzunluğunda ve 4 cm. genişliğinde bir bezdir. • Midenin büyük kurvaturunun arkasında yer alır. • Pankreasın başı, duodenumun konkav kısmındadır; kuyruk kısmı ise dalağa dayanır.

PANKREASIN FONKSİYONLARI Ekzokrin: 3 sindirim enzimi görevlidir. • Pankreatik amilaz: Karbonhidratların • Pankreatik lipaz: Yağların • Pankreatik tripsin: Proteinlerin sindiriminde rol alır. Endokrin: İnsülin ve glukagon salınımından sorumludur.

PANKREAS HASTALIKLARI PSÖDOKİSTLER • Genellikle akut pankreatit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. • Psödokistler de , fibröz dokuyla çevrelenmiş pankreatik salgı ve nekrotik doku vardır. • Alkolik pankreatikler de psödokistler daha sık görülür.

TANI • Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi • En önemli sorun, kistin yırtılmasıdır. Kist yırtılıp peritonite neden olabilir. • Kendiliğinden kaybolmayan kistler, cerrahi olarak drene edilir.

PANKREAS KANSERİ Dünya genelinde artmaktadır. Hazırlayıcı Faktörler Fazla sigara içilmesi Endüstriyel kimyasal karsinojenlere maruz kalma (örneğin; matbaa işçileri; kömür, gaz işletmelerin de petrol rafinerilerinde ve kuru temizleyiciler de çalışanlar) Fazla miktarda et ve yağ tüketimi

PANKREAS KANSERİ Pankreas kanserlerinin % 60 -70’i pankreas başında yer alır. Bu alanda yar alan tümörler, safra yolları obstrüksiyonuna neden olurlar

EPİDEMİYOLOJİSİ En sık görülen kanserler, yaşa standardize insidans hızları* (Türkiye, 2004 -2006) * Yüz binde, dünya standart nüfusu

PANKREAS KANSERİ Pankreas ve kuyruğunda yer alan tümörler yeterince büyüyünceye kadar belirti vermezler. Belirti verdiklerinde genellikle çevre organlara metastaz vardır.

BELİRTİ VE BULGULAR Kilo kaybı en sık görülen bulgu Yemeklerle artan epigastrik ağrı (bele kuşak gibi sarar) Pankreas başı kanserlerinde %80 -90 oranında sarılık Bağırsak alışkanlığın da değişme, Hazımsızlık, bulantı, kusma Tıkanma sarılığı olanlarda kaşıntı görülebilir.

PANKREAS KANSERİ TANI Ultrasanografi ve bilgisayarlı tomografiyle TEDAVİ Pankreas kanserlerinin en iyi tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Pankreas kanseri için uygulanan cerrahi girişimler Standart rezeksiyon: pankreatoduedenekt omi(whipple) Total pankreatoduodenek tomi Rejiyonel pankreatektomi Pilor koruyucu pankreatoduedenek tomi

WHİPPLE AMELİYATI

PANKREAS AMELİYATI UYGULANAN HASTALARIN HEMŞİRELİK BAKIMI-I Genel pre-op ve post-op ilkeler burada da geçerlidir T-tüp varsa, fonksiyon görmüyorsa hemen doktora bildirilmeli Tüpten yeterli drenaj yoksa, batın içine sızıntı olabilir, bu da peritonit ya da fistül oluşumuna yol açabilir)

PANKREAS AMELİYATI UYGULANAN HASTALARIN HEMŞİRELİK BAKIMI-II Pankreas dokusunun ne kadarının alındığı önemlidir. Endokrin dokuda bir azalma varsa, kan şekerini düzenlemek için insülin ve diyet gerekebilir. Ekzokrin doku kaybı, hemen ameliyat sonrasında sorun yaratmaz, Hasta ağız yoluyla beslenmeye başladığında, sindirim enzimlerini yaşam boyu dışardan alması gerekebilir.

HASTA TABURCU OLMADAN ÖNCE EĞİTİM YAPILMALI Eğitimin içeriği Yara Bakımı, Diyet, Hipoglisemi Ve Hiperglisemi Bulguları Pankreas enzim tedavisine ilişkin bilgileri kapsamalıdır.

TEŞEKKÜRLER